Grand Case

SKIZOAFEKTIF TIPE CAMPURAN

Oleh:

Dina Fitri Fauziah P.1327

Mutia Maulud Fauziah P.1340

PEMBIMBING

dr. Yaslinda Yaunin, Sp.KJ

BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA RSJ HB SAANIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2014

0
 LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki, usia 26 tahun, datang ke IGD RSJ. HB Saanin

Padang pada tanggal 6 Maret 2014 jam 12.45 WIB diantarkan oleh keluarganya
dengan keluhan: gaduh gelisah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit,
marah-marah karena dulu pernah dimasukkan ke rumah sakit jiwa, merusak alat-
alat rumah tangga, dan mengancam akan membunuh keluarganya, tidur kurang (<
3 jam/hari). Ini merupakan sakit yang keempat kalinya dan dirawat untuk yang
keempat kalinya. Sakit yang sekarang lebih berat daripada sakit yang sebelumnya.

IDENTITAS PASIEN
Nama / Panggilan : Tn. LJ
Jenis Kelamin : Laki-Laki
MR : 01.35.83
Tempat Lahir : Asam Kumbang
Tanggal Lahir / Umur : 26 Februari 1988/ 26 tahun
Status Perkawinan : Cerai hidup
Alamat : Asam Kumbang, Kelurahan Puluik-Puluik, Kecamatan
IV Nagari Bayang Utara, Kabupaten Pesisir Selatan,
Provinsi Sumatera Barat
Agama : Islam
Pekerjaan / Pendidikan : Membantu ayah mengurus usaha buah-buahan/ Tamat
SMA
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Minangkabau
Asal : Pesisir Selatan

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Sedang
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 80 x/menit
Nafas : Abdominaltorakal, teratur, frekuensi 20 x/menit
Suhu : 36,80C

1
Bentuk badan : Astenikus
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 55 kg
Sistem Respiratorik : Inspeksi : Simetris kiri sama dengan kanan dalam
keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ada
Sistem Kardiovaskular : Inspeksi : Ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular,
frekuensi 80x/menit, bising tidak ada
Sistem Gastrointestinal : Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus positif normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf (panca indra) :
fungsi pendengaran,
penciuman, perabaan, pengecapan
dan penglihatan baik
Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit
kepala progresif tidak ada
Mata
- Gerakan : Bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada
- Persepsi : Diplopia (-)
- Pupil : Isokor, bulat

2
 - Reaksi cahaya : + / + (normal)
- Reaksi konvergensi : +/+
- Reaksi kornea : Tidak diperiksa
- Oftalmoskopi : Tidak diperiksa
II. Motorik
- Tonus : Eutonus
- Turgor : Baik
- Kekuatan : 555 555
555 555
- Koordinasi : Baik
- Refleks Fisiologis (Patella) : ++/++
- Refleks Patologis : Refleks regresi (Glabella, grasp reflex) -
III. Sensibilitas : Sensasi
halus dan kasar baik
IV. Susunan saraf vegetatif :
Fungsi makan tidak terganggu,
fungsi tidur dan bangun terganggu
V. Fungsi-fungsi Luhur :
Aktivitas membaca, menulis,
menggambar, berbahasa, dan berhitung
dapat dilakukan dengan baik
VI. Kelainan Khusus
- Kaku : tidak ada
- Occulogirik crisis : tidak ada
- Tremor : tidak ada
- Tortikolis : tidak ada
- Nasal Stiffness : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Darah :
Hemoglobin : 12,6 gr/dl

3
 Leukosit : 6.100/mm3
Hematokrit : 40,4%
Trombosit : 287.000/mm3
2. Urine :
Makro : warna kekuningan, darah tidak ada
Mikro : protein (-), glukosa (-), leukosit (-)
3. Feses : warna coklat kekuningan, telur cacing tidak ada

AUTOANAMNESIS
Pertanyaan Jawaban Interpretasi
Luki gimana kabarnya? Iya saya Luki kak (bersalaman). Kesadaran baik
Kenalin, saya Dina dan
ini Mutia.
Luki boleh kita Boleh-boleh kak. Kooperatif
ngobrol-ngobrol Jangan cemburu-cemburu pula,
sebentar? nanti kita juga berbicara Harga diri yang
(berkata kepada petugas membumbung
kesehatan lain).
Gimana Luki, udah Sudah kak, banyak kak
makan? Ada banyak
makannya?
Tidur gimana? Tidur jarang kak, Luki kalau
tidur sebentar aja
Kenapa gitu? Ga tau kak... ga bisa tidur,
banyak yang gangguin
Siapa tu yang Nih kak, banyak. Semua yang
gangguin? disini suka gangguin Luki tidur.
Kalau kakak kan manusia
wujudnya muslim, kalau Ilusi
mereka manusia tapi setan
semua kak Mereka semua
mengganggu Luki.
Masa iya, gangguin Iya kak mereka meribut

4
gimana? (Pasien lain: Ma ado, tampak
agak marah)
Kapan aja Luki tidur? Suka-suka Luki kak biasanya
Berapa lama biasanya? cuma se-jam.
Ogitu.. Nah Luki tau ga Di rumah sakit jiwa kak Orientasi tempat
sekarang lagi dimana baik
ni?
Dimana tu? Kotanya? Di Gadut kak
Siapa yang bawa Luki Ayah Luki kak Konfabulasi (karena
ke sini? yang mengantar
pasien ke rumah
sakit adalah sepupu
pasien)
Siapa nama ayah Luki? Erman kak Orientasi personal
baik
Berapa hari yang lalu tu 3 hari yang lalu kak Orientasi waktu baik
Luki dibawa ke sini?
Kalo hari ini Luki ingat Selasa kak
ga hari apa?
Sekarang tahun berapa Tahun 2014
Luki?
Kalo tanggal berapa Lupa kak
ingat ga?
Oiya, umur Luki Luki lahir tahun 1993 kak Konfabulasi (karena
sekarang berapa? Sekarang tahun 2014 pasien lahir tahun
Dikurangi aja kak, 2014 1988)
dikurang sembilan puluh tiga.
Tunggu dulu kak, Luki hitung. Sirkumtansial
93, 94, 95, 96, .. (sambil
menghitung dengan jari). Eh
tunggu sebentar kak, Luki ulang Kognitif baik
lagi, 93, 94, 95, 96, . , 2014.
Berarti umur Luki sekarang 21
Kak

5
Sama apa Luki dibawa Sama mobil sama orang rame- Orientasi situasi baik
kesini? rame kak
Kenapa tu Luki dibawa Luki marah-marah kak terus Discriminative
kesini? dibawa sama ayah Luki kesini. insight terganggu
Padahal Luki ga gila kak
Luki Cuma stres hidung Luki
patah kak dipukul orang
Berarti Luki patutnya
ga dirawat disini ya? Ga lah kak Luki tidak gila
Kapan tu dipukul Tahun 2011 kak dulu hidung
orang? Luki mancung kak ga seperti
inidulu Luki mancung kak
Wah, udah lama ya.. Luki berantem kak di Jambi
Memangnya kenapa waktu itu. Luki waktu itu
dulu Luki dipukul bukannya di bawa ke rumah
orang? sakit patah, malah ke rumah
sakit jiwa. Harusnya Luki di
bawa ke rumah sakit patah
kak hidung Luki harus
dioperasi. Iya kan kak,
mustinya ke rumah sakit patah
kan kak?
Nanti kalau balik ke Tidak kak kita tidak boleh
Jambi Luki mau cari dendam.
orangnya lagi?
Siapa yang bawa Luki Ayah Luki sama ibu tiri Luki
ke rumah sakit jiwa di kak
Jambi?
Jadi Luki punya ibu tiri Iya kak ibu ayah Luki
juga? berpisah Luki dan adik-adik
perempuan Luki juga terpisah-
pisah.

6
Ayah sama ibu tiri Luki Baik karena itu bawa ke Harga diri
baik ga sama Luki? rumah sakit jiwa Luki dia membumbung
sayang pasti.
Luki pernah dirawat juga di
Jambi kak, tapi Luki kabur,
terus orang-orang mencari Luki
sampai masuk ke berita TV.
Terkenal luki kak. Ada kakak
nonton kan?
Oo Lupa kakak. Di sana Luki cuma 2 minggu di
Trus, kenapa sekarang rumah sakit jiwa kak. Ayah
Luki di Padang? Luki yang bawa.
Katanya Luki ada Iya jadi Luki di Jambi itu
marah-marah terus dipukul orang. Hidung Luki
mengamuk, iya Luki? patah berubah wajah Luki
kak Luki dulu ganteng kak...
Oo, yang Luki Sampai SMA kak
ceritakan tadi ya...
Ngomong-ngomong,
luki sekolahnya dulu
sampai mana?
Sampai kelas berapa? Luki dulu di SMA kalau Asosiasi longgar
sekolah pakai baju perawat
kak terus pakai motor besar.
Semua orang jatuh cinta sama Waham kebesaran
Luki kak bayangkan, orang
ke sekolah pakai seragam, Luki
pakai baju putih-putih.
Gimana orang ga terpesona
kak suka semua orang sama
Luki kak. (bercerita dengan
penuh semangat)
Dulu hidung Luki masih

7
 mancung kak
Kok pakai baju Ga kak terserah Luki. Waham kebesaran
perawat? Ga kena Orang semua cinta sama Luki
marah sama guru? kak. Ga ada yang marah sama
Luki.

Beneran tuh Luki? Iya kak... Semuanya melihat

Yakin semua orang Luki Tersenyum-senyum
sayang sama Luki? pada Luki kak Semua orang
kagum pada Luki membawa
motor besar.
Ogitu Abis SMA tu Iya kak, Luki dulu pernah Konfabulasi (Pasien
Luki kerja? menemani Ayah Luki jadi tidak bekerja sebagai
satpam di PJKA. Kami tidur satpam, melainkan
disana kak bekerja membantu
usaha buah-buahan
ayahnya)
Luki, pernah ga pikiran Ga ada kak
Luki rasanya ketahuan
sama orang lain atau
bisa dibaca sama orang
lain?
Kalo Luki baca pikiran Hoo kalau itu Luki ga bisa
orang bisa ga? kak.
Kalau ada pikiran yang Ada kak Thought of eco
bergema rasanya di
dalam kepala Luki ada
ga?
Apa tu pikirannya? Bunuh mereka
Bunuh mereka
Gitu kak.
Siapa tu yang bilang? Ada kak dalam diri Luki.
Dia selalu masuk dalam diri
Luki kak.

8
Mengendalikan diri Iya. Coba kakak dengar tulang
Luki rasanya? badan Luki bunyi seperti Asosiasi longgar
tulang hidung Luki juga
(menggerakkan badan dan
hidung).
Trus gimana rasanya Dia mempengaruhi Luki selalu Delusion of
Luki kalo ada pikiran- kak Kadang Luki biarkan influence
pikiran itu? saja dia. Tidak Luki hiraukan.
Luki pernah merasa Iya kak, mereka semua ni selalu
orang-orang disini membicarakan Luki. Luki tau
membicarakan Luki? tu Waham curiga
Masa iya, tau Luki tu? Pokoknya Luki tau kak. Mereka
Kok bisa? semua membicarakan Luki.
Luki ada mendengar Ada kak
suara-suara? Halusinasi auditorik
Orang lain bisa dengar Ga kak dia cuma berbicara ada
juga? sama Luki kak.
Siapa tu yang Bisa kak kalau cowok dia Halusinasi visual ada
berbicara? Bisa Luki tampan kak kalau cewek dia
melihat orangnya? cantik kak
Luki aja merasa tidak percaya
diri. Tampan lah kak, seperti dia
(menunjuk pasien bapak-bapak
sudah tua dan ompong). Mana Inkoheren
mungkin Luki sepadan dengan
dia. Tidak mungkin Luki akan
mendapatkannya kak
Jadi dua orang? Iya kak dia masuk dalam diri
Luki kak dua-duanya. Tapi
kalau Luki sedang kesakitan
mereka keluar kak
Ha. Sekarang mereka sedang di
dalam ni.

9
Ada mereka megang- Iya kak kadang Halusinasi taktil ada
megang Luki juga? dibangunkannya Luki tidur.

Yang benar tu Luki? Iya kak benar. Dipukulnya

Bagian mana yang tangan Luki. Ini ditekannya
dipegangnya? dada Luki. Di tekannya kuat-
kuat. Sampai sesak nafas Luki.
Kalau mencium bau- Bau makanan kak kalau ada Halusinasi
bau aneh ada? orang masak. olfaktorius tidak ada
Luki kalau menurut Kalau Luki ga kak karena
Luki kalau kita Luki adalah utusan Tuhan. Discriminative
meninggalkan shalat (tiba-tiba takbiran) Judgement terganggu
berdosa ga?
Kenapa Luki? Sekarang Tuhan masuk ke Waham kebesaran
dalam diri Luki kak
Siapa Tuhan Luki? Allah kak (terus menerus
takbiran, lalu menangis dan
terlihat sedih)
Kenapa Luki Luki tidak menangis kak Afek inappropriate
menangis?
Itu Luki menangis Luki merasa senang kak
(sambil terus menangis dan
menyeka air matanya)
Apa yang Luki Senang kak ( Mulai berhenti
rasakan? menangis)
Senang atau sedih?
Luki suka jalan-jalan Suka. Luki pergi kesana kemari Vagabondase ada
sendiri.
Sendirian? Ngapain tu? Ga ada. Pokoknya jalan-jalan
Mau kemana biasanya? aja.
Luki ada suka main Bakar sampah aja kak Piromani tidak ada
api? Bakar-bakar?

10
 Kalau main air suka? Suka kak (tiba-tiba Hidromani ada
tersenyum semangat)
Gimana sukanya? Luki suka bermain di kolam
kak Luki juga suka mandi
Ya sudah Luki Iya kak kakak jangan Inkoheren
terimakasih ya nanti berubah ya kak harus
kita cerita-cerita lagi. menjaga diri. (takbiran lagi)
(tiba-tiba berteriak) Inkoheren
Kakak, Terimakasih ya!
Sekarang sudah jelas semuanya,
masalah Luki semuanya sudah
selesai.
Tidak ada yang cemburu- Waham kebesaran
cemburu ya!
Semuanya disini, Luki satpam
ya disini. Awas semuanya!
(Menunjuk-nunjuk petugas)

ALLOANAMNESIS
Nama / Usia : Nn. LJ / 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Asam Kumbang, Kelurahan Puluik-Puluik,
Kecamatan IV Nagari Bayang Utara, Kabupaten
Pesisir Selatan, Provinsi Sumatera Barat
Nomor Telepon : 08526306xxxx
Pekerjaan : Perawat
Pendidikan : D3 Keperawatan
Hubungan dengan Penderita : Adik Kandung

1. Sebab utama dirawat

Gaduh gelisah, marah-marah karena dulu dimasukkan ke rumah sakit jiwa,
merusak alat-alat rumah tangga, dan mengancam akan membunuh keluarganya.
Gejala ini terjadi sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Ini merupakan sakit

11
 yang keempat kalinya dan dirawat untuk yang keempat kalinya. Sakit sekarang
lebih berat daripada sakit yang sebelumnya.

2. Keluhan utama penderita sekarang

Tidak ada keluhan.

3. Riwayat perjalanan penyakit

Tahun 2011 (bulan lupa):
Pasien marah-marah, mengamuk, dan memukuli ayah serta ibu tirinya karena
keinginannya untuk dibelikan mobil baru tidak dipenuhi oleh ayah dan ibu tirinya.
Pasien lalu dibawa oleh ayahnya dari rumah ayahnya di Jambi ke rumah ibu
kandungnya di Pesisir Selatan (ayah dan ibu pasien telah bercerai). Oleh keluarga
di Pesisir Selatan, pasien dibawa ke Padang dan dirawat di RSJ Puti Bungsu.
Pasien dirawat selama 3 minggu dan kemudian pulang dari RSJ secara pulang
paksa karena ayah pasien tidak setuju pasien dirawat di RSJ. Pasien lalu dibawa
ayahnya ke pengobatan alternatif selama beberapa hari. Setelah itu, pasien dibawa
ayahnya pulang ke rumah ibunya di Pesisir Selatan dan pasien tampak lebih
pendiam dan suka menung-menung. Kondisi ini hanya berlangsung selama 1 hari.
Keesokan harinya pasien marah-marah lagi karena kesal dibawa ke rumah sakit
jiwa 1 bulan yang lalu. Pasien merasa tidak sakit dan seharusnya tidak dibawa ke
rumah sakit jiwa. Sejak saat itu pasien tidak memperlihatkan perbaikan. Pasien
sering marah-marah dan merusak alat-alat rumah tangga. Pasien tidak kontrol
secara teratur dan tidak minum obat karena pasien tidak mau dibawa ke dokter
dan keluarga pasien tidak berani membawanya karena sering diancam akan
dibunuh jika dibawa ke dokter.

Tahun 2011 (3 bulan setelah rawatan pertama):

Pasien tiba-tiba marah-marah dan mengamuk karena pasien teringat bahwa
dia pernah dibawa ke rumah sakit jiwa. Pasien bertanya kepada keluarganya
mengapa dulu dia dibawa ke rumah sakit jiwa padahal dia tidak sakit. Saat
keluarganya mencoba untuk menerangkan, pasien semakin mengamuk, marah-
marah, membanting pintu, dan mengancam akan membunuh keluarganya. Pasien

12
kemudian dibawa oleh keluarganya ke RSJ HB Saanin dan dirawat disana. Setelah
3 minggu, pasien dijemput oleh ayahnya yang datang dari Jambi dan pulang paksa
karena ayahnya tidak setuju jika pasien dirawat di RSJ. Pasien kemudian dibawa
lagi oleh ayahnya ke beberapa pengobatan alternatif, seperti di Solok, Pariaman,
dan Medan. Setelah itu, ayah pasien membawa pasien pulang ke rumah ibunya di
Pesisir Selatan. Pasien terlihat tenang namun hanya selama beberapa hari.
Semenjak itu, sehari-hari pasien kembali sering marah-marah, terutama jika
keinginannya tidak terpenuhi. Pasien tidak pernah kontrol ke dokter dan tidak
minum obat.

Tahun 2013 (bulan Agustus)

Pasien marah-marah dan mengamuk lagi karena teringat kembali bahwa dia
pernah dirawat di RSJ. Pasien menyalahkan keluarganya yang membawanya ke
RSJ dulu. Pasien lalu merusak alat-alat rumah tangga serta mengancam akan
membunuh keluarganya. Pasien kemudian dibawa lagi ke RSJ HB Saanin dalam
keadaan mengamuk dan dirawat disana. Setelah 1 minggu, ayah pasien kembali
datang dari Jambi untuk menjemput pasien dan pasien pun pulang paksa. Pasien
kemudian dibawa oleh ayahnya ke pengobatan alternatif selama beberapa hari dan
setelah itu dipulangkan lagi ke rumah ibunya di Pessel. Pasien terlihat tenang dan
tidak marah-marah selama 1-2 hari. Namun setelah itu pasien mulai sering marah-
marah lagi. Pasien tidak pernah kontrol ke dokter dan tidak minum obat.

Tahun 2014 bulan Februari:

Pasien marah-marah, mengamuk, merusak alat-alat rumah tangga,
memecahkan barang-barang, menendang pintu, dan mengancam akan membunuh
atau menyakiti keluarga lagi karena kembali teringat bahwa dia pernah dirawat di
RSJ. Namun kali ini ibu pasien tidak berani lagi membawanya ke rumah sakit
jiwa, dan meminta bantuan salah seorang keluarga jauh pasien. Setelah sekitar 1
bulan, pada tanggal 6 Maret 2014, sepupu pasien datang untuk membawa pasien
ke RSJ HB Saanin dengan bantuan 2 orang tentara. Pasien lalu dirawat sampai
sekarang.

13
4. Riwayat hidup premorbid
Bayi : Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung
menangis, kejang tidak ada, biru tidak ada, kuning tidak ada.
Anak : Saat pasien berusia 2 tahun, ayah dan ibu pasien bercerai. Sejak saat
itu, pasien tinggal dengan ayahnya. Ayahnya kemudian menikah
lagi dan pasien tinggal bersama dengan ibu tirinya juga. Pasien
kurang mendapatkan perhatian dari ayahnya, dan justru lebih sering
dimarahi dan dikasari oleh ayah dan ibu tirinya. Ayah pasien sibuk
bekerja dari pagi hingga malam dan hanya memperlihatkan
perhatiannya dengan memberikan uang kepada pasien. Selama SD
pasien masih sering bertemu dengan ibu dan kakak serta adik
kandungnya karena masih berada dalam 1 kota yang sama. Saat itu
pasien masih akrab dan tampak sayang kepada saudara kandungnya
serta tidak memperlihatkan gangguan jiwa apapun.
Remaja : Setelah tamat SD, pasien ikut ayah dan ibu tirinya pindah ke kota
Jambi. Disana pasien masih kurang mendapatkan perhatian serta
sering dimarahi dan dikasari oleh ayah dan ibu tirinya. Pasien hanya
diperhatikan dengan cara diberikan uang dan fasilitas berupa hp dan
kendaraan (pasien sering gonta-ganti sepeda motor dan mobil).
Pasien kurang akrab dengan adik-adik tirinya (2 orang perempuan
dan 1 orang laki-laki) Pasien jarang bertemu dengan ibu dan saudara
kandungnya, yaitu hanya 1 kali setahun saat hari raya Idul Fitri.
Pasien memiliki banyak teman, namun cukup sering berselisih
paham sampai berkelahi. Pasien cenderung sombong dan suka
membangga-banggakan harta orang tuanya di depan teman-
temannya. Selama SMA, pasien sempat mengkonsumsi narkoba
jenis sabu-sabu.
Dewasa : Hubungan sosial dengan ayah, ibu tiri, saudara tiri, dan teman-
temannya kurang baik. Hubungan sosial dengan ibu dan saudara
kandungnya biasa, tidak seakrab dulu.

5. Riwayat pendidikan

14
 SD : SD di Pesisir Selatan, prestasi cukup baik, masuk 3 besar, tamat 6
tahun.
SMP : SMP di Kota Jambi, prestasi cukup baik, masuk 10 besar, tamat 3
tahun.
SMA : SMA di Kota Jambi, prestasi menurun, dicap sebagai anak nakal
di sekolah, sempat memakai narkoba jenis sabu-sabu, tamat 3
tahun.

6. Riwayat pekerjaan
Selepas SMA, pasien mengikuti tes masuk polisi di Jambi dan Padang,
namun gagal. Pasien cukup stress atas kegagalan tersebut. Selain itu, pasien
pernah beberapa kali meminta uang sebesar Rp 10.000.000,- kepada ayahnya
untuk modal usaha, namun modal tersebut habis begitu saja. Pasien juga cukup
stress karena modal yang diberikan ayahnya sering habis namun dia tidak kunjung
bekerja. Sejak itu, pasien memilih untuk bekerja membantu ayahnya yang
merupakan seorang pengusaha buah-buahan di Jambi. Pasien membantu ayahnya
mengantarkan pesanan buah-buahan kepada konsumen.

7. Riwayat perkawinan
Pasien pernah menikah sebanyak 1 kali dengan wanita yang dijodohkan oleh
ayahnya di Jambi setelah pasien pulang dari rawatan kedua tahun 2011.
Pernikahan tersebut diselenggarakan atas inisiatif ayah pasien karena menganggap
kondisinya dapat membaik setelah menikah. Namun pernikahan tersebut hanya
bertahan selama 1 bulan. Pasien mengaku tidak menyukai istrinya dan terpaksa
menikah karena dipaksa oleh ayahnya.

8. Riwayat sosial ekonomi

Sejak masa kanak-kanak hingga dewasa muda, pasien tinggal di rumah milik
sendiri dengan ayah, ibu tiri, dan 3 orang adik tirinya (2 perempuan, 1 laki-laki) di
Jambi. Rumah permanen, dua lantai, kendaraan ada berupa 1 motor dan 1 mobil,
listrik ada, televisi ada, sumber air minum dari PDAM. Penghasilan dirasa cukup
untuk kebutuhan sehari-hari.

15
 Sejak awal sakit 3 tahun yang lalu, pasien tinggal dengan ibu dan saudara
kandungnya di Pesisir Selatan. Tinggal di rumah milik sendiri, rumah permanen,
satu lantai, listrik ada, televisi ada, sumber air minum dari PDAM.

9. Riwayat penyakit keluarga

Keterangan
Menderita gangguan jiwa
Kesimpulan: tidak ada keluarga yang menderita gangguan jiwa
10. Grafik perjalanan penyakit
Permintaan mobil baru
tidak dipenuhi
Kesal karena Kesal karena Kesal karena
dirawat di RSJ dirawat di RSJ dirawar di RSJ

2011 8(2013) 2(2014)

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Keadaan Umum
Kesadaran / sensorium : komposmentis / baik
Sikap : kooperatif
Tingkah laku motorik : aktif
Ekspresi fasial : kaya
Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, lancar, jelas
Kontak psikis : dapat dilakukan, kurang wajar, lama

16
 Perhatian : kurang
Inisiatif : ada
Gambar dan tulisan : terlampir

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan alam perasaan
1. Keadaan afektif : inappropriate
2. Hidup emosi :
a. Stabilitas : labil
b. Pengendalian : kurang
c. Echt-unecht : echt
d. Einfuhlung : adekuat
e. Dalam-dangkal : dangkal
f. Skala differensiasi : sempit
g. Arus emosi : cepat
B. Keadaan dan fungsi intelek
a. Daya ingat : kurang
b. Daya konsentrasi : susah
c. Orientasi : orientasi baik
d. Luas pengetahuan : sulit dinilai
e. Discriminative insight : terganggu
f. Discriminative judgement : terganggu
g. Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normal
h. Kemunduran intelek : tidak ada
C. Kelainan sensasi dan persepsi
a. Ilusi : ada
b. Halusinasi
Akustik : ada, orang membicarakannya, bisikan-bisikan
Visual : ada, laki-laki tampan dan perempuan cantik
Olfaktorik : tidak ada
Taktil : ada, ketika dibangunkan dari tidur (dipukul)
D. Keadaan proses berpikir

17
 a. Kecepatan proses berpikir : cepat
b. Mutu proses berpikir
1. Jelas dan tajam : kurang jelas dan kurang tajam
2. Sirkumstansial : tidak ada
3. Inkoheren : ada
4. Terhalang : tidak ada
5. Terhambat : tidak ada
6. Meloncat-loncat : tidak ada
7. Verbigerasi perserative : tidak ada
c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya : tidak ada
2. Fobia : tidak ada
3. Obsesi : tidak ada
4. Delusi : ada
(delusion of grandiosity,
delusion of influence,
thought echo)
5. Kecurigaan : ada
6. Konfabulasi : ada
7. Rasa permusuhan / dendam : tidak ada
8. Perasaan inferior : tidak ada
9. Banyak / sedikit : banyak
10. Perasaan berdosa : tidak ada
11. Hipokondria : tidak ada
12. Lain-lain : tidak ada
E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan
1. Abulia : tidak ada
2. Stupor : tidak ada
3. Raptus : tidak ada
4. Kegaduhan umum : ada
5. Deviasi seksual : tidak ada
6. Ekhopraksia : tidak ada

18
 7. Vagabondage : ada
8. Piromani : tidak ada
9. Mannerisme : tidak ada
10. Lain-lain (Hidromani): ada
F. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada
G. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam tingkah laku, pikiran, dan
perasaaan.
H. Pemeriksaan lain-lain
1. Evaluasi sosial oleh ahli pekerjaan sosial : tidak
dilakukan
2. Evaluasi psikologi oleh ahli psikologi : terlampir
3. Evaluasi lain : tidak dilakukan

RESUME MULTIPLE AXIS

Axis 1. Sindroma klinis
Gaduh gelisah, marah-marah karena dulu dirawat di rumah sakit jiwa,
merusak alat-alat rumah tangga, dan mengancam akan membunuh keluarganya.
Ini merupakan sakit untuk yang keempat kalinya dan dirawat untuk yang keempat
kalinya. Sakit yang sekarang lebih berat daripada sakit yang sebelumnya.
Pemeriksaan psikiatri :
1. Keadaan umum : komposmentis, perhatian kurang, inisiatif ada, ekspresi
fasial kaya, aktif, dapat berbicara lancar dan cepat, kontak psikis dapat
dilakukan, kurang wajar dan lama.
2. Keadaan spesifik :
a. Alam perasaan : inappropiate, labil, pengendalian kurang, echt, adekuat,
dangkal, sempit, dan cepat.
b. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang, daya konsentrasi susah,
orientasi baik, luas pengetahuan sulit dinilai, diskriminatif insight
terganggu, diskriminatif judgment terganggu, taraf intelegensia rata-rata
normal, kemunduran intelek tidak ada

19
 c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi dan halusinasi ada.
d. Keadaan proses pikir : cepat, kurang jelas dan kurang tajam, inkoheren
ada, delusi ada, kecurigaan ada, konfabulasi ada
e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan: abulia tidak ada, kegaduhan
umum ada, vagabondage ada, hidromani ada.
f. Ansietas yang terlihat overt : tidak ada.
g. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan
perasaan
Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental
Kepribadian : suka melawan orang tua, kurang pandai bergaul,
tidak terlalu banyak teman
Retardasi mental : tidak ada

Axis III. Kondisi medis umum

Tidak ada riwayat trauma kapitis, tidak ada riwayat malaria,tifus
abdominalis dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.
Terdapat fraktur os nasal.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
- Hubungan yang tidak harmonis dengan ayah dan ibu tirinya
- Permintaannya untuk dibelikan mobil baru tidak terpenuhi
- Emosi karena dirawat di rumah sakit jiwa.
- Putus obat.
Axis V. Penilaian fungsi global
- Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan,
acara-acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan
yang lalu.
- Pekerjaan sehari-hari (membantu usaha buah ayahnya, menyapu,
mengepel, merapikan ruangan) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan
yang lalu.

20
 - Mengisi waktu luang (rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak 1
bulan yang lalu.

Diagnosis Multiple Axis

I. F25.24 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran Fase Remisi Tak
Sempurna
II. Tidak ada diagnosis
III. Fraktur Os Nasal
IV. Permintaan untuk dibelikan mobil baru yang tidak terpenuhi, hubungan
yang tidak harmonis dengan ayah dan ibu tiri; emosi karena dirawat di
rumah sakit jiwa; dan putus obat
V. GAF 41-50

Diagnosis Differensial
1. F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
2. F25.9 Gangguan Skizoafektif YTT
TERAPI
Risperidon 2x2 mg
Diazepam 1 x 2 mg
Riwayat terapi injeksi selama di bangsal nuri saat pasien gelisah, marah-marah:
- Injeksi lodomer 5 mg IM + injeksi Diazepam 10 mg IV pelan (2 kali, yaitu
tanggal 6/3/2014 pukul 13.00 wib, tanggal 7/3/2014 siang,)
- Injeksi lodomer 5 mg IM (3 kali, yaitu tanggal 11/3/2014, pukul 13.00 wib,
tanggal 12/3/2014, pukul 24.00 wib, tanggal 13/3/2014, pagi)
Riwayat terapi ECT di bangsal nuri tidak ada.

ANJURAN TERAPI
1. Farmakoterapi:
Risperidon 2x2 mg
CPZ 1 x 100 mg (malam)
Vitamin B Complex 1x1 tab
Vitamin C 1x1 tab

21
2. ECT 3 x seminggu
3. Edukasi dan psikoterapi keluarga.

PROGNOSIS
Penilaian Baik Buruk
Onset Dewasa
Relaps Sering
Diagnosis Skizoafektif
Dukungan keluarga Kurang
Respon obat Baik
Keadaan ekonomi Menengah ke atas
Kepatuhan minum obat Tidak patuh
Status perkawinan Cerai hidup
Faktor pencetus Jelas
Riwayat keluarga/genetic Tidak ada
Penyakit/gangguan lain Tidak ada

Kesimpulan:
Klinis : ragu-ragu ke arah buruk
Fungsional : ragu-ragu ke arah buruk
Sosial : ragu-ragu ke arah buruk

FOLLOW UP
Sabtu, 8 Maret 2014
Obs/ Tenang, makan cukup, tidur kurang
SN/ Kaku (-), tremor (-)
SP/ Afek hipertim, orientasi baik, kontak psikis dapat dilakukan, kurang wajar,
lama, halusinasi ada (visual, auditorik, dan taktil), waham ada (waham
kebesaran dan curiga), inkoheren ada, discriminative insight terganggu,
discriminative judgement terganggu
Th/ Risperidon 2 x 2 mg
Diazepam 1 x 2 mg

Minggu, 9 Maret 2014

Obs/ Tenang, makan cukup, tidur kurang
SN/ Kaku (-), tremor (-)

22
SP/ Afek hipertim, orientasi baik, kontak psikis dapat dilakukan, kurang wajar,
lama, halusinasi ada (visual, auditorik, dan taktil), waham ada (waham
kebesaran dan curiga), inkoheren ada, discriminative insight terganggu,
discriminative judgement terganggu
Th/ Risperidon 2 x 2 mg
Diazepam 1 x 2 mg

Senin, 10 Maret 2014

Obs/ Tenang, makan cukup, tidur kurang
SN/ Kaku (-), tremor (-)
SP/ Afek inappropiate, orientasi baik, kontak psikis dapat dilakukan, kurang
wajar, lama, halusinasi ada (visual, auditorik, dan taktil), waham ada
(waham kebesaran dan curiga), inkoheren ada, discriminative insight
terganggu, discriminative judgement terganggu
Th/ Risperidon 2 x 2 mg
Diazepam 1 x 2 mg

Selasa, 11 Maret 2014

Obs/ Tenang, makan cukup, tidur kurang
SN/ Kaku (-), tremor (-)
SP/ Afek mendatar, orientasi baik, kontak psikis dapat dilakukan, kurang wajar,
lama, halusinasi ada (visual, auditorik, dan taktil), waham ada (waham
kebesaran dan curiga), inkoheren ada, discriminative insight terganggu,
discriminative judgement terganggu
Th/ Risperidon 2 x 2 mg
Diazepam 1 x 2 mg

Rabu, 12 Maret 2014

Obs/ Gelisah, difiksasi, makan cukup, tidur kurang
SN/ Kaku (-), tremor (-)
SP/ Afek mendatar, orientasi baik, kontak psikis sulit dilakukan, kurang wajar,
sebentar, halusinasi ada (visual, auditorik, dan taktil), waham ada (waham

23
 kebesaran dan curiga), inkoheren ada, discriminative insight terganggu,
discriminative judgement terganggu
Th/ Risperidon 2 x 2 mg
Diazepam 1 x 2 mg

Kamis, 13 Maret 2014

Obs/ Gelisah, difiksasi, makan cukup, tidur kurang
SN/ Kaku (-), tremor (-)
SP/ Afek mendatar, orientasi baik, kontak psikis sulit dilakukan, kurang wajar,
sebentar, halusinasi ada (visual, auditorik, dan taktil), waham ada (waham
kebesaran dan curiga), inkoheren ada, discriminative insight terganggu,
discriminative judgement terganggu
Th/ Risperidon 2 x 2 mg
Diazepam 1 x 2 mg

Jumat, 13 Maret 2014

Obs/ Pasien mulai tenang kembali, makan cukup, tidur cukup
SN/ Kaku (-), tremor (-)
SP/ Afek mendatar, orientasi baik, kontak psikis dapat dilakukan, kurang wajar,
lama, halusinasi ada (visual, auditorik, dan taktil), waham ada (waham
kebesaran dan curiga), inkoheren ada, discriminative insight terganggu,
discriminative judgement terganggu
Th/ Risperidon 2 x 2 mg
Diazepam 1 x 2 mg

24
 PEMBAHASAN

Telah dirawat seorang pasien laki-laki, berusia 26 tahun, sejak tanggal 6

Maret 2014 di Bangsal Nuri RSJ HB Saanin Padang, dengan keluhan marah-
marah karena dulu dirawat di rumah sakit jiwa, merusak alat-alat rumah tangga,
serta memukuli dan mengancam akan membunuh keluarganya. Ini merupakan
sakit untuk yang keempat kalinya dan dirawat untuk yang keempat kalinya. Sakit
sekarang lebih berat dari sakit sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan pada sistem
kardiovaskuler, sistem respirasi, sistem gastrointestinal, dan sistem neurologi.
Dari hasil alloanamnesis yang dilakukan terhadap adik kandung pasien, diperoleh
keterangan mengenai perjalanan penyakit pasien. Pasien pertama kali
memperlihatkan gejala gangguan jiwa sekitar 3 tahun yang lalu. Saat itu pasien
marah-marah, mengamuk, merusak alat rumah tangga, dan memukuli ayah serta
ibu tirinya karena keinginannya untuk dibelikan mobil baru tidak dipenuhi oleh
ayah dan ibu tirinya. Pasien selanjutnya dirawat di RSJ Puti Bungsu Padang
selama 1 bulan dan pulang paksa atas permintaan ayahnya. Setelah pulang,
pasien tidak pernah kontrol dan meminum obat. Sejak saat itu, pasien sehari-hari
sering marah-marah, terkadang bicara ngawur, dan tidak memperlihatkan
perbaikan yang signifikan hingga sekarang.
Pencetus awal gangguan jiwa pada pasien adalah permintaan pasien
berupa mobil baru yang tidak dikabulkan oleh ayahnya. Namun dalam

25
perjalanannya, pasien seringkali mengalami kekambuhan akibat kesal karena
dimasukkan ke rumah sakit jiwa dulu. Pasien juga mudah kambuh jika
keinginannya tidak dipenuhi. Gangguan ini mungkin juga dipengaruhi oleh
beberapa masalah yang pasien hadapi sejak kecil hingga dewasa. Masalah-
masalah tersebut antara lain: perceraian orang tua di usia yang sangat dini, tumbuh
kembang pasien bersama ayah dan ibu tiri yang tidak menyayanginya, perhatian
orang tua yang kurang dan hanya diperlihatkan melalui pemberian fasilitas-
fasilitas material saja.
Perceraian orang tua merupakan suatu hal yang dapat mempengaruhi
keseimbangan perkembangan kepribadian seseorang. Usia anak saat orang tua
bercerai mempengaruhi reaksi anak terhadap perceraian. Perceraian maupun
pernikahan kembali setelah perceraian membuat anak harus beradaptasi dengan
kehidupan barunya. Adaptasi ini biasanya sulit, terutama jika orang tua tiri tidak
membantu atau membenci anak tirinya. Pada kasus pasien ini, orang tua pasien
bercerai saat pasien berusia 2 tahun. Saat itu pasien masih belum mengerti apa
yang terjadi, dan tiba-tiba kehilangan sosok ibu kandung yang mengasuhnya,
menyayanginya, dan menjadi tempat bergantungnya selama ini. Selanjutnya
pasien tinggal bersama ayah dan ibu tirinya. Di usia dini tersebut, pasien harus
beradaptasi dengan orang tua tiri dan kehidupan baru yang sama sekali berbeda
dengan kehidupannya sebelumnya. Kondisi ini diperburuk oleh sikap ayah yang
tidak terlalu peduli pada pasien dan ibu tiri yang tidak menyayangi pasien. Pasien
justru sering dimarahi dan menerima perlakuan kasar dari keduanya. Pasien tidak
merasakan kehangatan keluarga yang semestinya didapatkan oleh anak seusianya.
Memasuki masa remaja, orang tua masih tidak memberikan perhatian yang
cukup kepada pasien. Namun, karena orang tua pasien memiliki perusahaan yang
cukup berhasil, pasien tumbuh dalam kondisi ekonomi serba berkecukupan dan
tidak biasa hidup susah secara materi. Terpenuhinya kebutuhan material pasien
selama masa kecil hingga remaja kemungkinan menjadikan pasien rentan
mengalami stress saat kebutuhannya tidak terpenuhi. Hal ini terlihat dari
tercetusnya gangguan jiwa saat permintaan pasien berupa mobil baru tidak
dipenuhi oleh ayahnya.

26
 Dari autoanamnesis ditemukan beberapa gejala, yaitu kontak psikis dapat
dilakukan, kurang wajar dan lama, afek inappropiate, labil, pengendalian kurang,
echt, adekuat, dangkal, sempit, dan cepat. Gangguan keadaan dan fungsi intelek
yang ditemukan antara lain daya ingat kurang, daya konsentrasi susah, orientasi
baik, diskriminatif insight terganggu, dan diskriminatif judgment terganggu.
Kelainan sensasi dan persepsi yang ditemukan adalah ilusi dan halusinasi, dimana
halusinasi mencakup halusinasi visual, auditorik, dan olfaktorius. Gangguan
keadaan proses pikir yang ditemukan adalah mutu proses berfikir yang kurang
jelas dan kurang tajam, inkoheren ada, delusi ada, kecurigaan ada, konfabulasi
ada. Jenis delusi yang ditemukan adalah thought of echo, delusion of influence,
waham curiga dan waham kebesaran. Kelainan dorongan instingtual dan
perbuatan yang ditemukan antara lain kegaduhan umum ada, vagabondage ada,
dan hidromani ada. Pasien memperlihatkan hubungan dengan realitas yang
terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan perasaan.
Pasien didiagnosis dengan gangguan skizoafektif tipe campuran fase
remisi. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan panduan PPGDJ-III, yaitu
ditemukannya gejala-gejala skizofrenia yang terjadi bersama-sama dengan gejala-
gejala afektif bipolar campuran. Gejala skizofrenia yang ditemukan, antara lain:
thought of echo, delusion of influence, waham curiga, waham kebesaran,
halusinasi (auditorik, visual, dan taktil), inkoherensi. Gejala-gejala ini telah
berlangsung selama lebih dari 1 bulan. Sedangkan gejala afektif bipolar campuran
yang ditemukan, antara lain: ditemukannya gejala manik (tampak bersemangat,
harga diri yang membumbung) sekaligus gejala depresif (menangis, tampak
murung) yang tercampur atau bergantian secara cepat. Gejala-gejala ini telah
berlangsung selama lebih dari 2 minggu.
Pasien dianjurkan untuk diberikan terapi Risperidon 2 x 2 mg tab, CPZ 1 x
100 mg (malam), vitamin B kompleks dan vitamin C masing-masing 3 x 1 tab.
Selain itu, juga dapat dipertimbangkan terapi ECT 3 kali seminggu, mengingat
pasien telah 3 kali dirawat sebelumnya dan tampak terjadinya perburukan
dibandingkan dengan sakit-sakit sebelumnya. Selain itu, diperlukan juga
psikoterapi keluarga. Hal ini didasarkan pada kurangnya perhatian keluarga
terhadap pasien dan karena adanya perbedaan pendapat antara kedua orang tua

27
kandung pasien mengenai penanganan pasien. Dimana ibu pasien lebih cenderung
pasien ditangani secara medis sedangkan ayah pasien lebih cenderung ke
pengobatan alternatif. Jika keadaan gaduh gelisah telah teratasi dan pasien sudah
tenang, maka diharapkan keluarga dapat memberikan dukungan untuk pengobatan
secara medis.
Prognosis pasien cenderung dubia ed malam baik dari segi klinis,
fungsional, maupun sosial. Hal ini didasarkan pada seringnya pasien mengalami
kekambuhan, tidak rutinnya pasien meminum obat, dan kurangnya dukungan dari
keluarga pasien.

Lampiran
Hasil Pemeriksaan Psikologis

Kapasitas Intelektual
Yang bersangkutan menampilkan kesan gambar yang sangat sederhana,
childish dan menunjukkan tidak adanya organisasi intelektual yang baik.
Dari riwayat dan latar belakang pendidikan yang ada (tamat SMP), dapat
disimpulkan bahwa saat ini yang bersangkutan tidak mengalami deficit kognitif
dari potensi yang sesungguhnya.

Kepribadian
Dari hasil pemeriksaan dan wawancara diperoleh gambaran bahwa yang
bersangkutan memiliki traits personality yang immature. Ia juga memiliki self
consept yang tidak baik, sehingga ia tidak mampu melihat potensi yang ada dalam
dirinya. Selain itu, ia juga tidak mampu mengolah konflik internal secara adekuat.
Dorongan kehendak dalam dirinya sangat kuat, sementara itu ia kurang
mempertimbangkan kondisi sekitarnya. Hal ini sering menjadi latar belakang
tindakan impulsive berupa perilaku kekerasan yang cenderung dilakukannya
dalam mengatasi konflik ataupun persoalan yang dihadapinya. Selain itu, yang
bersangkutan juga memiliki kecenderungan selfish meskipun ia tidak mengalami
hambatan dalam beradaptasi dengan kehidupan sosialnya.

28
 Terdapat object relationship yang patologis. Gambaran lebih lanjut ditemukan
ketidakstabilan mood, emosi, dan ketidakstabilan dalam membina relasi dengan
orang lain.
Secara umum yang bersangkutan memiliki cirri-ciri kepribadian yang
mengarah pada Borderline Personality.

Kesimpulan
Saat dilakukan pemeriksaan, secara klinis tidak ditemukan adanya defect
pada struktur ego, sehingga dapat disimpulkan:
- Reality Test Ability Terganggu (RTA terganggu)
Terdapat pola judgment yang tidak adekuat, hal ini terkait dengan
lemahnya kemampuan untuk mempersepsi dan beradaptasi dengan realitas
yang ada.
- Identity
Saat ini ego boundaries cukup lemah. Perlu dilakukan klarifikasi lebih
lanjut pada kualitas interaksinya dengan orangtua dan significant order
pada fase tumbuh kembangnya.
- Defence Mechanism
Cenderung tidak efektif dan bahkan tidak sesuai dengan konflik yang
sedang dihadapi.
- Psikopatologi yang menonjol adalah bersesuaian dengan gangguan afektif
bipolar dengan cirri-ciri psikotik

Saran
1. Pemeriksaan EEG untuk memastikan ada
tidaknya riwayat penyakit mental organic
2. Anjuran tindakan ECT karena yang
bersangkutan sudah ke 3 kalinya dirawat dan menunjukkan deteorisasi
perilaku dalam kesehariannya.
3. Supervisi terkait dengan keterampilan
sosial dan coping terhadap konflik internalnya.
4. Psikoterapi Keluarga.

29
30