Nomor Induk kependudukan

: 3578025811200004
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KELAHIRAN

EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 3578-LU-06012021-0003

By virtue of Birth Certificate Number
bahwa di SURABAYA pada tanggal DELAPAN BELAS
that in on date THE EIGHTEENTH OF
NOVEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH telah lahir
NOVEMBER on year TWO THOUSAND AND TWENTY was born
QUEENOURA ALULA LAKSHYA PRAYOGO
SATU, PEREMPUAN DARI AYAH PASCALIS ALVIN PAMUNGKAS PRAYOGO DAN IBU LIBERIA
anak ke ARDANA LESTARI PUTRI
child no FIRST DAUGHTER FROM FATHER PASCALIS ALVIN PAMUNGKAS PRAYOGO AND MOTHER
LIBERIA ARDANA LESTARI PUTRI

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA SURABAYA

The excerpt is issued
pada tanggal ENAM JANUARI
on date THE SIXTH OF JANUARY
Tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU
on year TWO THOUSAND AND TWENTY-ONE
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA SURABAYA
Officer of Civil Registration

AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN