SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum
Bin , menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah
bahwa,
Bin , tempat tinggal terakhir di

Pada tanggal telah meninggal dunia di , dari

perkawinan dengan Istri/Suami telah dilahirkan dan
kini masih hidup
orang anak yakni :

1. tanggal lahir
2. tanggal lahir
3. tanggal lahir
4. tanggal lahir
5. tanggal lahir

Demikianlah kami Istri/Suami dan orang anak tersebut satu-satunya ahli

waris dari mendiang

Lampung Selatan,
Para Ahli Waris,
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Saksi- Saksi :

1. ( )

2. ( )

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan oleh Diketahui oleh
Camat Kepala Desa
 SURAT PERSETUJUAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum Bpk.
SALIYUNBin PURWANOM, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat
sumpah, bahwa, SALIYUN Bin PURWANOM, tempat tinggal terakhir di Desa Budidaya
Kecamatan Sidomulyo, Kabupaten Lampung Selatan. Pada tanggal 17 April 2007 telah
meninggal dunia di Desa Budidaya, dari perkawinan dengan istri SRI ATINAH telah
dilahirkan dan kini masih hidup 5 ( Lima) orang anak yakni :

1. SARIYATI tanggal lahir 20 April 1966

2. SUDARYONO tanggal lahir 05 Januari 1973
3. MURNIATI tanggal lahir 02 November 1974
4. RIBUT SUHARYATI tanggal lahir 12 Oktober 1976
5. SUPARMAN tanggal lahir 26 November 1982

Selanjutnya dengan ini kami menyetujui sebidang tanah Sertifikat Hak Milik Nomor. 391
Surat Ukur Nomor. 6459 Tanggal 29 Juli 1996 , Seluas 870 M2, terdaftar
atas nama SALIYUN yang terletak di Kelurahan Budidaya Kecamatan Sidomulyo,
Kabupaten Lampung Selatan, diserahkan kepada untuk memilikinya.
Bahwa Kami para Ahli Waris baik sendiri- sendiri maupun secara bersama-sama telah
sepakat/setuju untuk memberikan / melimpahkan harta peninggalan tersebut kepada Anak
Almarhum Bpk. SALIYUN yang bernama SARIYATI
Demikianlah Surat Persetujuan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
dalam keadaan sehat jasmani-rohani tanpa ada unsur paksaan dari manapun juga.

Yang menerima Persetujuan, Yang memberi persetujuan,

1. SRI ATINAH (
2. SUDARYONO (
3. MURNIATI (
SARIYATI 4. RIBUT SUHARYATI (
5. SUPARMAN (

Saksi – saksi :

1.KOMAR JAYA
2.M. YUNANADAR

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Diketahui oleh Lurah Diketahui oleh Camat