FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MATARAM

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Status Marietal : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Alamat : Lombok Barat
Kiriman dari : Rujukan
Cara Masuk : Poli
Diagnosa Medis : Sarkoma Pedis
Alasan Dirawat : Sakit
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn.
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Lombok Barat
Hubungan dengan Pasien : Suami

C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama: Pasien mengeluh nyeri pada luka post op

1
 2. Keluhan saat dikaji: Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi dan gatal di
seluruh badan

3. Upaya yang telah dilakukan: Keluarga pasien mengatakan pernah ke

puskesmas terdekat

4. Riwayat Penyakit Sekarang: nyeri post op

5. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

dahulu

6. Riwayat Kesehatan Keluarga: tidak ada

7. Keadaan Kesehatan Lingkungan: tidak terkaji
8. Riwayat Kesehatan Lainnya : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
makanan, obat dll

D. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan
aktivitas tanpa bantuan
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien hanya bisa
berbaring di tempat tidur rumah sakit

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme :

Sebelum sakit: Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 kali
sehari
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien kurang nafsu
makan

c. Pola Eliminasi:
Sebelum sakit: Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB dan
BAK normal
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien BAB jarang dan
BAK kurang lebih 5 kali sehari

d. Pola tidur dan Istirahat :

Sebelum sakit: Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien istirahat

2
 dengan cukup, tidur 8 jam/hari dan kadang tidur siang
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien kurang tidur

e. Pola Aktivitas dan latihan :

Sebelum sakit: Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien beraktivitas
dengan biasa tanpa bantuan dan melakukan secara mandiri
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien hanya berbaring
diatas tempat tidur

f. Pola Hubungan dan Peran :

Sebelum sakit: Keluarga mengatakan pasien berhubungan baik dengan semua
anggota keluarganya dan tetangga sekitar lingkungan rumahnya
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan selama di rawat di rumah sakit
pasien di jaga oleh keluarganya

g. Pola Sensori dan Kognitif :

Sebelum sakit: Keluarga pasien mengatakan tidak ada gangguan pada
pendengaran, penglihatan, penciuman dan perasa
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien dapat melihat dan
mendengar, melihat dengan baik tanpa gangguan dan tanpa menggunakan alat bantu

h. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang ibu rumah
tangga dengan satu orang anak, pasien mengatakan ia senang menjalani perannya
sebagaiibu rumah tangga
Saat sakit : keluarga Pasien mengatakan pasien adalah seorang ibu rumah
tangga dengan satu orang anak, pasien mengatakan ia senang menjalani perannya
sebagai ibu rumah tangga

i. Pola Seksual dan Reproduksi :

Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien sudah menikah dan
memiliki anak

3
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sudah menikah dan
memiliki anak

j. Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :

Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan saat ada permasalahan yang
dialami ia selalu mendiskusikan masalahnya dengan suaminya
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan saat ada permasalahan yang
dialami ia selalu mendiskusikan masalahnya dengan suaminya

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

Sebelum sakit: Sebelum sakit pasien rutin mengerjakan sholat wajib 5 waktu
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien hanya berbaring
ditempat tidur dan berdo'a agar penyakitnya segera disembuhkan

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Sedang GCS: 15 E4 V5 M6
2. Tanda-tanda vital Kesadaran: compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36,5 0C Antropometri:
Nadi : 85 x/menit. TB: cm
Respirasi : 20 x/menit BB: Kg
IMT: LILA : cm
3. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :
KEPALA; bentuk kepala normal, tidak ada lesi
Mata : isokor, reflek cahaya +/+, ukuran pupil sama
Hidung : bentuk simetris, tidak ada lesi atau polip hidung
Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada sianosis
Telinga : bentuk simetris kiri dan kanan, pendengaran baik
Rambut : rambut gelombang berwarna hitam, rambut tampak kusut
WAJAH: bentuk wajah simetris
LEHER : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi
DADA : bentuk dada simetris, irama jantung vesikuler, tidak ada alat bantu

4
 nafas
PERUT : bentuk simetris, bising usus normal,
INTEGUMEN dan EKSTREMITAS : terdapat pemasangan infus di ekstremitas
atas, terdapat luka post op di bagian ekstremitas bawah sebelah kanan
GENETALIA : tidak terkaji

F. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)

1. Laboratoriun :
Tidak Terkaji

G. TERAPI (TGL/BLN/THN):

No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

1 Ceftriaxone 2X IV Obat untuk mangatasi penyakit
akibat infeksi bakteri
2 Pain Loss 3X IV Obat Pereda nyeri untuk
beragam kondisi
3 Nacl 0,9% 500 ml IV Cairan infus ini digunakan
untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang, mengoreksi
ketidak seimbangan elektrolit,
dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
4 Tutosol 500 ml IV Untuk memenuhi kebutuhan air
dan elektrolit selama masa
praoprasi dan pascaoprasi,
memenuhi kebutuhan air dan
elektrolit pada keadaan
dehidrasi isotonic dan
kehilangan cairan intraselular,
memenuhi kebutuhan

5
 karbohidrat secara parsial.
5 Gabaxa 500 cc IV Untuk membantu kebutuhan
nutrisi pada tubuh bagi pasien
yang mengalami cedera, gagal
jantung, gagal hati, gagal ginjal
yang menimbulkan terjadi
pemecahan sel-sel otot dan
tulang sehingga membutuhkan
suplemen gizi untuk masa
perbaikan.

6
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M No. RM : 195840
Umur : 33 tahun Ruangan : Gili Gede

A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
1 S : pasien mengeluh nyeri luka Post op Nyeri akut
post op

O : keadaan umum sedang,

kesadaran compos mentis,
vas 3 po H+2. TD : 110/80
mmHg, N : 85x/menit RR :
20x/menit S : 36,50C

2 S : pasien mengeluh lemas Hb menurun Perfusi perifer tidak

efektif
O : pasien tampak lemas, pasien
tampak pucat, Hb 6,2 gr/dl,
TD : 110/80 mmHg, N :
85x/menit RR : 20x/menit S :
36,50C

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. NYERI AKUT

2. PERFUSI JARINGAN TIDAK EFEKTIF

7
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 195840

Umur : 33 tahun Ruangan : Gili Gede

A. Prioritas Masalah
1. NYERI AKUT
2. PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/TGL DX TUJUAN INTERVENSI

JAM KEP
1 07/09/2022 I Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, 1.
14.00 selama 2x24 jam dengan karakteristik nyeri
kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi fisik
1. Nyeri berkurang melakukan pergerakan 2.
2. Vas o 3. Anjarkan tehnik relaksasi
napas dalam 3.
4. Anjurkan ciptakan
lingkungan yang tenang 4.

2 07/09/2022 II Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor ttv 1.

14.00 keperawatan selama 2x24 jam 2. Atur posisi pasien
diharapkan perfusi periper 3. Monitor cairan infus
efektif dengan kriteria hasil: 4. Berikan terapi sesuai 2.
1. Membran mukosa advice
lembab 5. Anjurkan istirahat yang 3.
2. Akral hangat cukup
3. Ttv di atas batas 4.
normal 5.

8
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M No. RM : 195840
Umur : 33 tahun Ruangan : Gili Gede

HARI/ JAM DX TINDAKAN RESPON HASIL PARAF

TGL KEPERAWATAN
07/09/2022 14.00 I 1. Mengkaji S : pasien mengatakan nyeri
karakteristik nyeri di daerah post op, vas 3

O : k/u sedang, vas 3,

kesadaran compos mentis,
TD : 110/80 mmHg, N :
85x/menit RR : 20x/menit S
: 36,50C
07/09/2022 14.00 II 1. Memoonitor cairan S:-
infus
2. Memberikan terapi O : cairan infus Nacl 0,9%
sesuai advice 500 ml/8 jam, Hb 7,5 gr/dl,
ttv dalam batas normal, TD :
110/80 mmHg, N :
85x/menit RR : 20x/menit S
: 36,50C

HARI/ JAM DX TINDAKAN RESPON HASIL PARAF

TGL KEPERAWATAN
08/09/2022 08.00 I 1. Mengkaji S : pasien mengatakan nyeri
karakteristik nyeri di daerah post op, vas 3

O : k/u sedang, vas 3,

kesadaran compos mentis
08/09/2022 08.00 II 1. Memoonitor cairan S:-
infus
2. Memberikan terapi O : cairan infus rl 500 ml/8
sesuai advice jam, Hb 7,5 gr/dl, ttv dalam
batas normal, TD : 120/89
mmHg, N : 84x/menit RR :
20x/menit S : 36,50C

9
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 195840

Umur : 33 tahun Ruangan : Gili Gede

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

08/09/2022 13.30 I S : pasien mengeluh nyeri post op

O : k/u sedang, kesadaran compos mentis, vas

3 po H+2

A : nyeri akut

P : nyeri berkurang

08/09/2022 13.30 II S : pasien mengatakan lemas

O : pasien tampak lemas, pasien tampak pucat,

Hb 7,5 gr/dl, TD : 112/73 mmHg, N :
93x/menit RR : 20x/menit S : 36,50C

A : perfusi perifer tidak efektif

P : Hb dalam batas normal

10