Nomor Induk kependudukan

: 5203130509090003
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KELAHIRAN

EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 5203-LT-14092017-0080

By virtue of Birth Certificate Number
bahwa di GOTONG ROYONG pada tanggal LIMA
that in on date THE FIFTH OF
SEPTEMBER tahun DUA RIBU SEMBILAN telah lahir
SEPTEMBER on year TWO THOUSAND AND NINE was born
MUKSAN HADI

anak ke EMPAT, LAKI-LAKI DARI AYAH KAMALUDIN DAN IBU HADIJAH

child no FOURTH SON FROM FATHER KAMALUDIN AND MOTHER HADIJAH

Kutipan ini dikeluarkan Di LOMBOK TIMUR

The excerpt is issued
pada tanggal TIGA PULUH SATU MEI
on date THE THIRTY-FIRST OF MAY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU
on year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE
Pejabat Pencatatan Sipil UPT DISDUKCAPIL
Officer of Civil Registration SUKAMULIA DAN
SURALAGA

NENY INDRAYANI, S.AP

NIP. 197712182007012007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN