PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN SEMPU
DESA JAMBEWANGI
Jl. PB.Sudirman No. 37 Telp.  (0333) 846512.
E-mail : ds.jambewangi@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No : 470/ /429.519.02/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jambewangi Kecamatan

Sempu Kabupaten Banyuwangi, menerangkan bahwa:

Nama : OCTO RIO PUTRA RAMADHAN

Tempat/Tgl.lahir : Malang, -
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
No. KTP/NIK :-
Alamat : Dusun Parastembok Rt.02 Rw.04 Desa Jambewangi,
Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi
Keperluan : Boro kerja
Tujuan : Sukosari – Blimbing - Malang.
Pengikut : 0 Orang.

No Nama L/P Umur Hub Kel Status Ket

1
2
3
4 - -
5 - -

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Jambewangi
Pada Tanggal : 21 September 2023.
Pemegang A.n Kepala Desa Jambewangi
Sekdes

OCTO RIO PUTRA RAMADHAN M.KHODIR