Lap Kejadian Bencana

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN KEDUNGBANTENG
KANTOR KEPALA DESA DAWUHANKULON
Jln. Balai Desa No. 1  (0281) 7910629 Kode Pos 53152
Nomor : 145/ /VIII/2012
Lamp. : -
Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth.
Bupati Banyumas
Di
PURWOKERTO
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan laporkan tentang kejadian yang menimpa salah seorang
warga kami sebagai berikut :
Nama : SADJIDIN
Tempat/Tgl.Lahir : Banyumas, 31 – 12 – 1935
Pekerjaan : Penderes
Alamat : RT 004 RW 003 Desa Dawuhan Kulon
Kec. Kedungbanteng
Kab. Banyumas
Telah menderita luka parah (luka luar dan dalam) dikarenakan jatuh dari pohon kelapa
yang terletak di kebun sebelah barat rumah korban yaitu pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 31 Juli 2012
Waktu : Pukul 06.15 WIB
Lokasi Kejadian : RT 004 RW 003 Sebelah Barat rumah Korban
Keterangan : - Korban menderita luka parah (luka luar dan dalam) dan sampai
sekarang masih dalam perawatan di Rumah Sakit Islam
Purwokerto setelah jatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian
+ 7 m.
Dengan ini kami atas nama Pemerintah Desa Dawuhankulon Kec.Kedungbanteng

Kab. Banyumas mohon dengan hormat agar keluarga korban mendapatkan bantuan untuk
meringankan beban korban dan keluarga korban.
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan
terima kasih.
Dawuhankulon, 01 Agustus 2012

Mengetahui ;
Camat Kedungbanteng Kepala Desa Dawuhankulon
MUNTORICHIN, SH.M.Hum SIDIK HIDAYAT, SE

Pembina Tingkat I NIP. 19610422 198302 1 002
NIP. 19590803 199002 1 001
Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Ketua DPRD Kabupaten Banyumas di Purwokerto;
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyumas di Purwokerto;
3. Kepala Dinsosnakertran Kab.Banyumas di Purwokerto;
4. Kabag Kesra Setda Kabupaten Banyumas di Purwokerto;
5. A r s i p (Desa Dawuhankulon).;
PEMERINTAH DESA DAWUHAN KULON
KECAMATAN KEDUNGBANTENG KABUPATEN BANYUMAS
KEPALA DESA
Jln. Balai Desa No. 1 Desa Dawuhan Kulon Kec. Kedungbanteng KP. 53152
E-mail: pemdesd4kul@gmail.com : @Pemdesdakul
Nomor : 145/ /VIII/2020 14 Agustus 2020
Lamp. : -
Hal : Permohonan Bantuan Kepada Yth.
Kepala Cabang PMI
Kab. Banyumas
Di
PURWOKERTO
Dengan Hormat,
Nama : TARKIM SUNARJO

Tempat/Tgl.Lahir : Banyumas, 31/12/1942
Kec. Kedungbanteng
Kab. Banyumas
Telah menderita luka (luka luar dan dalam) dikarenakan jatuh dari pohon kelapa yang
terletak di kebun sebelah selatan rumah korban + 150 m yaitu pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 13 Agustus 2020
Keterangan : - Korban menderita luka (luka luar dan dalam) dan sampai
sekarang masih dalam perawatan di Panti Pijat Daerah Tamansari
Karanglewas setelah jatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian
+ 7 m.
Dengan ini kami atas nama Pemerintah Desa Dawuhan Kulon Kec.Kedungbanteng
terima kasih.
Kepala Desa Dawuhan Kulon
H. MAHBUB KAMAL
NIP. 19610422 198302 1 002
KEPALA DESA
Nomor : 145/ /VIII/2020 14 Agustus 2020
Lamp. : -
Hal : Laporan Kejadian Kepada Yth.
Camat Kedungbanteng
Di
Kedungbanteng
Dengan Hormat,
Nama : TARKIM SUNARJO

Tempat/Tgl.Lahir : Banyumas, 31/12/1942
Kec. Kedungbanteng
Kab. Banyumas
Telah menderita luka (luka luar dan dalam) dikarenakan jatuh dari pohon kelapa yang
terletak di kebun sebelah selatan rumah korban + 150 m yaitu pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 13 Agustus 2020
Keterangan : - Korban menderita luka (luka luar dan dalam) dan sampai
sekarang masih dalam perawatan di Panti Pijat Daerah Tamansari
Karanglewas setelah jatuh dari pohon kelapa dengan ketinggian
+ 7 m.
Dengan ini atas nama Pemerintah Desa Dawuhan Kulon Kec. Kedungbanteng
terima kasih.
H. MAHBUB KAMAL
KEPALA DESA
Nomor : 145/ /I/2021 05 Januari 2021
Lamp. : -
Hal : Laporan Kejadian Kepada Yth.
PT. PLN PERSERO
Di
Purwokerto
Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan laporkan tentang kejadian yang diperkirakan akibat dari
kerusakan jaringan listrik pada :
Hari, Tanggal : Senin, 4 Januari 2020

Waktu : + Pkl. 06.00 wib
Lokasi : Wilayah RT 007 RW 001 dan RT 005 RW 001
Desa Dawuhan Kulon – Kec. Kedungbanteng
Kronologis Kejadian : Bahwa pagi hari sekira pukul 06.00 Wib terjadi listrik padam di
Wilayah RT 007 RW 001 dan RT 005 RW 001. Selanjutnya kami
Pemerintah Desa Dawuhan Kulon mendapati beberapa warga yang
mengadukan kerusakan yang dialami yang diperkirakan akibat
kerusakan listrik tersebut sejumlah 29 Rumah / Meteran.
Keterangan : Data Rumah yang mengalami kerusakan terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka kami mohon kepada PT. PLN Persero
untuk menindaklanjuti sehubungan dengan aduan warga kepada kami Pemerintah Desa.
Demikian laporan ini dibuat, atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan
terima kasih.
Dawuhan Kulon, 05 Januari 2021
H. MAHBUB KAMAL
DAFTAR FOTO METERAN
NO NAMA FOTO METERAN

1 MUHAMAD ICHSAN
2 ARDIANTO
3 SDN 01 DAWUHAN KULON


4 TOMI KURNIAWAN
5 MUDAKIR
6 ALI DEWANTO


7 ASIH NUR WIJAYANTI
8 HERIYANTO
9 HERU TRI WIDODO


10 SRI ENDOWATI
11 IRMAYA HANDAYANI
12 SABAR PUJI WALUYO


13 SIKUN ABDULLAH
14 CHAYATUN
15 SARWONO


16 THOLIB
17 KARSONO
18 ANDI LIONO


19 ROLIYAH
20 BUDI SUTAMI
PONDOK PESANTREN SALAF

21
API


22 MARCHAMAH
23 PIPIN
24 SITI MARYAM


25 TRISNO
26 ARIF RUSMAN
27 WAHYUDIN

Lap Kejadian Bencana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap Kejadian Bencana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

Dengan ini kami atas nama Pemerintah Desa Dawuhankulon Kec.Kedungbanteng

Dawuhankulon, 01 Agustus 2012

MUNTORICHIN, SH.M.Hum SIDIK HIDAYAT, SE

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

Nama : TARKIM SUNARJO

Dawuhankulon, 14 Agustus 2020

Kepala Desa Dawuhan Kulon

Nama : TARKIM SUNARJO

Dawuhankulon, 14 Agustus 2020

Kepala Desa Dawuhan Kulon

Hari, Tanggal : Senin, 4 Januari 2020

Dawuhan Kulon, 05 Januari 2021

Kepala Desa Dawuhan Kulon

NO NAMA FOTO METERAN

3 SDN 01 DAWUHAN KULON

7 ASIH NUR WIJAYANTI

9 HERU TRI WIDODO

12 SABAR PUJI WALUYO

PONDOK PESANTREN SALAF

Anda mungkin juga menyukai