SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Nisrina Qotrun Nada
Tempat/Tangggal Lahir : Banyuwangi, 29 Mei 2010
NISN : 0107326155
NPSN : 69949765
Nama sekolah : SMP PLUS CORDOVA
Alamat : Jl. KH. Achmad Musayyidi 68491, Karangdoro
Telepon/Hp : 083852108848
Nama Orang tua/Wali : Isdariana Agustin

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SMP. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan
tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 22 Februari 2024

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Isdariana Agustin Nisrina Qotrun Nada