PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN BULAKAMBA
DESA RANCAWULUH
Alamat : Jalan Raya Desa Rancawuluh,Kec.Bulakamba,Kab.Brebes Kode pos 52253

SURAT KUASA
PENGAMBILAN BANTUAN UMKM PKL WM

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

NIK : 3329140101910040
Nama : ANDI FIRMANSYAH
Tempat Tanggal Lahir: Brebes, 15/01/1991
Alamat : Desa Rancawuluh RT 03 RW 06
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes 52253
Selanjutnya disebut pemberi Kuasa
Dengan ini memberi kuasa kepada :
NIK : 3329141906810005
Nama : ABDUL HALIM
Tempat Tanggal Lahir: Brebes, 019/06/1981
Alamat : Desa Rancawuluh RT 03 RW 05
Kecamatan Bulakamba Kabupaten Brebes 52253
Selanjutnya disebut penerima Kuasa

Untuk melakukan pengambilan bantuan UMKM PKL.WM,

Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekwensinya
yang berkenaan dengan penerbitan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya
Pemeberi Kuasa.

Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di Desa Rancawuluh pada hari Jum’at tanggal 27
Mei 2022.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

ANDI FIRMANSYAH ABDUL HALIM

Mengetahui,
Ymt. Kepala Desa Rancawuluh
Sekretaris Desa

WIRYO