Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Suket Pengajuan Kembali Kis

    Diunggah oleh

    Sabilal R
    14 tayangan2 halaman
    Suket Reaktivasi Kis

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Suket Reaktivasi Kis

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan2 halaman

    Suket Pengajuan Kembali Kis

    Diunggah oleh

    Sabilal R
    Suket Reaktivasi Kis

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

    SISTEM LAYANAN DAN RUJUKAN TERPADU


    PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL (PUSKESOS)
    “MAJU” MANDIRI DAN JUJUR
    DESA KUBANGKARANG KECAMATAN KARANGSEMBUNG
    JL.SILIWANGI NO.20
    Kode Pos 45186

    SURAT KETERANGAN
    Nomor : 424.2/…..….-Puskesos/2022

    Yang bertanda tangan dibawah ini Puskesos Mandiri dan Jujur Desa Kubangkarang
    Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon, Menerangkan dengan benar bahwa :

    Nama : D ARINI
    Nomor Induk Kependudukan : 320906 430993 0012
    Nomor Kartu Keluarga : 320906 110914 0006
    Nama Kepala Keluarga : ARI SATRIAWAN
    Nomor Induk Kependudukan KRT : 320934 200988 0001
    Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 03-09-1993
    Jenis Kelamin : Perempuan
    Agama : Islam
    Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
    Status Perkawinan : Kawin
    Alamat : Dusun 1 Blok Manis RT.002 RW.001 Desa Kubangkarang
    Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon

    Berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi dari Fasilitator, bahwa orang tersebut benar
    warga desa Kubangkarang Kecamatan Karangsembung yang pada saat ini kondisi ekonominya
    tidak mampu dan termasuk dalam kategori Keluarga Miskin di Basis Data Terpadu (BDT)
    dengan ID BDT : 3209050020000533 (Fotocopy KK Terlampir).
    Surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagai lampiran ajuan Pengaktifan
    kembali Kartu Indonesia Sehat (KIS) a/n YAYAH SARIYAH dengan Nomor Kartu
    0001007083978.
    Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
    sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

    Kubangkarang, 04 Januari 2022


    Mengetahui, Koordinator Puskesos “Maju”
    Kuwu Kubangkarang, Desa Kubangkarang
    Sekretaris Desa

    TONI BUDIMAN SABILAL ROSYAD


    PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
    SISTEM LAYANAN DAN RUJUKAN TERPADU
    PUSAT KESEJAHTERAAN SOSIAL (PUSKESOS)
    “MAJU” MANDIRI DAN JUJUR
    DESA KUBANGKARANG KECAMATAN KARANGSEMBUNG
    JL.SILIWANGI NO.20
    Kode Pos 45186

    SURAT KETERANGAN
    Nomor : 424.2/ ……… - Puskesos

    Yang bertanda tangan dibawah ini Puskesos Mandiri dan Jujur Desa Kubangkarang
    Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon, Menerangkan dengan benar bahwa :

    Nama : DEFRISKA TALITA BAHRI


    Nomor Induk Kependudukan : 320906 440321 0001
    Nomor Kartu Keluarga : 320906 070217 0008
    Nama Kepala Keluarga : ASEP SAEFUL BAHRI
    Nomor Induk Kependudukan KRT : 320934 231194 0001
    Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 04-03-2021
    Jenis Kelamin : Perempuan
    Agama : Islam
    Pekerjaan : Belum Bekerja
    Status Perkawinan : Belum Kawin
    Alamat : Dusun 04 Blok Puhun RT.01 RW 03 Desa Kubangkarang
    Kecamatan Karangsembung Kabupaten Cirebon

    Berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi dari Fasilitator, bahwa orang tersebut benar
    warga desa Kubangkarang Kecamatan Karangsembung yang pada saat ini kondisi ekonominya
    tidak mampu dan termasuk dalam kategori Keluarga Miskin tetapi belum terdaftar dalam basis
    data terpadu (BDT) (Fotocopy KK Terlampir).
    Surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagai lampiran ajuan Pengalihan
    Kepersertaan JKS/KIS PBI a/n DEFRISKA TALITA BAHRI dengan Nomor Kartu
    0003072889135.
    Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
    sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

    Kubangkarang, 02 Februari 2022


    Mengetahui, Koordinator Puskesos “Maju”
    a.n Kuwu Kubangkarang, Desa Kubangkarang
    Sekretaris Desa

    TONI BUDIMAN SABILAL ROSYAD

    Anda mungkin juga menyukai