PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PURWOHARJO
DESA PURWOHARJO
Jln. Jend.Ahmad Yani No.173 Purwoharjo Kode Pos 68483
e-Mail : desa_purwoharjo@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN USAHA

Nomor : 581 / 779 / 429.513.05 / 2022

Yang bertanda tangan dengan cap jabatan dibawah ini kami :

Nama : FAUSI AMURULLOH, Amd.Kep
Niap : 72101017110320051556
Jabatan : Kepala Desa Purwoharjo .
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama lengkap : IMAM SUBAKIR
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Banyuwangi, 23-02-1962
Nik : 3510032603620002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Tempat tinggal : Dusun Krajan Rt.003 Rw. 002 Desa Purwoharjo
Kecamatan Purwoharjo Kabupaten Banyuwangi

Selanjutnya ada beda nama pada Sertifikat Hak Milik No. 02668 tertera nama IMAM SUBAKIR sedangkan pada
SPPT dengan NOP 35.10.030.005.002.0004.0 tertera nama NURIL AMANATULLAH.
Selanjutnya memang benar SPPT/PBB tersebut adalah SPPT/PBB dari SHM NO 0668 An. IMAM SUBAKIR.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Purwoharjo, 13 Mei 2022

KEPALADESA PURWOHARJO

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE).
ID : 2106031006400907
NIP : 72101017110320051556

FAUSI AMURULLOH, Amd.Kep