RESUME

PADA Nn. I DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSU DELI SERDANG

Disusun oleh :
Nama : Annisa safitri
Nim : P07520119056
Kelas : 2B DIII Keperawatan
Desen Pembimbing : Agustina Boru Gultom,S.Kep,M,Kes

POLTEKKES KEMENKES NEGRI MEDAN

TAHUN AJARAN 2021/2022

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA  NY. I

 DENGANKASUS“HIPERTENSI”

I.       Data demografi

Nama                           : Ny. I
Usia                             : 60 thn
Jenis Kelamin              : P
Alamat                         : Puwatu
Suku/bangsa                : BATAK/INA
Agama                         : Islam
Status perkawinan       : Janda
Pekerjaan                     : Pedagang
Diagnostik Medik       : HT
Tanggal masuk : Rabu,6 april 2021

II.    Identitas penanggung

Semua biaya klien ditanggung oleh jamkesmas

III. Riwayat kesehatan

1.      Keluhan Utama :   -     Klien mengatakan sakit pada kepala
-          Klien mengatakan merasa tegang pada leher

IV. Riwayat kesehatan sekarang

1.      Mulai timbul keluhan : klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu
2.      Sifat keluhan : klien mengatakan nyerinya berdenyut
3.      Lokasi : bagian kepala
4.      Waktu keluhan muncul : setiap saat
5.      Skala nyeri : sedang(5)

V.     Riwayat kesehatan masa lalu

1.      Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama
2.      Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari

VI. Riwayat kesehatan keluarga

1.      Riwayat keluarga /genogram

VII.   Pemeriksaan fisik

A.    TTV
-          TD : 150/100 mmHG
-          S    : 36,5OC
-          RR : 20x/m
-          N   : 88x/m
B.     Kepala
-          klien nampak memakai jilbab
-          tidak ada nyeri tekan
 C.     Mata
 -    Simetris mata kiri dan kanan
-          Sklera nampak merah
-          Tidak ada nyeri tekan
D.    Telinga 
-          Simetris telinga kiri dan kanan
-          Tidak terdapat perdarahan
-          Tidak ada nyeri tekan
E.     Hidung dan sinus
-          Simetris lubang hidung kanan dan kiri
-          Tidak nampak sekret
-          Tidak ada perdarahan
-          Fungsi penciuman normal
-          Tidak ada nyeri tekan pada k-4 sinus
F.      Mulut
-          Bibir tidak pecah-pecah
-          Tidak ada stomatitis
-          Gigi kurang bersih
G.    Leher
-          Tidak ada massa
-          Tidak nampak peningkatan vena jugularis
-          Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
H.    Dada
-          Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
I.       Abdomen
-          Warna kulit sawo matang
-          Tidak ada massa
-          Peristaltik usus 6x/m
-          Tidak adsa nyeri tekan
J.       Ekstremitas
-          Ekstremitas atas : klien mampu menggerakan tangan
-          Ekstremitas bawah : mampu berjalan
K.    Status neurologi
-          Tingkat kesadaran : Komposmentis 

VIII.    Penatalaksanaan
1.      Obat yang diberikan
-          Asmet 3x1
-          CTM 3x1
-          Catopril 3x1
-          Bcom 3x1

KLASIFIKASI DATA
DS :
-          Klien mengatakan sakit pada kepala
-          Klien mengatakan merasa tegang pada leher
-          Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan tinggi
kolesterol ( makanan santan,udang dan cumi)
DO :
-          Nampak sesekali memegang kepala karena sakit
-          Nampak gelisa
-          Nampak gemuk
-          Nampak meringis
-          Skala nyeri 5
-          lipatan kulit trisep 30 mm

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Stress Nyeri akut : sakit kepala
-       klien mengatakan sakit  
pada kepala
-       klien mengatakan Metabolisme
merasa tegang pada leher  
DO :
-       nampak sesekali Keb.O2 dalam tubuh/otak
memegang kepala karena  
sakit
-       nampak gelisa Sirkulasi cerebral terganggu
 -       nampak meringis  
-       skala nyeri 5
TIK
 

DS : Nyeri akut : sakit kepala

-       klien mengatakan
sering mengkonsumsi  Ketidak seimbangan nutrisi lebih
makanan tinggi dari kebutuhan
kolesterol ( makanan
santan,udang dan cumi)

DO: Faktor ekternal/internal

-       klien nampak gemuk  
-       lipatan kulit trisep 30
mm Masukan berlebihan
 

Ketidak seimbangan nutrisi

lebih dari kebutuhan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Renpra
No Diagnosa keperawatan Tujuan
Intervensi Rasional
1. Nyeri  akut : sakit kepala  Setelah 1.Mempertahankan 1.  Meminimalkan
b/d keb.O2 dalam tubuh dilakukan tirah baring selama stimulasi
meningkat ditandai tindakan fase akut meningkatkan
dengan : keperawatan relaksasi
klien 2.Berikan tindakan  2.  Tindakan yang
DS : mengatakan nonfarmakologi menurunkan
-          klien mengatakan nyerinya untuk tekanan vaskuler
sakit pada kepala terkontrol menghilangkan serebral dan
-          klien mengatakan dengan kriteria sakit kepala mil: memperlambat
merasa tegang pada leher : kompres respons simpatik
Rasa sakit dingin,pijat efektip dalam
 DO : dikepela punggung dan menghilangkan
-          nampak sesekali menjadi lebih leher sakit kepela dan
memegang kepala karena baik komplikasinya
sakit 3.Pemberian HE 3.  Agar pasien
-          nampak gelisa mengetahui
-          nampak meringis penyakitnya dan
-          skala nyeri 5 tidak banyak
-          TTV : TD : 150/100 berpikir yang
mmHg mengakibatkan
S : 36,50C stres
RR : 20x/m 4.Kolaborasi 4.  Untuk merunkan
N : 88x/m pemberian obat sakit kepala 
-          Asmet 3x1
-          Katopril 3x1

2. Ketidak seimbangan nutrisi Setelah 1.      Kaji 1.      Kegemukan

lebih dari kebutuhan b/d  dilakukan pemahaman adalah resiko
masukan berlebihan perawatan pasien tentang tambahan pada
ditandai dengan : klien dapat hubungan tekanan darah
DS : mengontrol langsung antara tinggi karena
-          klien mengatakan makanan hipertensi dan disproporsi antara
sering mengkonsumsi  tinggi kegemukan kapasitas aorta
makanan tinggi kolesterol kolesterol dan penigkatan
DO: dengan kriteria curah jantung
-          klien nampak gemuk : berkaitan dengan
-          lipatan kulit trisep BB turun 1 peningkatan
30 mm atau 2 kg massa tubuh

2.      Kesalahan
2.      Bicarakan kebiasaan makan
pentingnya menunjang
menurunkan terjadin ya
masukan kalori aterosklerosis dan
dan batasi kegemukan  yang
masukan lemak, mer upakan
garam dan gula predisposisi
sesuai indikasi untuk hipertensi
3.      Menghindari
makan tinggi
lemak jenuh dan
kolesterol 
3.      Instruksikan penting dalam
dan bantu mencegah
memilih perkembangan
makanan yang aterogenosis
tepat, hindari
makanan dengan
 kejenuhan tinggi
dan kolesterol 4.      Memberikan
konseling dan
4.      Kolaborasi bantu  dengan
dengan ahli gizi memenuhi
kebutuhan diet
individual

DATA EVALUASI

NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 1.      Mempertahankan tirah baring selama S :  Klien
fase akut mengatakan
2.      merikan tindakan  nonfarmakologi masih  nyeri pada
untuk menghilangkan sakit kepala mil: kepala
kompres dingin,pijat punggung dan leher O:  Skala nyeri
3.      Pemberian HE berkurang (2-3). 
4.      Berkolaborasi pemberian obat A:  Masalah belum
-          Asmet 3x1 teratasi
-          Katopril 3x1 P :  Intervensi
1,2,3,4,
dilanjutkan.

2 1.      Menkaji pemahaman pasien tentang S: Klien mengatakan

hubungan langsung antara hipertensi dan akan merubah pola
kegemukan makannya
2.      Membicarakan pentingnya menurunkan O: Klien tampak
masukan kalori dan batasi masukan mengerti
lemak, garam dan gula sesuai indikasi A: Masalah belum
3.      Menginstruksikan dan bantu memilih teratasi 
makanan yang tepat, hindari makanan P: Intervensi 1,2,3,4
dengan kejenuhan tinggi dan kolesterol dilanjutkan.
4.      berkolaborasi dengan ahli gizi