ILUSTRASI KASUS

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M

Umur

: 64 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan

Suku Bangsa : Minang

Alamat

Tanggal pemeriksaan : 26-9-2016

: Tidak bekerja

: Pemancungan Pasa Gadang, Padang Selatan

ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki berumur 64 tahun dirawat di bangsal THT RSUP Dr
M.Djamil Padang pada tanggal 26 September 2016 dengan :
Keluhan Utama :
Keluar darah dari lubang hidung kiri sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Awalnya pasien sedang tidur, tiba tiba keluar darah dari lubang hidung kirinya,
warna merah segar dan tidak berlendir. Pasien mengelap darah dengan tissu,

hingga membasahi 2 helai tissu. Perdarahan dari hidung berhenti sendiri.

Pasien mengaku memiliki keluhan yang sama pada 2 hari yang lalu, dan telah

berobat jalan ke swasta.

Demam tidak ada.

Riwayat darah sukar membeku tidak ada

Riwayat trauma sebelumnya tidak ada.
Riwayat telinga terasa penuh dan pandangan ganda tidak ada.
Riwayat konsumsi obat-obat pembekuan darah tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi ada dan tidak terkontrol.

Riwayat stroke 1 tahun yang lalu, tapi tidak ada anggota tubuh yang lemah

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan:

Pasien sudah tidak bekerja

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan Darah

: 170/80

Frekuensi Nadi

: 88x/menit

Frekuensi nafas

: 22x/menit

Suhu

:36,5 0C

Pemeriksaan sistemik
Kepala

: tidak ditemukan kelainan

Wajah

: tidak ditemukan kelainan

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikteri

Toraks

: Dalam batas normal

Jantung

: Dalam batas normal

Abdomen

: Hepar dan lien tidak teraba

Extremitas

: teraba hangat, refilling kapiler baik

STATUS LOKALIS THT

Telinga
Pemeriksaan

Daun Telinga

Dinding liang
telinga

Sekret /
Serumen
Membran Timpani
Utuh

Perforasi

Kelainan
Kel. Kongenital
Trauma
Radang
Kel. Metabolik
Nyeri tarik
Nyeri tekan
Cukup lapang (N)
Sempit
Hiperemi
Edema
Massa

Dekstra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Cukup lapang
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Cukup lapang
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Bau
Warna
Jumlah
Jenis

Tidak ada
Kuning
Sedikit
Kering

Tidak ada
Kuning
Sedikit
Kering

Warna
Refleks cahaya
Bulging
Retraksi
Atrofi
Jumlah perforasi
Jenis
Kwadran
Pinggir
Tanda radang
Fistel

Putih Mengkilat
+ arah jam 5
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Hemotipanum
Buram
Air bubble +
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Mastoid

Tes Garpu tala

Sikatrik
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Rinne
Schwabach
Weber
Kesimpulan

Audiometri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Positif
Negatif
Sama
Memanjang
Lateralisasi ke kiri
Tuli konduktif telinga kiri
Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung
Pemeriksaan
Hidung luar

Kelainan
Deformitas
Kelainan congenital
Trauma
Radang
Massa

Dextra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sinus Paranasal
Inspeksi
Pemeriksaan
Nyeri tekan
Nyeri ketok

Dextra
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Tidak ada
Tidak ada

Rinoskopi Anterior
Vestibulum
Kavum nasi
Sekret

Konka inferior

Konka media

Vibrise
Radang
Cukup lapang (N)
Lokasi
Jenis

Ada
Tidak ada
Cukup lapang
Tidak Ada
Cloting

Ada
Tidak ada
Cukup lapang
Tidak Ada
Cloting dan darah

Jumlah
Bau
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Ukuran
Warna
Permukaan

Tidak Ada
Tidak Ada
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak ada
Eutrofi
Merah muda
Licin

mengalir
Tidak Ada
Tidak Ada
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak ada
Eutrofi
Merah muda
Licin

Septum

Massa

Edema
Cukup lurus/deviasi
Permukaan
Warna
Spina
Krista
Abses
Perforasi

Tidak ada
Tidak ada deviasi
Licin
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Warna
Konsistensi
Mudah digoyang
Pengaruh

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Kelainan
Cukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Warna
Edema
Jaringan granulasi
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Ada/tidak
Tertutup secret
Edema mukosa

Dekstra
Lapang
Tidak ada
Tidak ada
Merah Muda
Tidak ada
Tidak ada
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Lapang
Tidak ada
Tidak ada
Merah Muda
Tidak ada
Tidak ada
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada

Lokasi
Ukuran
Bentuk
Permukaan
Ada/tidak
Jenis

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Licin
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

vasokonstriktor

Rinoskopi Posterior
Pemeriksaan
Koana

Mukosa

Konka superior
Adenoid
Muara tuba
eustachius
Massa

Post Nasal Drip

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan
Palatum mole +
Arkus faring
Dinding Faring
Tonsil

Peritonsil
Tumor

Kelainan
Simetris/tidak
Warna
Edema
Bercak/eksudat
Warna
Permukaan
Ukuran
Warna
Permukaan
Muara kripti
Detritus
Eksudat
Perlengketan dengan

Dekstra
Simetris
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Merah muda
Licin
T1
Merah muda
Rata
Tidak Melebar
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Simetris
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Merah muda
Licin
T1
Merah muda
Rata

pilar
Warna
Edema
Abses
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Konsistensi
Karies/radiks

Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Kesan
Warna
Bentuk
Deviasi
Massa

Merah muda
Normal
Tidak ada
Tidak ada

Merah muda
Normal
Tidak ada
Tidak ada

Dekstra
Tenang
Merah muda
Tidak ada
Rata
Tidak ada
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Simetris
Merah muda
Tidak ada

Sinistra
Tenang
Merah muda
Tidak ada
Rata
Tidak ada
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Simetris
Merah muda
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Gigi

Lidah

Laringoskopi Indirek :
Pemeriksaan
Epiglotis

Aritenoid
Ventrikular Band

Kelainan
Bentuk
Warna
Edema
Pinggir rata/tidak
Massa
Warna
Edema
Massa
Gerakan
Warna
Edema

Plika Vokalis
Subglotis/trachea
Sinus piriformis
Valekule

Massa
Warna
Gerakan
Pinggir medial
Massa
Massa
Sekret ada/tidak
Massa
Sekret
Massa
Sekret (jenisnya)

Tidak ada
Merah muda
Simetris
Rata
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Merah muda
Simetris
Rata
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

-

Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening leher.

Pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher.

RESUME
Anamnesis:

Keluar darah dari lubang hidung kiri 2 jam sebelum masuk rumah sakit warna

merah segar dan tidak berlendir. Perdarahan dari hidung berhenti sendiri.
Pasien mengaku memiliki keluhan yang sama pada 2 hari yang lalu, dan telah

berobat jalan ke swasta.

Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol

Pemeriksaan Fisik

Terdapat cloting dan darah mengalir pada hidung kiri pada pemeriksaan

rinoskopi anterior
Terdapat hemotipanum dan air bubble pada telinga kiri

Diagnosis Kerja

: Epistaksis anterior KNS ec Hipertensi

Diagnosis Tambahan

: Otitis media effusi aurikula sinistra

Diagnosis Banding

Pemeriksaan Anjuran

: Pemeriksaan darah lengkap

Terapi

: Pasang tampon anterior

IVFD RL 8 jam/kolf
Asam mefenamat 3x500mg (p.o)
Injeksi cefoperazone 2x1 gr (i.v)

Terapi anjuran : - Awasi tanda perdarahan

Konsul bagian penyakit dalam
Konsul subbagian rinologi
Prognosis :

Quo ad Vitam : bonam

Quo ad Sanam : bonam

Follow Up pasien
27/9/2016
s/ Hidung tersumbat (+)
Keluar darah dari hidung (-)
Darah mengalir di tenggorokan (-)
Demam (-)
o/ KU

: sakit sedang

Kesadaran : CMC

TD

: 150/80

Status Lokalis THT:

-

Telinga AD : Liang telinga lapang

Telinga AS : Liang telinga lapang, tampak hemotipanum dan air bubble
Hidung kanan: Cavum lapang, edema (-), KI/ KN (eutrofi/eutrofi), sekret (-),

jaringan nekrotik (-), cloting (-)

Hidung kiri: terpasang tampon anterior

A/ Epistaksis anterior KNS ec Hipertensi, terpasang tampon anterior

Otitis media effusi aurikula sinistra
P/ IVFD RL 8 jam/kolf
Asam mefenamat 3x500mg (p.o)
Injeksi cefoperazone 2x1 gr (i.v)
Injeksi transamin 3x500 mg (i.v)
Amlodipin 1x5 mg (p.o)

28/9/2016
s/ Hidung tersumbat (+)
Keluar darah dari hidung (-)
Darah mengalir di tenggorokan (-)
Demam (-)
o/ KU

: sakit sedang

Kesadaran : CMC

TD

: 160/100

Status Lokalis THT:

-

Telinga AD : Liang telinga lapang

Telinga AS : Liang telinga lapang, tampak hemotipanum dan air bubble
Hidung kanan: Cavum lapang, edema (-), KI/ KN (eutrofi/eutrofi), sekret (-),

jaringan nekrotik (-), cloting (-)

Hidung kiri: terpasang tampon anterior

A/ Epistaksis anterior KNS ec Hipertensi, terpasang tampon anterior

Otitis media effusi aurikula sinistra
P/ IVFD RL 8 jam/kolf
Asam mefenamat 3x500mg (p.o)
Injeksi cefoperazone 2x1 gr (i.v)
Injeksi transamin 3x500 mg (i.v)
Amlodipin 1x5 mg (p.o)
Rencana lepas tampon (tidak jadi karena tekanan darah masih tinggi)