ANALISIS KASUS

KELOMPOK 1

Pembimbing:

dr. Safyuni Naswati, Sp.KJ

Disusun oleh:

MOCHAMMAD AUZAN SYAPOETRA FK UPN 1920221084

AYU HAPSARI NARESWARI FK UPN 1920221083

TISSA RAFIFAH ARDIANA FK UPN 1920221121

DENARA NATALIA DJOU FK UKRIDA 112019158

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

PERIODE 8 MARET 2021 – 3 APRIL 2021

 KASUS

Tuan Tan, seorang pria berusia 45 tahun datang dengan kesulitan untuk tidur dan untuk tetap
tertidur. Masalah ini dimulai setelah kematian saudara perempuannya 2 bulan sebelumnya. Dia
tidak dapat tidur sampai setidaknya satu jam setelah berbaring. Dia tidak memiliki masalah tidur
sebelumnya. Dokter umum yang dia konsultasikan telah meresepkan dothiepin dosis rendah
(antidepresan trisiklik) sebagai sedasi tetapi Tuan Tan tidak dapat menahan rasa kantuk dan
mulut kering yang disebabkan oleh obat tersebut. Dia mengkonsumsi 4 cangkir kopi di siang hari
dan akhir-akhir ini meminum alkohol di malam untuk membantu tidur. Istri pasien
memperhatikan bahwa kakinya sesekali tersentak selama tidur meskipun Tuan Tan tidak
menyadari gerakan ini.

Bagaimana penanganan Tuan Tan?

Penanganan masalah tidur Tuan Tan meliputi:o
- Mempelajari stres psikososial saat ini, gejala kesedihan, Coping skills (kemampuan
mengatasi/meghadapi suatu masalah), dan gejala depresi. Pertimbangkan konseling duka
jika perlu.
- Edukasi pasien: jelaskan apa itu gangguan penyesuaian tidur dan nasihat tentang
kebiasaan tidur/sleep hygiene yang baik.
- Karena pasien tidak dapat mentolerir antidepresan trisiklik, pertimbangkan benzodiazepin
waktu paruh menengah (misalnya lorazepam) yang dapat diresepkan untuk jangka waktu
sekitar 2 minggu untuk meredakan kesulitan tidurnya, sementara penilaian perilaku dan
konseling dipertimbangkan. Hipnotik non-benzodiazepine misalnya zolpidem merupakan
alternatif. Munculnya gejala depresi mungkin memerlukan pemberian Selective Serotonin
Reuptake Inhibitor (SSRI). Namun, beberapa SSRI dapat memperburuk insomnia. Oleh
karena itu, dosis SSRI siang hari disarankan.
- Pergerakan tungkai yang saat tidur mungkin memerlukan penyelidikan dengan pengujian
laboratorium tidur obyektif (polisomnografi), terutama jika berkembang menjadi tidur
yang tidak menyegarkan atau kantuk di siang hari.
Follow up diperlukan untuk melihat apakah insomnia berlangsung kronis (insomnia
psikofisiologis kronis)
 ANALISIS KASUS

Anamnesis
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh kesulitan tidur dan agar tetap tertidur sejak setelah kematian
saudara perempuannya, 2 bulan sebelumnya. Pasien tidak dapat tidur sampai setidaknya
satu jam berbaring. Istri pasien mengatakan bahwa kaki pasien sesekali tersentak selama
tidur, namun Tuan Tan tampak tidak menyadarinya.
Perlu ditanyakan bagaimana pasien merasa dalam menjalani hari? Adakah rasa tidak
bersemangat, ingin menyendiri? Apakah pada pasien ada tanda dan gejala depresi?
Karena gangguan tidur dapat terjadi akibat adanya gangguan lain. Pada pasien ini
dinyatakan adanya kejadian yang dapat menyebabkan stress akut, yaitu kematian saudara
perempuannya, yang dapat pula menyebabkan terjadinya depresi atau reaksi terhadap
stress berat atau gangguan penyesuaian.
Pada pasien ini perlu juga diperiksa apakah mengalami gangguan gerakan tungkai
periodik saat tidur/Periodic limb movements of sleep (PLMS), berdasarkan cerita istrinya
bahwa kakinya sesekali tersentak saat tidur. Ini adalah gerakan kaki singkat berulang-
ulang yang tidak disengaja setiap 20-40 detik, sering kali tidak disadari pasien, dan
gerakan tersebut menyerupai respons patologis plantar. Dapat dievaluasi dengan
polisomnografi apakah benar ada PLMS pada pasien atau tidak. Pada sebagian besar
pasien, tidak ditemukan penyebab yang mendasari tetapi mungkin terkait dengan anemia,
uremia, penyakit hati, neuropati perifer, dan sindrom kaki gelisah/restless legs syndrome.

2. Riwayar Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah memiliki masalah tidur sebelumnya.

3. Riwayat Obat
Pasien diresepkan Dothiepin dosis rendah oleh dokter umum yang didatanginya,
sebagai terapi sedasi. Pengaruh obat tersebut membuat Tuan Tan tidak dapat menahan
kantuknya dan mendapati rasa mulut yang kering setelahnya. Dapat ditanyakan apakah
 pasien masih melanjutkan pemakaian obat tersebut setelah adanya reaksi tersebut? Sudah
berapa lama Tuan Tan mengkonsumi obat tersebut?

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit yang sama di keluarga

5. Riwayat Psikososial
Pasien memiliki kebiasan tidur yang kurang baik. Pasien mengkonsumsi 4 cangkir
kopi di siang hari dan akhir-akhir ini mengkonsumsi alkohol untuk membantunya
tertidur. Konsumsi kaffein yang bersifat stimulan dapat mengakibatkan sulitnya tertidur
ataupun tetap tidur, maka pada pasien ini dapat disarankan untuk mengurangi konsumsi
kopi. Konsumsi alkohol juga mempengaruhi kualitas tidur, walau memberikan rasa
kantuk, sebenarnya mengganggu pasien untuk benar-benar dalam keadan istirahat dan
tidur yang efektif, sebaiknya disarankan agar pasien tidak mengkonsumsi alkhol sebelum
tidur.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status Generalis :
- Kulit : Tidak tampak pucat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik
- Kepala : Normosefal
- Mata : Pupil bulat, isokhor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, sekret -/-
- Telinga : Normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
- Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
- Leher : Tidak teraba perbesaran KGB dan tiroid
- Paru :
Inspeksi : Dada simetris, retraksi (-)
Paplpasi : Fremitus normal
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
 Inspeksi : Bentuk datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak ada perbesaran
Ekstremitas : Akral hangat, edem-/-, CRT < 2s
- Status Neurologis
Saraf Kranial : Dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
Refleks fisiologis : Dalam batas normal
Refleks patologis : Tidak ada
Motorik : Dalam batas normal
Sensorik : Dalam batas normal
Fungsi Luhur : Baik
Gangguan Khusus : Tidak ada
Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), normotonus, resting tremor
(-)

Status Mental
A. Deskripsi Umum
- Penampilan : Postur normal, penampilan sesuai usia, berpakaian
rapih, tidak berkeringat
- Kesadaran : Compos mentis
- Pembicaraan : Berbicara spontan, lancar, intonasi sedang, volume
cukup, kualitas cukup, artikulasi jelas, kuantitas
cukup
- Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, ramah, terbuka
B. Alam Perasaan
- Mood : Hipotimia
- Afek : Normal
- Keserasian : Serasi
C. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
- Deresalisasi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
 D. Proses Pikir
- Arus pikir : Koheren
- Produktivitas : baik
- Kontinuitas : baik
- Hendaya berbahasa : Tidak terganggu
E. Isi Pikir
- Waham : Tidak ada
- Preokupasi : Tidak ada
- Obsesi : Tidak ada
- Fobia : Tidak ada
F. Sensorium dan Kognitif
- Taraf intelegensi : Sesuai pendidikan
- Konsentrasi/perhatian : baik
- Kemampuan menolong diri sendiri : baik
G. Pengendalian Impuls : baik
H. Daya Nilai
- Uji daya nilai : tidak terganggu
- Daya nilai sosial : tidak terganggu
- Penilaian realita : tidak terganggu
I. Tilikan : 4 (sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu
yang tak diketahui dalam dirinya)
J. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

Pemeriksaan Penunjang

Pemerikasaan tambahan seperti sleep wake diaries, aktigrapi, polisomnograpi

telah dilakukan untuk membantu diagnosis walaupun validitasnya masih terbatas.
● Sleep wake diaries merupakan pencatatan waktu tidur yang dilakukan
selama 1-2 minggu, pencatatan ini berguna untuk menegakkan pola
tidur, variasi pada jam tidur, gangguan tidur dari hari kehari.
● Aktigrafi merupakan metode objektif untuk mengevaluasi pola tidur
dan beraktivitas dengan menggunakan peralatan yang sensitif terhadap
gerakan, digunakan pada pergelangan tangan yang tidak dominan. Pada
 penelitian yang valid menunjukan hubungan antara pola aktigrafi dan
tidur yang dinilai melalui polisomnografi, walaupun aktigrafi dapat
melebih-lebihkan jumlah nyata dari tidur. Aktigrafi bertujuan untuk
memeriksa pola-pola yang terjadi secara temporal, variasinya dan
respon terhadap pengobatan. Aktigrafi digunakan dalam mengevaluasi
gangguan ritme sirkadian tapi belum sepenuhnya valid.
● Polisomnografi merupakan alat yang paling sensitif untuk
membedakan tidur dan terjaga. Pemeriksaan dengan alat ini tidak rutin
digunakan untuk mengevaluasi insomnia kronik karena pada banyak
kasus hanya mengkonfirmasi laporan subjektif dari pasien tanpa
mengindikasikan penyebab pasien terjaga, tapi pada situasi tertentu
polisomnografi sangat berguna seperti pada sleep apnea, periodic limb
movement, atau parasomnia. Pada pasien dengan keluhan tidak wajar
atau riwayat respon terhadap pengobatan tidak baik dapat dilakukan
pemeriksaan polisomnografi.

Diagnosis
Axis I : F51.0 Insomnia Non-Organik
F43.2 Gangguan Penyesuaian
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Kematian saudara perempuannya 2 bulan sebelumnya
Axis V :80-71 gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, dll.

Diagnosis Banding
- Episode depresif
- Periodic Limb Movement Disorder
- Sleeplessness and Circadian Rhytm Disorder
Tatalaksana
Karena pasien tidak dapat mentolerir antidepresan trisiklik, pertimbangkan benzodiazepin waktu
paruh menengah (misalnya lorazepam) yang dapat diresepkan untuk jangka waktu sekitar 2
minggu untuk meredakan kesulitan tidurnya, sementara penilaian perilaku dan konseling
dipertimbangkan. Hipnotik non-benzodiazepine misalnya zolpidem merupakan alternatif.
Munculnya gejala depresi mungkin memerlukan pemberian Selective Serotonin Reuptake
Inhibitor (SSRI). Namun, beberapa SSRI dapat memperburuk insomnia. Oleh karena itu, dosis
SSRI siang hari disarankan.