Episode Summary: Rumah Sakit Atma Jaya

RUMAH SAKIT ATMA JAYA EMR Report
Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta Utara

Jakarta 14440
Phone : (021) 6606 127
Fax :
Episode Summary
LALA BIN H SALINDRI dr. IWAN IRAWAN KARMAN, Sp.B(K)KL
00-32-46-70 Reg No : NIP/20230217/00002
Date of Birth : 21-May-1957 Reg Date : 17-Feb-2023
Age : 65 yr 9 mnth 3 day Reg Time : 08:26
Gender : Laki-laki Unit : IGNATIUS
Blood Type :
Phone / M-Phone : 021 | 0856695227892 Main Diagnose :
Address : MUARA BARU RT 021/017 Diagnosis Notes :
Allergy : Tidak Ada / NO
Chief Complaint and History of Present Illness

Visit Type : VT005 - Rawat Inap
Visit Reason : GEJALA, TANDA DAN KONDISI LAINNYA
LOS : 6 hr/7:29
Chief Complaint :
menerima pasien dari IGD dengan keluhan BAB darah
RPS : menerima pasien dari IGD dengan keluhan kemarin BAB darah setelah pulang kontrol. Pasien sudah punya riwayat
ambeien sejak lebih dari 5 tahun yang lalu namun baru kali ini tidak bisa didorong masuk kembali ambeien nya saat di
IGD dan keluar darah menetes dari lubang BAB
batuk pilek demam disangkal
RPD :
Riwayat Obat :
Vital Sign and Indicators

Observation Information : 17-Feb-2023 / 14:00 (dr. Meike Sisca)
Remarks :
TEMP : 36 °C
HR PULSE : 89 bpm
Sistolic : 148 mmHg
Diastolic : 110 mmHg
RESPIRATION : 20 rpm
WEIGHT : 77 kg
HEIGHT : 170 cm
SpO2 : 98 %
MAP : 122.67 mmHg
BMI : 26.64
Observation Information : 17-Feb-2023 / 20:01 (Latipah)
Remarks :
TEMP : 36.1 °C
HR PULSE : 85 bpm
MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 1 of 23

LALA BIN H SALINDRI | Laki-laki | 65 yr 9 mnth 3
Registration No NIP/20230217/00002 Medical No 00-32-46-70
day
HR PULSE : 85 bpm
Sistolic : 142 mmHg
Diastolic : 91 mmHg
SpO2 : 97 %
MAP : 108 mmHg
Observation Information : 19-Feb-2023 / 14:00 (Dewi Kartini, A. Md. Kep)
Remarks :
TEMP : 36.6 °C
HR PULSE : 78 bpm
Sistolic : 120 mmHg
Diastolic : 80 mmHg
SpO2 : 95 %
MAP : 93.33 mmHg
Observation Information : 20-Feb-2023 / 08:00 (Dekmi Sinaga)
Remarks :
TEMP : 36.2 °C
HR PULSE : 68 bpm
Sistolic : 110 mmHg
Diastolic : 70 mmHg
SpO2 : 96 %
MAP : 83.33 mmHg
Observation Information : 22-Feb-2023 / 14:00 (Siska Andriani)
Remarks :
TEMP : 36.8 °C
HR PULSE : 78 bpm
Sistolic : 120 mmHg
Diastolic : 80 mmHg
SpO2 : 96 %
MAP : 93.33 mmHg
EWS : 0
AVPU : Alert
Observation Information : 23-Feb-2023 / 08:00 (Siska Andriani)
Remarks :
TEMP : 36.6 °C
HR PULSE : 70 bpm
Sistolic : 110 mmHg
Diastolic : 80 mmHg

day
SpO2 : 96 %
MAP : 90 mmHg
EWS : 0
AVPU : Alert
Review of System
Observation Information : 17-Feb-2023 / 14:02 (dr. Meike Sisca)
General Appearance : Abnormal : tampak sakit sedang
Consciousness (GCS) : Normal : cm
Head : Normal
Eye : Normal
Ear : Normal
Nose : Normal
Throat : Normal
Thorax : Normal
Abdomen : Normal
Extremities : Normal
Laboratory Test
Order No. : OLB/20230217/00285 dr. Andy Santoso Hioe 17-Feb-2023 / 23:57
Glukosa Sewaktu
Order No. : OLB/20230218/00001 dr. Andy Santoso Hioe 18-Feb-2023 / 00:03
Glukosa Sewaktu per jam 4x
Order No. : OLB/20230218/00048 dr. Kevin Jonatan Sandi 18-Feb-2023 / 10:44
Kurva Harian
Order No. : OLB/20230219/00032 dr. Samuel Andi Kusuma 19-Feb-2023 / 10:05
Glukosa Sewaktu per jam 4x
Order No. : OLB/20230220/00219 dr. Ratnasari Kho 20-Feb-2023 / 16:26
Kurva Harian
Order No. : OLB/20230221/00151 dr. Patricia Hapsari 21-Feb-2023 / 11:25
Kurva Harian
Integrated Notes
Tanggal Catatan Dokter Catatan Perawatan Catatan Per Unit

day

17-Feb-2023 04:05 - dr. R.Rr Steffanie Widiyanti 04:05 - Amadea Putri,A.Md.Kep
(INSTALASI GAWAT DARURAT) : (INSTALASI GAWAT DARURAT) :
SUBJEKTIVE : S:
-------------------- Pasien datang dengan keluhan
Keluhan Utama : benjolan di anus >10 th awalnya
benjolan di anus (+) bisa dimasukan lagi, tidak bisa
Riwayat Penyakit Sekarang : dimasukan lagi 1 hari SMRS
Pasien datang dengan keluhan O:
benjolan di anus (+) >10 th awalnya Keadaan umum: sakit sedang,
bisa keluar masuk, tidak bisa kesadaran: compos mentis, sala
dimasukan lagi 1 hari SMRS dan nyeri nyeri 6
(+) A:
Keluhan ini disertai dengan : Nyeri Akut
- sesak nafas (-), nyeri dada(-) P:
- batuk (+) Obs TTV
- demam, pilek, kontak covid 19 Beri posisi nyaman
disangkal Anjurkan relaksasi tarik nafas
- BAK TAK dalam
Riwayat Penyakit Dahulu : Kolaborasi dengan team medis
CAD 3VD saran bypass I:
Hipertensi Terlampir
I:
Riwayat Pengobatan Dahulu : Terlampir
PO bisoprolol 1x2.5 mg pagi
PO amlodipin 1x10 mg 04:18 - Amadea Putri,A.Md.Kep
PO Allopurinol 1x100 mg (INSTALASI GAWAT DARURAT) :
PO Candesartan 1x8 mg mengambil sample darah
PO Miniaspi 1x80 mg memberikan:
PO Simvastatin 1x20 mg malam IV Paracetamol 1 gr
IV ranitidine 50 mg
OBJEKTIF :
-------------------- EKG 12 lead dilakukan
Tanda Vital :
- GCS (EVM) 456 07:19 - Stefanus Laia, A. Md. Kep
- KESADARAN compos mentis (INSTALASI GAWAT DARURAT) :
- LAJU NADI 97 bpm kirim darah ke LAB cek dalah
- HR PULSE 97 bpm lengkap, dan PT APTT
- Sistolic 150 mmHg
- Diastolic 100 mmHg 07:35 - Ns. Yohanes Oliveira,
- RESPIRATION 20 rpm S.Kep (INSTALASI GAWAT
- TEMP 36.3 °C DARURAT) :
- SpO2 98 % Pasien di antar Ro Thorax
- BP-Location Right Arm
- MAP 116.67 mmHg 07:40 - Stefanus Laia, A. Md. Kep
- EWS 0 (INSTALASI GAWAT DARURAT) :
- AVPU Alert Pasien dilakukan Swab PCR 1 x
Pemeriksaan Fisik : 08:29 - Amadea Putri,A.Md.Kep

- General Appearance: Abnormal : KU (INSTALASI GAWAT DARURAT) :
tampak sakit sedang memberikan terapi tramadol
- Consciousness (GCS): Normal : 100mg in IVFD RL 500 cc/12 jam
E4M6V5
- Eye: Normal : CA-/-, SI-/- 08:49 - Ns. Yohanes Oliveira,
- Heart: Abnormal : S1S2 S.Kep (INSTALASI GAWAT
normoregular, murmur(-), gallop(-), DARURAT) :
kardiomegali (+) Pasien mendapat kartu rawat
- Lung: Normal : ves+/+, rh-/-, wh-/- inap
- Abdomen: Normal : datar, supel, BU Pasien di antar ke ruangan DS
(+)
- Extremities: Normal : edema -/-/-/-, 12:12 - Natalia Pangaribuan
CRT<2 detik, nadi tkp (DJAYA SEPOETRA) :
- Other: Abnormal : RT: hemorrhoid S : pasien mengatakan nyeri di
interna grade 3, darah (-), feses (-) bokong ada skala 2-3
ASSESSMENT : O : Ku tampak sakit sedang kes :
kardiomegali (+) Pasien mendapat kartu rawat
- Lung: Normal : ves+/+, rh-/-, wh-/- inap
- Abdomen: Normal : datar, supel, BU Pasien di antar ke ruangan DS
(+) Registration No NIP/20230217/00002 Medical No 00-32-46-70
day
- Extremities: Normal : edema -/-/-/-, 12:12 - Natalia Pangaribuan
CRT<2 detik, nadi tkp (DJAYA SEPOETRA) :
Tanggal Catatan Dokter : RT: hemorrhoid
- Other: Abnormal Catatan
S : pasienPerawatan
mengatakan nyeri di Catatan Per Unit
interna grade 3, darah (-), feses (-) bokong ada skala 2-3
ASSESSMENT : O : Ku tampak sakit sedang kes :

-------------------- cm kel : nyeri di bokong ada
Haemorrhoids (I84) skala 2-3, ADL pasien mandiri.
Coronary Artery Disease (I25.13) pasien sudah dilakukan rotgen
Hypertension, stage I (I10.0) thorak, cek laboratorium hasil
terlampir, PCR follow up hasil.
PLANNING : A : Nyeri
--------------------
Radiologi : P: Obs ttv
- RO-THORAX (PA) anjurkan pasien relaksasi
pantau skala nyeri pasien
I: kolaborasi pemberian obat nyeri
IV Paracetamol 1 gr
IV ranitidine 50 mg 18:03 - Abram Asihe Gusti,
A.Md.Kep (DJAYA SEPOETRA) :
Ambil darah sampai pt aptt jangan S : pasien mengatakan nyeri
dikirim pada area anus
EKG O : pasien tampak sakit sedang,

kesadaran composmentis, akral
pasien masih minum miniaspi hingga teraba hangat, adl dibantu
kemarin sebagian, saat ini pasien
terpasang infus tetesan lancar
07:02 - dr. R.Rr Steffanie Widiyanti tidak ada tanda-tanda plebitis,
(INSTALASI GAWAT DARURAT) : tampak benjolan di area anus,
S: follup hasil swab PCR rencana
Menginfokan konsulan ke dr Iwan operasi senin 20/02 pukul 14:00.
Irawan Karman SpB(K)KL
O: A : Nyeri
Hemorrhoid interna grade 3-4
A: P: Obs ttv
Hemorrhoid interna grade 3-4 anjurkan pasien relaksasi napas
CAD3VD dalam
AFNVR memberi posisi nyaman
Hipertensi pantau skala nyeri pasien
P: kolaborasi pemberian obat nyeri
Menginfokan konsulan ke dr Iwan
Irawan Karman SpB(K)KL 19:43 - Abram Asihe Gusti,
IVFD RL 1000 cc/24 jam + tramadol A.Md.Kep (DJAYA SEPOETRA) :
100mg/kolf S : pasien mengatakan nyeri
IV Paracetamol 3x1 gr pada area anus
IV Ranitidine 2x1 amp
Cek darah lengkap pt aptt inr O : pasien tampak sakit sedang,
rawat inap + PCR kesadaran composmentis, akral
Miniaspi stop teraba hangat, adl dibantu
PO ardium 1000 mg 2x2 tab sebagian, saat ini pasien
terpasang infus tetesan lancar
I: tidak ada tanda-tanda plebitis,
Menginfokan konsulan ke dr Iwan tampak benjolan di area anus,
Irawan Karman SpB(K)KL follup hasil swab PCR rencana
IVFD RL 1000 cc/24 jam + tramadol operasi senin 20/02 pukul 14:00.
100mg/kolf
IV Paracetamol 3x1 gr A : Nyeri
Cek darah lengkap pt aptt inr P: mendampingi dr. Iwan, Sp.B
rawat inap + PCR visit dari beliau "obat rutin lanjut
Miniaspi stop kecuali miniaspi"
PO ardium 1000 mg 2x2 tab
08:40 - dr. R.Rr Steffanie Widiyanti 19:45 - Jinong Tampubolon

MEDINFRAS - MR000035, Print(INSTALASI GAWAT DARURAT)
Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User :ID:2763 (DJAYA SEPOETRA) : Page 5 of 23
S: S : Pasien mengatakan nyeri
IV Paracetamol 3x1 gr A : Nyeri
Cek darah lengkap pt aptt inr P: mendampingi dr. Iwan, Sp.B
rawat inap + PCR Registration No NIP/20230217/00002
visit dari beliau "obat rutin lanjut Medical No 00-32-46-70
day
Miniaspi stop kecuali miniaspi"
PO ardium 1000 mg 2x2 tab
08:40 - dr. R.Rr Steffanie Widiyanti 19:45 - Jinong Tampubolon
(INSTALASI GAWAT DARURAT) : (DJAYA SEPOETRA) :
Melaporkan lab dan rontgen thorax ke pada anus masih dirasakan saat
dr Iwan Irawan Karman SpB(K) KL bergerak, batuk kadang-kadang
O:
hb : 16.9 O : Keadaan umu pasien tampak
hct : 51.2 sakit sedang, kesadaran compos
leu : 8.23 mentis, akral hangat, nadi teraba
eri : 5.68 kuat, terpasang infuse di tangan
trom : 298 kiri tetesan lancar, flebitis tidak
ada, skala nyeri pada anus
diff B/E/N/L/M : dirakan saat perubahan gerakan,
0.6/3.5/59.1/25.6/11.2 skala nyeri 3 (derajat ringan),
BAB darah tidak ada, swab PCR
SGOT/SGPT : 27.1/34.7 tanggal 17/02/23 hasil negative.
Pasien rencana operasi hari senin
GDS : 157 mg/dl jam 14:00 Wib persiapan belum,
KH4 porsi. Pasien tidak ada yang
Ure/Crea/eGFR : 19.2/1.05/75.71 mendampingi, ADL dibantu
sebagian, kedua hek tt terpasang
Na/K/Ca/Cl: 138.5/4.11/100.6/1.16
A:
PT/kontrol : 14/12.5 Nyeri akut
aPTT/kontrol : 32.9/24.60 Ketidakefektifan bersihan jalan
INR 1 nafas
A:
Hemorrhoid interna grade 3-4 P : Melaporkan hasil swab PCR ke
CAD 3VD dr. IWAN IRAWAN KARMAN,
AFNVR Sp.B(K)KL :
Hipertensi Terinfo
P:
Melaporkan lab dan rontgen thorax ke
dr Iwan Irawan Karman SpB(K) KL
cek hba1c
I:
Melaporkan lab dan rontgen thorax
ke dr Iwan Irawan Karman SpB(K) KL
cek hba1c
17:13 - dr. IWAN IRAWAN KARMAN,

Sp.B(K)KL (DJAYA SEPOETRA) :
S:
masih nyeri bila bergerak
O:
Hemorhoid interna grade IV dengan
trmbus
A:
sda
P:
Anjuran operasi senin
I:
!. persiapan operasi senin pkl 14
2. konsul anestesi
3. konsul penyakit dalam
4. lain lain lanjut
5. faktu oint oles 3x sehari di benjolan
anus
6. lactulax syr 1x15 cc po
21:01 - dr. Andy Santoso Hioe (DJAYA

SEPOETRA) :
MEDINFRAS - MR000035, PrintS:
Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 6 of 23
konsul dr. Rensa, Sp. PD-KGer
3. konsul penyakit dalam
4. lain lain lanjut
5. faktu oint oles 3x sehari di benjolan
anus Registration No NIP/20230217/00002 Medical No 00-32-46-70
day
6. lactulax syr 1x15 cc po
Tanggal Catatan Dokter

21:01 - dr. Andy Santoso Hioe (DJAYA Catatan Perawatan Catatan Per Unit
SEPOETRA) :
S:
konsul dr. Rensa, Sp. PD-KGer
O:
sesuai form konsul
A:
Hemorrhoid interna grade 3-4
CAD 3VD
AFNVR
Hipertensi
P:
a/i beliau:
Monitor KH 4x/hari
PO Glimepiride 1 x 1 mg AC mulai
besok pagi
I:
a/i beliau:
Monitor KH 4x/hari
PO Glimepiride 1 x 1 mg AC mulai
besok pagi

day

18-Feb-2023 13:13 - dr. Kevin Jonatan Sandi 06:42 - Jinong Tampubolon
(IGNATIUS) : (DJAYA SEPOETRA) :
FUP Pasien pada anus masih dirasakan saat
Keluhan nyeri pada anus dirasakan bergerak, batuk kadang-kadang,
berkurang perdarahan dari anus ada sedikit
Keluar darah dari anus disangkal
Nyeri dada -, berdebar - O : Keadaan umu pasien tampak
Mual muntah - sakit sedang, kesadaran compos
O: mentis, akral hangat, nadi teraba
Tampak sakit sedang, CM kuat, terpasang infuse di tangan
kiri tetesan lancar, flebitis tidak
TD 140/80 ; HR 71 ; RR 19 ; T 36.1 ; ada, skala nyeri pada anus
SPO2 98% dirasakan saat perubahan
gerakan, skala nyeri 3 (derajat
PF : Mata CA -/-, SI -/- ringan), perdarahan dari anus
C : BJ I-II Ireguler, murmur -, gallop - ada sedikit, swab PCR tanggal
P : SDV +/+,Rh -/-, Wh -/- 17/02/23 hasil negative. Pasien
Abd : Supel, BU +, NT - rencana operasi hari senin jam
Ext : Akral hangat, CRT <2s, Nadi TKP 14:00 Wib persiapan belum, KH4
A: porsi. Pasien tidak ada yang
Hemorrhoid interna grade 3-4 mendampingi, ADL dibantu
CAD 3VD sebagian, kedua hek tt terpasang
AFNVR
Hipertensi A:
P: Nyeri akut
Observasi hemodinamik Ketidakefektifan bersihan jalan
Terapi lanjut sesuai DPJP nafas
I: P:
Observasi hemodinamik Kaji keluhan pasien
Terapi lanjut sesuai DPJP Pantau ku dan ttv
Pantau intake output
Berikan posisi nyaman
Anjurkan rileksasi nafas dalam
Pantau perdarahan
Anjurkan batuk efektif
Bantu ADL
Anjurkan makan dan minum dari
RS,
Lanjutkan terapi medic
12:10 - Iga Komalasari

(IGNATIUS) :
S:
Pasien mengatakan nyeri masih
ada, tadi pagi BAB ada bercak
darah sedikit
O:
Keadaan umu pasien tampak
sakit sedang, kesadaran compos
mentis, akral hangat, nadi teraba
kuat, terpasang infuse di tangan
dirasakan saat perubahan
ringan), perdarahan dari anus
ada sedikit, swab PCR tanggal
17/02/23 hasil negative. Pasien
rencana operasi hari senin jam
14:00 Wib persiapan belum, KH4
porsi. Pasien tidak ada yang
MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 mendampingi, ADL dibantu Page 8 of 23
Registration Noswab
ada sedikit, NIP/20230217/00002
PCR tanggal Medical No 00-32-46-70
day
Tanggal Catatan Dokter Catatan
14:00 WibPerawatan
persiapan belum, KH4 Catatan Per Unit
porsi. Pasien tidak ada yang
mendampingi, ADL dibantu
A:
Nyeri akut
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
P:
Kaji keluhan pasien
Pantau ku dan ttv
Pantau perdarahan
Bantu ADL
RS,
I:
-rencana Operasi konfrimasi
casemix (-)
I:
-rencana Operasi konfrimasi
casemix (-)
15:59 - M. Miftah, A. Md.Kep

(IGNATIUS) :
S:
Pasien mengatakan nyeri di
bagian anus
O:
Keadaan umu pasien tampak
kuat, terpasang infus di tangan
ada sedikit, swab PCR tanggal
14:00 Wib persiapan belum dan
belum minta konfirmasi casmic
Pasien tidak ada yang
mendampingi, ADL dibantu
sebagian, kedua hek tt terpasang.
A:
Nyeri akut
nafas
P:
Kaji keluhan pasien
Pantau ku dan ttv
Pantau perdarahan
Bantu ADL
MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 RS, Page 9 of 23
Pantau ku dan ttv
Registration
Anjurkan No NIP/20230217/00002
rileksasi nafas dalam Medical No 00-32-46-70
day
Pantau perdarahan
Bantu ADLPerawatan Catatan Per Unit
RS,
I:
-Rencana Operasi konfrimasi
casemix (-)
I:
-Rencana Operasi konfrimasi
casemix (-)

day

19-Feb-2023 12:43 - dr. Samuel Andi Kusuma 01:14 - Astriani Agustina,
(IGNATIUS) : A.Md.Kep (IGNATIUS) :
S: S:
FUP pasien Pasien mengatakan nyeri di
bagian anusnya
Persiapan operasi besok O:
Pasien keluhan saat ini tidak ada Keadaan umum pasien tampak
Keluhan mengarah ke jantung : PND - sakit sedang, kesadaran compos
, jalan kaki kesan dari RS hingga mentis, akral hangat, nadi teraba
empo tidak terasa sesak, namun kuat, terpasang infus di tangan
pasien terasa sesak bila naik tangga 1 kiri tetesan lancar, flebitis tidak
lantai saja. Nyeri dada disangkal ada, skala nyeri pada anus
O: dirasakan saat perubahan
TSS CM gerakan, skala nyeri 3 (derajat
TD 120/80 ringan), perdarahan dari anus
HR 75 ada sedikit. Pasien rencana
RR 18 operasi hari senin jam 14:00 Wib
S 36,9 Acc Casemix. Pasien tidak ada
SpO2 98% yang mendampingi, ADL dibantu
Mata: CA -/-, SI -/- A:
Mulut: mallampati 2, gigi Nyeri akut
goyang/palsu - Ketidakefektifan bersihan jalan
Paru: SDV +/+, rh -/-, wh -/- nafas
Jantung: Si-ii ireguler, murmur -, P:
gallop - Kaji keluhan pasien
Abdomen: Supel, BU + Pantau ku dan ttv
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2s Pantau intake output
A: Berikan posisi nyaman
Hemorrhoid interna grade 3-4 Anjurkan rileksasi nafas dalam
CAD Pantau perdarahan
AFNVR Anjurkan batuk efektif
Hipertensi Bantu ADL
DM tipe 2 Anjurkan makan dan minum dari
P: RS,
Monitor KU dan TTV Lanjutkan terapi medic
Terapi lanjut sesuai DPJP I:
-
I: I:
Monitor KU dan TTV -
Terapi lanjut sesuai DPJP
12:46 - dr. Samuel Andi Kusuma (IGNATIUS) :
(IGNATIUS) : S:
Konsul dr. Yuliana, Sp. An Menerima Instruksi dr. Iwan Sp.B
I: via DM Marta Ivena kristi
a/i beliau: O:
-Puasa 6 jam pre op -
A:
-
P:
Instruksi
I:
Ketorolac 3x1 amp IV
Paracetamol IV Stop Ganti
Paracetamol 3x750mg PO
I:
Paracetamol IV Stop Ganti
11:33 - Fitri Yanti

Amelia,A.Md.Kep (IGNATIUS) :
MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 S: Page 11 of 23
I:
Registration
ParacetamolNo IV
NIP/20230217/00002
Stop Ganti Medical No 00-32-46-70
day
Tanggal Catatan Dokter Catatan Perawatan

11:33 - Fitri Yanti Catatan Per Unit
Amelia,A.Md.Kep (IGNATIUS) :
S:
bagian anusnya , keluhan lain
tidak ada
O:
Keadaan umum pasien tampak
kuat, terpasang infus di tangan
ada sedikit. Pasien rencana
operasi hari senin jam 14:00 Wib
Acc Casemix. Pasien tidak ada
yang mendampingi, ADL dibantu
SPTK/A (+) jadwal (-)
A:
Nyeri akut
nafas
P:
Kaji keluhan pasien
Pantau ku dan ttv
Pantau perdarahan
Bantu ADL
RS,
I:
-
I:
-

(IGNATIUS) :
S:
O:
A:
P:
mengkonfirmasi profilaksis
antibiotik untuk pre op ke dr.
iwan
A/I beliau :
cefazolin 2 gram
18:04 - Ns. Kristianus Jepri

Wahyudi, S.Kep (IGNATIUS) :
S:
pasien mengatakan bahwa nyeri
pada bagian anus skala 2-3 (0-
10) nyeri konstan, nyeri
MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 bertambah saat buang air besar Page 12 of 23
O:
cefazolin 2 gram
18:04 - Ns. Kristianus Jepri

Registration
Wahyudi, No NIP/20230217/00002
S.Kep (IGNATIUS) : Medical No 00-32-46-70
day
S:
pasien mengatakan bahwa nyeri
pada bagianPerawatan
anus skala 2-3 (0- Catatan Per Unit
10) nyeri konstan, nyeri
bertambah saat buang air besar
O:
keadaan umum pasien tampak
mentis, kedua akral teraba
hangat, nadi teraba kuat, pasien
terpasang infus, tetesan lancar,
tidak tampak adanya tanda
flebitis, nyeri pada anus (+),
pasien pro hemoroidektokmi
dengan dr Iwan tanggal 20/02/23
jam 14.00, sia/ sio (+) jadwal (+)
A:
nyeri akut
P:
identifikasi keadaan umum dan
keluhan pasien
observasi tanda-tanda vital
pantau intake dan output
berikan posisi yang nyaman
anjurkan pasien untuk melakukan
teknik relaksasi napas dalam
ketika nyeri
edukasi terkait teknik relaksasi
napas dalam
kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi medis
I:
-
I:
-

day

20-Feb-2023 10:55 - dr. Ratnasari Kho (IGNATIUS) 01:26 - Iga Komalasari
: (IGNATIUS) :
S: S:
pasien rencana op pasien mengatakan nyeri hilang
keluhan (-) timbul
O: O:
sakit sedang. CM keadaan umum pasien tampak
TD 110/70 mmHg HR 68x/min RR sakit sedang, kesadaran compos
20x/min S 36.2 SpO2 98% room air mentis, kedua akral teraba
A: hangat, nadi teraba kuat, pasien
Hemorrhoid interna grade 3-4 terpasang infus, tetesan lancar,
CAD tidak tampak adanya tanda
AFNVR flebitis, nyeri pada anus (+),
Hipertensi pasien pro hemoroidektokmi
DM tipe 2 dengan dr Iwan tanggal 20/02/23
P: jam 14.00, sia/ sio (+) jadwal (+)
Observasi KU dan TTV puasa mulai 08:00
Th sesuai DPJP A:
nyeri akut
I: P:
Observasi KU dan TTV identifikasi keadaan umum dan
Th sesuai DPJP keluhan pasien
17:35 - dr. IWAN IRAWAN KARMAN, pantau intake dan output
Sp.B(K)KL (IGNATIUS) : berikan posisi yang nyaman
S: anjurkan pasien untuk melakukan
. teknik relaksasi napas dalam
O: ketika nyeri
. edukasi terkait teknik relaksasi
A: napas dalam
OPERASI kolaborasi dengan dokter untuk
P: pemberian terapi medis
1. kembali ke ruangan I:
-
I: I:
1. IVF RL 1500 cc/ 24 jam -
2. Asam tranexamat 3x500 mg IV
3. cefazolin 3x1 gram IV 13:09 - Fitri Yanti
4. Tramadol 200 mg IV / syringe Amelia,A.Md.Kep (IGNATIUS) :
pump / 24 jam S:
5. Metronidazole 3x500 mg po pasien mengatakan keluhan saat
6. Ranitidin 2x1amp IV ini nyeri masih dirasakan, namun
7. Paracetamol 3x1 gram po hilang timbul, lemas, dan sedikit
8. besok sit bath pagi sore dengan air cemas untuk tindakan operasi.
betadine cair dan sesudahnya oles O:
dengan gentamicin salep dan tutup keadaan umum pasien tampak
kassa kembali sakit sedang, kesadaran compos
9. mobilisasi bedrest 8 jam tidak boleh mentis, kedua akral teraba
angkat kepala hangat, nadi teraba kuat, pasien
10. diet lunak lauk cincang dulu, terpasang infus, tetesan lancar,
minum bebas tidak tampak adanya tanda
22:10 - dr. Kevin Jonatan Sandi pasien pro hemoroidektokmi
(IGNATIUS) : dengan dr Iwan tanggal hari ini
S: jam 14.00, sia/ sio (+) jadwal (+)
Pasien mengeluh sulit untuk BAK puasa mulai 08:00
semalam A:
Rasa ingin BAK tetapi harus sambil nyeri akut
mengejan P:
O: identifikasi keadaan umum dan
Tampak sakit sedang, CM keluhan pasien
Hemodinamik stabil pantau intake dan output
MEDINFRAS - MR000035, PrintA:
Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 berikan posisi yang nyaman Page 14 of 23
Hemorrhoid interna grade 3-4 anjurkan pasien untuk melakukan
Pasien mengeluh sulit untuk BAK puasa mulai 08:00
semalam A:
Rasa ingin BAK tetapi harus sambil nyeri akut
mengejan Registration
P: No NIP/20230217/00002 Medical No 00-32-46-70
day
O: identifikasi keadaan umum dan
Tampak sakit sedang, CM keluhan pasien
observasi Perawatan
tanda-tanda vital Catatan Per Unit
Hemodinamik stabil pantau intake dan output
A: berikan posisi yang nyaman
Hemorrhoid interna grade 3-4 anjurkan pasien untuk melakukan
CAD teknik relaksasi napas dalam
AFNVR ketika nyeri
Hipertensi edukasi terkait teknik relaksasi
DM tipe 2 napas dalam
P: kolaborasi dengan dokter untuk
+EDUKASI TIDAK BOLEH MENGEJAN pemberian terapi medis
+Pasang In out kateter cito -> setelah I:
urine keluar, pantau keluhan, apabila -
masih belum bisa BAK spontan I:
rencana pasang UC -
I: 17:46 - Afifah Attoha M, Amd.Kep

+EDUKASI TIDAK BOLEH MENGEJAN (IGNATIUS) :
+Pasang In out kateter cito -> setelah S:
urine keluar, pantau keluhan, apabila pasien sedang di IKO
masih belum bisa BAK spontan O:
rencana pasang UC keadaan umum pasien tampak
pasien pro hemoroidektokmi
dengan dr Iwan tanggal hari ini
jam 14.00, sia/ sio (+) jadwal (+)
puasa mulai 08:00
A:
nyeri akut
P:
keluhan pasien
pantau intake dan output
berikan posisi yang nyaman
anjurkan pasien untuk melakukan
teknik relaksasi napas dalam
ketika nyeri
edukasi terkait teknik relaksasi
napas dalam
kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi medis
I:
-
I:
-
21:00 - Iga Komalasari

(IGNATIUS) :
Melaporkan Kondisi pasien tidak
bisa BAK Blass teraba penuh ke
dr.Kevin, A/i beliau:
-In Out pasien
Pukul 05:00:
Pasien sudah bisa BAK Spontan

day

21-Feb-2023 14:12 - dr. IWAN IRAWAN KARMAN, 02:20 - Ramadan,A.Md.Kep
Sp.B(K)KL (IGNATIUS) : (IGNATIUS) :
S: S:
masih nyeri tapi berkurang Pasien mengatakan keluhan
O: malam ini nyeri di area post op
perdarahan - masih di rasakan, pasien juga
zith bath sdh dilakukan tidak abisa merasakan kencing
A:
POD 1 dengan perbaikan O:
P: keadaan umum pasien tampak
. sakit sedang, kesadaran compos
I: hangat, nadi teraba kuat, pasien
1. IVF RL 1000 c/ 24 jam terpasang infus, tetesan lancar,
2. lactulac syrup stop tidak tampak adanya tanda
3. ketorolac stop flebitis, nyeri pada anus (+),
4. lain lain lanjut pasien Post hemoroidektokmi
5. mobilisasi bebas dengan Dr. Iwan Sp. B
6. diet lunak lauk cincang pasien terpasang Drib tramadol
Pasien sudah di in Aout dengan
17:18 - dr. Samuel Andi Kusuma UC produksi di 830 cc
(IGNATIUS) : A:
S: nyeri akut
FUP pasien P:
Pasien post op, nyeri minimal keluhan pasien
Kemarin saat pindah bed muntah 1x, observasi tanda-tanda vital
saat ini tidak mual maupun muntah, pantau intake dan output
makan habis berikan posisi yang nyaman
Sudah BAB + pagi ini keras, nyeri anjurkan pasien untuk melakukan
minimal teknik relaksasi napas dalam
O: ketika nyeri
TSS CM edukasi terkait teknik relaksasi
A: napas dalam
Post op hemoroidektomi kolaborasi dengan dokter untuk
CAD pemberian terapi medis
DM tipe 2 I:
P: -
Monitor KU dan TTV
Terapi lanjut sesuaiDPJP 16:26 - M. Miftah, A. Md.Kep
(IGNATIUS) :
I: S:
Monitor KU dan TTV Pasien mengatakan nyeri luka
Terapi lanjut sesuaiDPJP operasi masih dirasakan
O:
flebitis, Pasien sudah dilakukan
tindakan Hemoroidektokmi
dengan dr. Iwan Sp.B, Pasien
tampak nyeri minimal skala nyeri
2 (0-10), terpasang Drip
Tramadol 200mg/Jam dalam
Syring pump. ADL pasien dibantu
oleh penunggu dan perawat.
A:
Nyeri Akut
P:
Pantau ttv pasien
MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Pantau keluhan pasien Page 16 of 23
Tramadol 200mg/Jam dalam
Syring pump. ADL pasien dibantu
Registration No NIP/20230217/00002
oleh penunggu dan perawat. Medical No 00-32-46-70
day
A:
Nyeri Akut
P: Perawatan Catatan Per Unit
Pantau ttv pasien
Pantau keluhan pasien
Pantau keluhan nyeri pasien
Ajarkan pasien relaksasi nafas
dalam
Tutup kedua hek tempat tidur
Kolaborasi dalam pemberian
therapy medic
I:
Lakukan Sit bath 2 kali perhari.
I:

day

22-Feb-2023 10:03 - dr. Jeffer Shison (IGNATIUS) : 01:51 - Afifah Attoha M, Amd.Kep
S: (IGNATIUS) :
FUP S:
Keluhan nyeri OP + VAS 2-3, BAB + Pasien mengatakan nyeri luka
O: operasi masih dirasakan skala 3
TSS, CM O:
TD 120/80 HR 64 RR 18 S 36.2 SatO2 Keadaan umum pasien tampak
96% sakit sedang, kesadaran compos
CA-/-, SI -/- hangat, nadi teraba kuat, pasien
Cor S12 reg, M-, G- terpasang infus, tetesan lancar,
Pulmo Snv +/+, ro -/-, wh -/- tidak tampak adanya tanda
Abd Supel, BU + flebitis, Pasien sudah dilakukan
Eks hangat, CRT <2s tindakan Hemoroidektokmi
A: dengan dr. Iwan Sp.B, Pasien
Post op hemoroidektomi POD 2 tampak nyeri minimal skala nyeri
CAD 2 (0-10), terpasang Drip
DM tipe 2 Tramadol 200mg/Jam dalam
P: Syring pump. ADL pasien dibantu
Obs KU dan TTV oleh penunggu dan perawat.
Th sesuai DPJP A:
Nyeri Akut
I: P:
Obs KU dan TTV Pantau ttv pasien
Th sesuai DPJP Pantau keluhan pasien
13:04 - dr. IWAN IRAWAN KARMAN, Pantau keluhan nyeri pasien
Sp.B(K)KL (IGNATIUS) : Ajarkan pasien relaksasi nafas
S: dalam
. Tutup kedua hek tempat tidur
O: Kolaborasi dalam pemberian
. therapy medic
A: I:
. Lakukan Sit bath 2 kali perhari.
P: I:
. Lakukan Sit bath 2 kali perhari.
I: 09:45 - Novita Damanik

. (IGNATIUS) :
S:
13:07 - dr. IWAN IRAWAN KARMAN, Menerima Instruksi dr iwan
Sp.B(K)KL (IGNATIUS) : melalu dr muda Jonatan bedah
S: O:
keluhan nyeri berkurang NPRS 2 -
O: A:
sudah BAB 1x -
A: P:
POD II dengan perbaikan -
P: I:
besok rencana pulang Tramadol Stop--> ganti Keterolak
3x1amp iv
I: ranitidine IV -. ganti ranitidine
1. besok r/ pulang : cefixime 2x200 2x1po
mg po Cefazoline IV --> ganti Cefixime
asam 2x200 po
tranexamat 3x500 mg po Infus Stop
ketorolac 3x1 Asam Tranexamat inj stop-->
tab po ganti asam Tranexamat 3x1tab
paracetamol po
3x750 mg po lain-lain lanjut
Ardium 2x1 I:
tab po Tramadol Stop--> ganti
kontrol senin Keterolak 3x1amp iv
faktu
MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, oint
User ID:2763 ranitidine IV -. ganti ranitidine Page 18 of 23
setiap habis BAB dan rendam 2x1po
tranexamat 3x500 mg po Infus Stop
ketorolac 3x1 Asam Tranexamat inj stop-->
tab po ganti asam Tranexamat 3x1tab
paracetamol Registration
po No NIP/20230217/00002 Medical No 00-32-46-70
day
3x750 mg po lain-lain lanjut
Ardium 2x1 I:
Tanggal Catatan
tab po Dokter Catatan
TramadolPerawatan
Stop--> ganti Catatan Per Unit
kontrol senin Keterolak 3x1amp iv
faktu oint ranitidine IV -. ganti ranitidine
setiap habis BAB dan rendam 2x1po
rendam Cefazoline IV --> ganti Cefixime
duduk betadine cair P/S dan setiap 2x200 po
habis BAB Infus Stop
Asam Tranexamat inj stop-->
ganti asam Tranexamat 3x1tab
po
lain-lain lanjut
12:30 - Alif Nugroho Aji,A.Md.Kep

(IGNATIUS) :
S:
Pasien mengatakan nyeri luka
operasi masih dirasakan skala 1
O:
flebitis, Pasien sudah dilakukan
Tramadol 200mg/Jam stop ADL
pasien dibantu oleh penunggu
dan perawat.
A:
Nyeri Akut teratasi sebagian
P:
Pantau ttv pasien
dalam
therapy medic
I:
Lakukan Sit bath 2 kali perhari
pagi/sore
I:
pagi/sore
17:07 - Ega prastiwi,A.Md.Kep

(IGNATIUS) :
S:
Pasien mengeluh nyeri luka
operasi masih dirasakan skala
nyeri 2-3, demam tidak ada, mual
muntah tidak ada
O:
hangat, nadi teraba kuat. Pasien
terpasang infus tetesan lancar,
MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 tidak tampak adanya tanda Page 19 of 23
flebitis. Pasien sudah dilakukan
nyeri 2-3, demam tidak ada, mual
muntah tidak ada
O:
Keadaan umum pasien tampak Medical No 00-32-46-70
day
Tanggal Catatan Dokter Catatan Perawatan
hangat, nadi teraba kuat. Pasien Catatan Per Unit
terpasang infus tetesan lancar,
flebitis. Pasien sudah dilakukan
2-3 (0-10). ADL pasien dibantu
oleh penunggu dan perawat.
Pasien besok renc. BLPL
A:
P:
Pantau ttv dan keadaan umum
pasien
Pantau skala, lokasi, kualitas
nyeri
dalam
therapy medic
I:
pagi/sore
I:
pagi/sore

day

23-Feb-2023 06:57 - Afifah Attoha M, Amd.Kep
(IGNATIUS) :
S:
operasi masih dirasakan skala 3
O:
terpasang vasovik pleibitis , tidak
tampak adanya tanda flebitis,
Pasien sudah dilakukan tindakan
Hemoroidektokmi dengan dr.
Iwan Sp.B, Pasien tampak nyeri
minimal skala nyeri 2 (0-10),
terpasang Drip Tramadol
200mg/Jam dalam Syring pump
STOP. ADL pasien dibantu oleh
penunggu dan perawat.
A:
Nyeri Akut
P:
Pantau ttv pasien
dalam
therapy medic
I:
rencana pulang kontrol senin
I:
rencana pulang kontrol senin

(IGNATIUS) :
S:
Menerima Instruksi dr. Iwan Sp.B
via DM Maria Ivena Kristi
O:
-
A:
-
P:
Instruksi
I:
Pasien BLPL TUTD
Obat pulang:
- Cefixime 2x200mg PO
- As. Tranexamat 3x500mg PO
- Ketorolac 3x1 tab PO
- Paracetamol 3x750mg PO
- Ardium 2x1 tab PO
- Faktu Ointment tube
- Betadine Cair
Kontrol ke Poli Senin 27-02-2023

I:
MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Pasien BLPL TUTD Page 21 of 23
Obat pulang:
- Ardium 2x1 tab PO
- Faktu Ointment tube Medical No 00-32-46-70
day
- Betadine Cair

Kontrol kePerawatan
Poli Senin 27-02-2023 Catatan Per Unit
I:
Pasien BLPL TUTD
Obat pulang:
- Cefixime 2x200mg PO
- As. Tranexamat 3x500mg PO
- Ardium 2x1 tab PO
- Faktu Ointment tube
- Betadine Cair
Kontrol ke Poli Senin 27-02-2023

(IGNATIUS) :
S:
operasi masih dirasakan namun
sudah berkurang
O:
hangat, nadi teraba kuat, Pasien
sudah dilakukan tindakan
Hemoroidektokmi dengan dr.
Iwan Sp.B, Pasien tampak nyeri
minimal skala nyeri 2 (0-10),
Pasien BLPL TUTD hari ini,
Persiapan (+).
A:
P:
Jelaskan surat kontrol ke pasien
dan keluarga
Edukasi pasien kontrol sesuai
jadwal
Edukasi pasien minum obat
sesuai waktu dan dosis
Edukasi pasien menjaga
kebersihan
Edukasi pasien cuci tangan
dengan benar
I:
-
I:
-
Discharge Prescription
Discharge : Resume
Discharge Date : 23-Feb-2023
Discharge Method : Atas Persetujuan
Discharge Condition : Membaik
Discharge : Vital Sign and Indicators

Observation Information : 23-Feb-2023 / 15:06 (Yuni Srihartati Simanjuntak)

day
Remarks :
TEMP : 36.7 °C
HR PULSE : 87 bpm
Sistolic : 130 mmHg
Diastolic : 70 mmHg
SpO2 : 97 %
MAP : 90 mmHg
Jakarta, 24-Feb-2023
dr. IWAN IRAWAN KARMAN, Sp.B(K)KL

Episode Summary: Rumah Sakit Atma Jaya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Episode Summary: Rumah Sakit Atma Jaya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT ATMA JAYA EMR Report

Jl. Pluit Raya no. 2, Jakarta Utara

Chief Complaint and History of Present Illness

menerima pasien dari IGD dengan keluhan BAB darah

Vital Sign and Indicators

MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 1 of 23

MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 2 of 23

MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 3 of 23

Tanggal Catatan Dokter Catatan Perawatan Catatan Per Unit

Pemeriksaan Fisik : 08:29 - Amadea Putri,A.Md.Kep

ASSESSMENT : O : Ku tampak sakit sedang kes :

EKG O : pasien tampak sakit sedang,

08:40 - dr. R.Rr Steffanie Widiyanti 19:45 - Jinong Tampubolon

17:13 - dr. IWAN IRAWAN KARMAN,

21:01 - dr. Andy Santoso Hioe (DJAYA

Tanggal Catatan Dokter

MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 7 of 23

Tanggal Catatan Dokter Catatan Perawatan Catatan Per Unit

12:10 - Iga Komalasari

15:59 - M. Miftah, A. Md.Kep

MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 10 of 23

Tanggal Catatan Dokter Catatan Perawatan Catatan Per Unit

11:33 - Fitri Yanti

Tanggal Catatan Dokter Catatan Perawatan

12:41 - M. Miftah, A. Md.Kep

18:04 - Ns. Kristianus Jepri

18:04 - Ns. Kristianus Jepri

MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 13 of 23

Tanggal Catatan Dokter Catatan Perawatan Catatan Per Unit

I: 17:46 - Afifah Attoha M, Amd.Kep

21:00 - Iga Komalasari

MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 15 of 23

Tanggal Catatan Dokter Catatan Perawatan Catatan Per Unit

MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 17 of 23

Tanggal Catatan Dokter Catatan Perawatan Catatan Per Unit

I: 09:45 - Novita Damanik

12:30 - Alif Nugroho Aji,A.Md.Kep

17:07 - Ega prastiwi,A.Md.Kep

MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 20 of 23

Tanggal Catatan Dokter Catatan Perawatan Catatan Per Unit

08:09 - M. Miftah, A. Md.Kep

Kontrol ke Poli Senin 27-02-2023

Tanggal Catatan Dokter Catatan

Kontrol ke Poli Senin 27-02-2023

11:19 - M. Miftah, A. Md.Kep

Discharge : Vital Sign and Indicators

MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 22 of 23

dr. IWAN IRAWAN KARMAN, Sp.B(K)KL

MEDINFRAS - MR000035, Print Date/Time:24-Feb-2023/09:09:38, User ID:2763 Page 23 of 23

Anda mungkin juga menyukai