Nomor Induk kependudukan

: 3578041510180005
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA

PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KELAHIRAN

EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 3578-LT-16092020-0126

By virtue of Birth Certificate Number
bahwa di SURABAYA pada tanggal LIMA BELAS
that in on date THE FIFTEENTH OF
OKTOBER tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS telah lahir
OCTOBER on year TWO THOUSAND AND EIGHTEEN was born
SAMUEL IMMANUEL HARIYANTO

anak ke DUA, LAKI-LAKI DARI AYAH YUDI HARIYANTO DAN IBU WELY IMELDA
child no SECOND SON FROM FATHER YUDI HARIYANTO AND MOTHER WELY IMELDA

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA SURABAYA

The excerpt is issued
pada tanggal ENAM BELAS SEPTEMBER
on date THE SIXTEENTH OF SEPTEMBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH
on year TWO THOUSAND AND TWENTY
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA SURABAYA
Officer of Civil Registration

AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT

NIP. 197010231996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN