SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Andike Catur Wulansari

Tempat/Tangggal Lahir : Jakarta / 9 Januari 1984

Pekerjaan : Dokter
Alamat : Bukit Golf Housing Estate, Arcadia A1 no. 10
Telepon/HP : 081932591909

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Almira Shaqilaksmita Zytka Prashanda
Tempat/Tangggal Lahir : Bogor, 26 Oktober 2009
NISN : 0097916493

NPSN : 20102510
Nama sekolah : SMPN 115 Jakarta
Alamat : Jl. Tebet Utara III/ K.H Abdullah Syafei
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Festival Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) 2023 yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Festival Lomba Seni Siswa
Nasional (FLS2N) 2023 tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Jakarta, 27 April 2023

Orang tua/Wali

( Andike Catur Wulansari )