PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN LABUHAN HAJI

DESA LABUHAN HAJI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 067/ /Pem. /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Labuhan Haji Kec. Labuhan Haji
Kabupaten Lombok Timur, menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : H. MA’SUM UMAR, SH., MH

NIK : 5371041010660002
Jenis kelamin : Laki – Laki
Tempat tgl lahir : Lombok Timur, 10-10-1966
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun Ambengan Desa Labuhan Haji Kec. Labuhan Haji Kab. Lombok
Timur

Menurut penelitian /pendataan kami di desa dan diperkuat oleh Kepala Dusun setempat
bahwa Yang namanya tersebut diatas memang benar warga kami yang Berdomisili di Dusun
Ambengan Desa Labuhan Haji Kec. Labuhan Haji Kab. Lombok Timur

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Haji, 23 Oktober 2020

KEPALA DESA LABUHA HAJI

PAHMINUDIN