ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

R
DENGAN BRONKIOLITIS
DI RUANG HND RSDK SEMARANG

Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Juni 2004 Jam 21.00

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. R
TTL : Semarang, 1 Maret 2004
Umur : 3 bulan 15 hari
Nama Ayah : Tn. P
Nama Ibu : Ny. L
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Karyawan Pabrik Tekstil
Alamat : Mranggen, Semarang
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMP

II. KELUHAN UTAMA

An. R rewel, menangis terus, sesak nafas dan batuk – batuk

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

 Penyakit waktu kecil
An. R hanya mengalami sakit batuk, pilek dan demam biasa tidak
sampai dirawat di rumah sakit
 Pernah dirawat di Rumah Sakit
Pernah 1x, di RSU Tugurejo dengan keluhan yang sama
 Obat – obatan yang digunakan
Bodrexin kalau badan panas
 Tindakan Operasi
An. R belum pernah mengalami tindakan operasi
 Kecelakaan
 Sampai saat ini belum pernah mengalami kecelakaan
 Imunisasi
An. R belum lengkap mendapatkan imunisasi dasar ; BCG, DPT I,
Polio I, Hepatitis B

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

 Prenatal
saat hamil Ny.L rajin periksa ke bidan setiap bulan 1x,
mendapatkan Imunisasi TT 2x
 Intranatal
An. R lahir ditolong oleh bidan, spontan, BB : 3500 gram, langsung
menangis kuat saat lahir dan tidak sianosis
 Postnatal
Sampai saat ini anak masih diberi ASI, diberi susu formula
(lagtogen) bila ibu bekerja

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A B

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
A : Ny. L
B : Tn. P
: Klien An. R
: Tinggal Serumah
 Anggota keluerga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita An. R saat ini.

VI. RIWAYAT SOSIAL

 Yang mengasuh
Sejak lahir An. R diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, bila
orang tua bekerja An. R diasuh dan dititipkan pada neneknya
 Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan An. R dengan anggota keluarga yang lain akrab,
orang tua dan nenek bergantian menunggu.
 Hubungan dengan teman sebaya
An. R belum bisa berinteraksi dengan teman sebaya
 Pembawaan secara umum
An. R rewel, tampak sesak nafas, tampak lemah, kurang aktif
dan batuk-batuk.
 Lingkungan rumah
An. R tinggal di pinggiran kota, dekat dengan pelayanan
kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit)

VII. PENGKAJIAN NUTRISI

 Berat Badan : 6200 gram
 Panjang Badan : 58 cm
 Kebiasaan pemberian makanan
An. R diberikan ASI pada malam hari setiap kali lapar dan rewel,
siang hari diberi susu formula ( lagtogen) 3 – 4x
 Diit khusus
Tidak ada diit khusus yang sedang dijalani oleh An. R
 Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi
BB 1
Waz   6,2  5,2  1,25 (Gizi Normal)
V 0,80
TB 0,1
Haz   58  58,1   0,1    0,03 ( Pendek )
V 2,60
 BB 1,21
Whz   6,2  5,1   2,01 ( Normal )
TB 0,6
Kesan : An. R gizi normal tetapi terkesan pendek
VIII. POLA SEHARI-HARI
 Pola istirahat / tidur
An. R biasa tidur jam 8.00 pagi - jam 11.00 WIB, tidur malam jam
20.00 WIB, di rumah sakit tidak bisa tidur, rewel, mengangis terus
dan sering batuk-batuk
 Pola kebersihan
An. R biasa mandi 2x sehari dengan bantuan, di RS klien tidak
dimandikan karena keadaan tidak memungkinkan (klien sesak,
batuk, badannya panas)
 Pola aktifitas bermain
Di RS An. R tidak bisa bermain seperti biasa karena kondisinya
yang lemah dan sedang sakit
 Pola eliminasi
An. R ngompol semalam 3 – 4x, warna kuning jernih, BAB sehari
1x, konsentrasi lembek

IX. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 14 juni 2004
Hb : 11,9r/dl
Ht : 25 %
Leucosit : 28600 I/U
Trombosit : 360000 I/U
LED : 1 jam 110 mm, 2 jam 132 mm
Gambaran darah tepi : dalam batas normal
Kimia darah : menunjukkan gambaran asidosis respiratorik
 2. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 14 juni 2004
Pemeriksaan Rontgen dada hasil : paru-paru dalam keadaan
hipererasidan diameter antero-posterior membesar pada foto
lateral
3. Terapi
O2 masker 5 lt/mnt
Infus D 5 % 480 / 20 / 5 tts
Nacl 5 % =12 cc
Kcl ots = 10 cc
Inj. Ampisilin 3 x 150 gr
Inj. Dexametazon 3 x 1 mg
Inj. Diazepam 2,5 mg bila kejang
PO. Mucopec drip 2 x 0,5 cc
PO. Luminal 3 x 3mg
PO. Paracetamol 3 x 50mg
Nebulizer : Pulmicout ½
Respules
Berotec 4 tts
4. Diet : Asi
6 x 100 cc SGM I
X. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum
An. R tampak sakit sedang, lemah berbaring di tempat tidur,
kesadaran compos mentis
 TB/BB/LK
58 cm/6200 gram/35 cm
 Mata
Konjungtiva anemis, sklera icterus, refleks cahaya ada, tidak ada
odema pelpebra
 Hidung
Terdapat sekret, pernafasan cuping hidung, tidak ada deviasi
septum
  Mulut
Bersih, mukosa bibir pucat, mukosa lembab, tidak ada stomatitis,
tidak ada perdarahan gusi.
 Telinga
Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran ada
gangguan, bentuk simetris.
 Dada
Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi
dinding dada.
 Jantung
Tidak tampak adanya ictus cordis, tidak teraba pembesaran
jantung, konfigurasi jantung dalam bats normal, bunyi jantung II
murni, tidak ada bising/gallop.
 Paru-paru
Ekspansi dada simetris, terdapat suara wheezing/mengi, suara
nafas vesikuler.
 Abdomen
Datar, bising usus normal, idak teraba pembesaran hati dan limpa
perkusi tympani.
 Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk
 Genetalia
Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid
 Ekstermitas
Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks
fisiologis ada, refleks patologis tidak ada capilary refill < 2 dtk
 Kulit
Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis, turgor
kulit kembali cepat, tampak pucat.
 Tanda-tanda vital
Suhu : 38 o C/rectal
Nadi : 120 x/mnt, kuat, teratur
RR : 50 x/mnt, teratur
XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
a. Personal Sosial
- mampu mengamati tangan
- mampu tersenyum spontan
- mampu menatap muka
kesimpulan : personal sosial sesuai dengan umur
b. Motorik Halus
- mampu mengamati manik-manik
- mengikuti 180 o
- mengikuti lewat garis tengah
kesimpulan : motorik halus sesuai dengan umur
c. Bahasa
- menoleh ke bunyi icik-icik
- mampu tertawa
- mampu baerteriak
kesimpulan : bahasa sesuai dengan umur
d. Motorik Kasar
- bangkit kepala tegak
- membalik
- mampu mengangkat kepala
kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan umur
 Tingkat perkembangan An. R tidak mengalami keterlambatan,
perkembangan sesuai dengan umur

XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. R kiriman dari RSU Tugurejo dengan bronkopnemonia (aspirasi) ,
dirumah 1 minggu anak batuk, pilek, sesak nafas dan panas. Saat di
rumah sakit tugurejo An. R kejang 1x seluruh rubuh kurang lebih 15
menit, saat kejang tidak sadar, kemudian di rujuk ke RSDK.
Keadaan saat ini An. R sering batuk, pilek, panas, sekret keluar
banyak dan rewel.