Nomor Induk kependudukan

: 6309115612120002
Personel Registration
Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KELAHIRAN

EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 6309-LT-56122012-0021

By virtue of Birth Certificate Number
bahwa di TABALONG pada tanggal ENAM BELAS
that in on date SIXTEEN OF
DESEMBER tahun DUA RIBU DUA BELAS telah lahir
DECEMBER on year TWO THOUSAND AND TWELVE was born
SITI AISYAH
anak ke EMPAT, PEREMPUAN DARI AYAH PUJIONO DAN IBU ACIANI

child no FOURTH DAUGHTER FROM FATHER PUJIONO AND MOTHER ACIANI

yang perkawinannya belum tercatat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Kutipan ini dikeluarkan Di TABALONG

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH LIMA NOVEMBER
on date THE TWENTY-FIFTH OF NOVEMBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH
on year TWO THOUSAND AND TWENTY
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN TABALONG
Officer of Civil Registration

H. SURYANADIE, S.Sos, M.AP

NIP. 196412151986021006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN