Firefox http://10.20.2.14/simrsm/index.php?midr=3124&menu=emr&NOME...

RSUP Prof. Dr. I.G.N.G Ngoerah No. RM : 00774584

Nama / Name : I GUSTI NGURAH REDANA
Nomor SEP : 2209R0010523V028529
RINGKASAN KELUAR /
Tgl Lahir / DOB : 20-09-1960
DISCHARGE SUMMARY
Jns kelamin / Sex : L/M
Tanggal MRS / Admission date Ruangan / Ward Tanggal keluar / Discharged date
28-05-2023 01:59:51        WIJAYA KUSUMA / Bed-1        31-05-2023 10:51:36
Keluhan utama saat Masuk Riwayat Penyakit
Chief Complaint Disease history
Keluhan : Kejang Saat ini : pasien laki laki 62 th suku bali kinan datang diantar keluarga
. dengan kejang. Istri mengatakan pasien kejang dengan pola kelojotan
Alasan dirawat : Penegakkan diagnosa dan terapi kedua tangan dan kaki dengan durasi < 5 menit. Istri mengatakan kondisi
. ini terjadi saat pasien sedang tidur, saat kejang pasien tidak sadar,
sesudah kejang pasien sadar. Keluarga pasien mengatakan keluhan ini
pernah terjadi pada tahun 2019 setelah pasien terjatuh dengan pola dan
durasai yang sama. Keluarga dan pasien menyangkal adanya keluhan
nyeri kepala hebat, penurunan kesadara, muntah, demam tinggi,
pandangan ganda, pandangan kabur, bibir mencong, bicara pelo, sisi
tubuh lebih lemah, penurunan berat badan drastis.
RPD : HT -, DM -, stroke -, jantung -
RPK : disangkal
RPO : vitamin
Rsos : pekerja sarana, rokok -, alkohol -
Sebelumnya :
.
Riwayat Alergi : [Lainnya]-tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Physical Examination
Nadi : 82 x/menit Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg
Respirasi : 18 x/menit Saturasi O2 : 98 % Nyeri level : Suhu : 36.60 °C
GCS :   E : 4   V : 5   M : 6
Pemeriksaan lainnya :
tensi :
- berbaring : 130/80 mmhg
- duduk : 145/93 mmHg
- berdiri : 133/86 mmHg
nadi 83 kali/mnt
napas 21 kali/mnt
suhu 36.5 C
spo2 96% RA > 97% NK 3lpm

Klinis neurologis
GCS E4V5M6
meningeal sign -
pupil bulat isokor 3mm/3mm
paresis nervus kranialis -/-
motorik normal
refleks patologis -/-
Bangkitan general onset motor tonik klonik
Prosedur diagnostic dan terapeutic
Investigations
Lab 27-5-23
SGOT /SGPT /GDS /BUN /SC /eLFG /K
pH 7.4/pCO2 44/pO2 69 L/BE 3.3/HCO3 27.9/TCO2 29/SO2c 94
WBC 5.6/HGB 13.9/PLT 151
Diagnosis
Diagnose
Diagnosa Utama : 1. Observasi bangkitan general onset motor tonik klonik ec suspek ASS (hipoksik) dd epilepsi simptomatik

Diagnosa sekunder :

Sebab kekerasan / kecelakaan / keracunan :

Operasi / Surgery
Tidak ada.
Radiologi / Radiology
Tidak ada.

1 of 3 31/05/2023, 11:52
Firefox http://10.20.2.14/simrsm/index.php?midr=3124&menu=emr&NOME...

Lab. PK
Tanggal Nama tindakan nilai Keterangan
2023-05-28 Albumin 3.90 ~ g/dL Normal
2023-05-28 MO% 10.00 ~ % Normal
2023-05-28 LY% 21.40 ~ % Normal
2023-05-28 NE% 67.50 ~ % Normal
2023-05-28 WBC 5.62 ~ 103/µL Normal
2023-05-28 NLR 3.15 ~
2023-05-28 MPV 10.00 ~ fL Normal
2023-05-28 PLT 151.00 ~ 103/µL Normal
2023-05-28 RDW 12.20 ~ % Normal
2023-05-28 MCHC 34.00 ~ g/dL Normal
2023-05-28 MCH 32.30 ~ pg Normal
2023-05-28 MCV 94.90 ~ fL Normal
2023-05-28 HCT 40.90 ~ %
2023-05-28 HGB 13.90 ~ g/dL Normal
2023-05-28 RBC 4.31 ~ 106/µL
2023-05-28 BA# 0.01 ~ 103/µL Normal
2023-05-28 EO# 0.05 ~ 103/µL Normal
2023-05-28 MO# 0.56 ~ 103/µL Normal
2023-05-28 LY# 1.20 ~ 103/µL Normal
2023-05-28 NE# 3.80 ~ 103/µL Normal
2023-05-28 BA% 0.20 ~ % Normal
2023-05-28 EO% 0.90 ~ % Normal
2023-05-28 PPT 10.4 ~ detik Normal
2023-05-28 INR 0.91 ~ Normal
2023-05-28 APTT 26.3 ~ detik Normal
2023-05-28 AST/SGOT 25.00 ~ U/L Normal
2023-05-28 ALT/SGPT 16.00 ~ U/L Normal
2023-05-28 Glukosa Darah (Sewaktu) 96 ~ mg/dL Normal
2023-05-28 BUN 13.1 ~ mg/dL Normal
2023-05-28 Kreatinin 1.25 ~ mg/dL Normal
2023-05-28 e-LFG 61.32 ~
2023-05-28 Kalium (K) - Serum 3.77 ~ mmol/L Normal
2023-05-28 Natrium (Na) - Serum 140 ~ mmol/L Normal
2023-05-28 Klorida (Cl) - Serum 106.9 ~ mmol/L Normal
2023-05-28 Kalsium (Ca) 8.8 ~ mg/dL Normal
2023-05-28 Magnesium (Mg) 2.62 ~ mg/dL
2023-05-28 pH 7.41 ~ Normal
2023-05-28 pCO2 44.0 ~ mmHg Normal
2023-05-28 pO2 69.00 ~ mmHg
2023-05-28 BEecf 3.3 ~ mmol/L
2023-05-28 HCO3- 27.90 ~ mmol/L
2023-05-28 SO2c 94.0 ~ %
2023-05-28 TCO2 29.30 ~ mmol/L Normal
Lab. Mikrobiologi Klinik
Tidak ada
Terapi / Treatment
Tanggal Obat Jumlah Dosis / Frekuensi Cara beri Status
31-05-2023 FENITOIN 100 MG KAPSUL 12 oral 3 x 1 (1 tiap 8 Jam) Saat pulang
31-05-2023 OMEPRAZOL 20 MG KAPSUL 6 oral 2 x 1 (1 tiap 12 Jam) Saat pulang
31-05-2023 AMLODIPIN 5 MG TABLET 3 oral 1 x 1 (1 tiap 24 Jam) Saat pulang
31-05-2023 RAMIPRIL 5 MG TABLET 3 oral 1 x 1 (1 tiap 24 Jam) Saat pulang
Dokter yang merawat / Physician
Nama dokter Sebagai
dr. I Putu Eka Widyadharma, M.Sc, Sp.S(K) DPJP Utama

Hasil konsultasi:
.
Perkembangan penyakit :

2 of 3 31/05/2023, 11:52
Firefox http://10.20.2.14/simrsm/index.php?midr=3124&menu=emr&NOME...

Kondisi saat keluar : Sembuh Cara Keluar : Di ijinkan Pulang

Transfusi darah : tidak    Reaksi transfusi : Prognosis / Prognosis
Transfusi albumin : Tidak Vitality :
Functionally :
Recoverably :
Penyebab dasar kematian
Underlying Cause of death
Tidak ada
Masalah yang Masih Ada
Problem Remain Active
Fisik :

Mental :
.
Intruksi Kontrol kembali
Intruction Tanggal : 00-00-0000   
Intruksi pulang: Diperbolehkan pulang   Poliklinik :
Edukasi Perawatan luka
Makan obat teratur sesuai jam. -
Aktivitas & istirahat Diet
Diet rendah garam
Transportasi Pendamping
kendaraan keluarga
Layak melakukan perjalanan dengan Lain lain

Denpasar, 31-05-2023
Belum di tandatangani
dr. I Putu Eka Widyadharma, M.Sc, Sp.S(K)

3 of 3 31/05/2023, 11:52