FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MATARAM

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MATARAM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang : Gili Gede
No. Register : 195840
Tanggal MRS : Jam:
Tanggal Pengkajian : Jam:

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : NY. M
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sasak
Agama : Islam
Status Marietal : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Sasak
Alamat : Lombok Barat
Kiriman dari : UGD
Cara Masuk : pasien mengeluh nyeri perut dan lemas
Diagnosa Medis : Ca Collon
Alasan Dirawat : Sakit
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :

1
 Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama:
Nyeri pada luka oprasi
2. Keluhan saat dikaji:
Pasien mengeluh nyeri pada luka oprasi
3. Upaya yang telah dilakukan:
Pasien mengatakan ketika rasa nyeri nya datang biasanya pasien hanya
beristirahat saja
4. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengidap penyakit sarkoma pedis
5. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatan tidak memiliki riwayat penyakit
6. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
7. Keadaan Kesehatan Lingkungan:
Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih
8. Riwayat Kesehatan Lainnya :
Pasien mengatakan dia tidak memiliki riwayat alergi baik makanan, minuman
dan obat-obatan.

D. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
Sebelum sakit: Pasien mengatan kalau dia jarang berolahraga
Saat sakit : Pasien mengatakan semenjak sakit pasien malah tambah tidak
Pernah berolahraga karna sakit yang diderita pasien
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme :
Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan dengan baik
Saat sakit : Pasien mengatakan semenjak sakit pasien kurang napsu makan,
tapi makanan tetap dihabiskan
c. Pola Eliminasi:
Sebelum sakit: Pasien mengatakan BAK dan BAB normal
Saat sakit : Pasien mengatakan BAK dan BAB normal

d. Pola tidur dan Istirahat :

Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur dan istirahat

2
 dengan baik.
Saat sakit : Pasien mengatakan semenjak sakit pasien tidur dan istirahat nya
lebih diperhatikan
e. Pola Aktivitas dan latihan :
Sebelum sakit: Pasien mengatakan pasien sebelum sakit beraktivitas seperti
biasanya
Saat sakit : Pasien mengatakan pasie semenjak sakit pasien mengurangi
aktivitas
f. Pola Hubungan dan Peran :
Sebelum sakit: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik
Saat sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya lebih baik
g. Pola Sensori dan Kognitif :
Sebelum sakit: Pasien mengatakan fungsi penglihatan, pendengaran, pengecap,
penciumannya berfungsi dengan baik
Saat sakit : Pasien mengatakan fungsi penglihatan, pendengaran, pengecap,
penciumannya berfungsi dengan baik
h. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :
Sebelum sakit:Pasien mengatakan pasien suka berinteraksi dengan tetangga
sekitar
Saat sakit :Pasien mengatakan pasien jarang berinteraksi dengan tetangga
sekitar
i. Pola Seksual dan Reproduksi :
Sebelum sakit: Pasien mengatakan bahwa pasien sudah menikah
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien sudah menikah
j. Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :
Sebelum sakit: Pasien mengatakan pasien saat ada masalah selalu menceritakan
pada keluarganya.
Saat sakit : Pasien mengatakan pasien saat ada masalah selalu menceritakan
pada keluarganya.

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu sholat 5 waktu

3
 Saat sakit : Pasien mengatakan semenjak sakit pasien lebih banyak
Berbaring dan berdoa
E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sedang GCS: E4 V5 M6
2. Tanda-tanda vital Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah : 112/76 mmHg
Suhu : 36,6 0
C Antropometri:
Nadi : 88 X/menit. TB: cm
Respirasi : 20 X/menit BB: Kg (sebelum dan saat sakit)
IMT: LILA : cm
3. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :
KEPALA;
Mata :.................................................................................................
Hidung :.................................................................................................
Mulut :.................................................................................................
Telinga :.................................................................................................
Rambut :.................................................................................................

WAJAH:

LEHER :

DADA :

PERUT :

INTEGUMEN dan EKSTREMITAS :

4
 GENETALIA :
F. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)
1. Laboratoriun :

2. Rontgen :

3. USG :

4. ECG :

5. CT-SCAN:

G. TERAPI (TGL/BLN/THN): ...................................................................................
No Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat
1. Gabaxa IV Suplemen gizi yang di
dalamnya terkandung
larutan asam amino
2. Nitasol IV Mempertahankan hidrasi
pada pasien rawat inap
yang tidak dapat menahan
cairan.
3. Bfluid IV Asupan tambahan asam
amino, elektrolit, vitamin
B1 & air untuk pasien
dengan/hipnopotensiemia
atau kurang gizi karena
asupan oral yang tidak
adekuat.
Triofusin IV Memenuhi kebutuhan
energi total dan persial,

5
 vitamin, serta elektrolit
yang diberikan secara
parenteral pada pasien
yang sedang menjalani
perawatan di rumah sakit.

H. DIET

Tanda Tangan Mahasiswa

( )

6
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M No. RM : 195840
Umur : 33 tahun Ruangan : Gili gede
A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
S : Pasien mengeluh nyeri pada Nyeri Akut
kaki kiri

O : Keadaan umum sedang,

kesadaran compos mentis,
Nyeri VAS 3
TD : 110/76 mmHg
N : 83x/menit
S : 36,6 C
RR : 20x/menit
S : Pasien mengeluh lemas Perfusi Perifer Tidak
Efektif
O : Keadaan umum sedang ,
kesadaran compos mentis

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Sumaeni No. RM : 202152

7
 Umur : 52 tahun Ruangan : Gili Gede

A. Prioritas Masalah
1. NYERI AKUT
2. PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM
Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan
keperawatan selama ...x24 menggunakan analgetik
jam diharapkan......., secara tepat
dengan kriteria hasil: 2. Kolaborasi pemberian
1. analgetik
2. 3. Kaji skala nyeri
3.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :
Umur : Ruangan :

HARI/ JAM DX TINDAKAN RESPON HASIL PARAF

TGL KEPERAWATAN
07/09/ 07.00 1
2022

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Sumaeni No. RM : 202152

8
 Umur : 52 tahun Ruangan : Gili Gede

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

07/09/2022 07.00 1 S : Pasien mengeluh nyeri perut bawah dan
lemas

O : keadaan umum sedang, kesadaran compos

mentis, VAS 4
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6 C

A : Nyeri akut
Perfusi perifer tidak efektif

P : Nyeri berkurang
HB dalam batas normal

S : Pasien mengatakan nyeri perut bawah dan

lemas

19.00 O : keadaan umum sedang, kesadaran compos

mentis, VAS 3, HB 8,5 gr/dL

A : Nyeri akut
Perfusi perifer tidak efektif

P : VAS 0, HB > 10 gr/dL

08/09/2022 06.00 S : Pasien mengeluh nyeri perut bawah dan

lemas

O : keadaan umum sedang, kesadaran compos

mentis, VAS 3, HB 8,5 gr/dL.

A : Nyeri akut
Perfusi perifer tidak efektif

P : Nyeri VAS 1-0

Hb > 10 gr/dL

Mahasiswa

9
 (____________________________)

10