Nomor Induk kependudukan

: 5203195910900001
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KELAHIRAN

EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 5203-LT-06032013-0169

By virtue of Birth Certificate Number
bahwa di PETELUAN pada tanggal SEMBILAN BELAS
that in on date THE NINETEENTH OF
OKTOBER tahun SERIBU SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH telah lahir
OCTOBER on year NINETEEN NINETY was born
DITA WARDIYANITA

anak ke DUA, PEREMPUAN DARI AYAH MAWARDI DAN IBU NIKMAH

child no SECOND DAUGHTER FROM FATHER MAWARDI AND MOTHER NIKMAH

Kutipan ini dikeluarkan Di LOMBOK TIMUR

The excerpt is issued
pada tanggal SEMBILAN JUNI
on date THE NINTH OF JUNE
Tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU
on year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE
Pejabat Pencatatan Sipil UPT DISDUKCAPIL SAKRA,
Officer of Civil Registration SAKRA BARAT DAN SAKRA
TIMUR

CIPTO TRI UTOMO, S.IP

NIP. 198906172010101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN