PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN OMBEN
DESA OMBEN

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Pj. Kepala Desa Omben Kecamatan Omben
Kabupaten Sampang. Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………
Tempat ,Tanggal Lahir : …………………………………………
Warga Negara : …………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………
Orang Tua/wali : …………………………………………
Agama : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………

Benar-benar Penduduk Desa Omben Kecamatan Omben yang berkelakuan Baik dan
sedang tidak terlibat Tindak Pidana
Nama Tersebut diatas bermaksud melanjutkan belajar atau mengaji di Pondok
Pesantren Sidogiri Pasuruan Jawa Timur dalam Waktu yang tidak terbatas
Anak tersebut masih tetap tercatat/menjadi Penduduk desa kami.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pendaftaran
santri/santriwati di Pondok Pesantren Sidogiri Pasuruan.

Omben, ............................ 2024

Pj. Kepala Desa Omben,

ABDUL JALIL AMIN