LAPORAN KASUS ANESTESI

HERNIA INGUINALIS SINISTRA DENGAN SPINAL ANASTHESIA

Disusun oleh :

Sri Wisnu Wardana

030.12.260

Pembimbing :

dr. Bambang Priambodo, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE 27 AGUSTUS-28 SEPTEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PRA-ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF ILMU ANESTESI
RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Sri Wisnu Wardana Tandatangan

NIM : 030.12.260
Dr. Pembimbing : dr. Bambang Priambodo, Sp.An.

Nama : STM Pekerjaan : Buruh

Alamat : Jalan Cipinang Besar Selatan,

Umur : 59 tahun
Jatinegara, Jakarta Timur

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal masuk RS : 12 September 2018

I. Identitas Pasien
II. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 12 September 2018 pukul 16.00 di ruang
rawat inap Merak RSAU dr. Esnawan Antariksa

2.1. Keluhan Utama

Nyeri di buah zakar sejak 3 hari SMRS
2.2. Keluhan Tambahan
Tampak benjolan di lipat paha depan sebelah kiri disertai nyeri
2.3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada buah zakar. Keluhan sudah dirasakan sejak
pagi hari 1 hari sebelumnya, nyeri diperberat jika mengangkat beban, dan mengejan,
di perringan saat istirhat. Nyeri menetap tidak menjalar. Terdapat benjolan di lipat
paha depan sebelah kiri, tidak ada gangguan buang air besar dan kecil.

2.4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat pengobatan OAT tuntas. Riwayat diabetes, hipertensi dan asma dibantah.
2.5. Riwayat Penyakit Keluarga
 Pasien mengatakan bahwa orang tuanya tidak ada yang mengalami hal seperti ini
sebelumnya dan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit darah tinggi, gangguan
perdarahan, asma, kencing manis, stroke, jantung, dan paru.
2.6. Riwayat Kebiasaan
Berdasarkan riwayat kebiasaan, pasien bekerja sebagai buruh angkut barang atau kuli
panggul yang sering mengangkat beban berat, pasien memiliki riwayat merokok
sejak usia 20 tahun.
2.7. Riwayat Alergi
Pasien tidak memilik riwayat alergi obat ataupun alergi makanan

Persiapan Pre Operasi

Anamnesis ( Mei 2018)
A (Allergy) : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan dan penyakit
M (Medication) :-
P (Past Illnes) :-
L (Last Meal) : Puasa mulai 00.00 WIB (6 - 8 jam sebelum operasi)
E (Environment) : Herniotomi

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 52 kg
Tinggi Badan : 162 cm

Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Nadi : 86 x/menit
Frekuensi Nafas : 18 x/menit

Pemeriksaan Sistematis

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya langsung (+/+), tidak langsung (+/+)

Hidung : Simetris, kavum hidung lapang, deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga : Simetris, liang telinga lapang, MT intak +/+, sekret -/-

 Mulut : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, kripta tidak melebar, uvula
berada di tengah bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), gerak sendi temporo
mandibula baik

Gigi geligi : Gigi palsu (-), gigi goyag (-), gigi depan menonjol (-)

Leher : Leher pendek (-), gerak vertebra servikal baik, KGB tidak teraba

membesar,

Thorax : Bentuk simetris, gerak dinding dada simetris

Cor : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vocal fremitus simetris, sonor +/+ Suara nafas vesikuler normal,
Ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : datar, simetris, teraba supel, nyeri tekan (+) tampak benjolan pada
region kiri bawah, bising usus (+) normal.

Ekstremitas : Akral hangat (+) Edema (–)

IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Hemgoblin : 12,8 g/dl
Leukosit : 9100 mm3
Hematokrit : 39 %
Trombosit : 321000 mm3

V. Status Fisik ASA

ASA 1

VI. Diagnosis Kerja

Hernia Inguinalis Sinistra

VII. Rencana Tindakan Bedah

Herniotomy

VIII. Rencana Tindakan Anestesi

Anestesi Spinal

IX. Preoperasi
1. Memastikan identitas pasien sesuai dengan yang tertulis pada rencana operasi.
 2. Memastikan pasien sudah mengenakan pakaian operasi dan tutup kepala
3. Memastikan kapan terakhir kali pasien makan
4. Menanyakan apakah ada alergi obat atau makanan
5. Menanyakan apakah ada riwayat asma
6. Menanyakan apakah ada riwayat penyakit kronis atau sistemik lainnya (hipertensi,dm,dll)
7. Menyakan apakah pasien ada kelaianan tulang belakang
8. Menanyakan apakah pasien memakai gigi palsu atau gigi goyang, kacamata, lensa kontak,
alat bantu dengan.
9. Lakukan pemeriksaan fisik dan sesuaikan jika ada hasil dari pemeriksaan penunjang ( ct
scan, USG, MRI,dll)
10. Memastikan atau memasang IV line yang lancar

X. Intra Operasi
Lama pembiusan : 80 menit
Lama operasi : 60 menit (08.20-09.20 WIB)

Tindakan anestesi
Jenis anestesi : Spinal anesthesia
Teknik anesthesia :

1. Memposisikan pasien dengan kondisi duduk, meluruskan punggung, tapi tetap

dalam keadaan relaks, dan menundukkan kepala.
2. Lokasi injeksi diberi antiseptik, dengan betadine dan alkohol.
3. Identifikasi ruang interspinosus diantara L3-L4
4. Kemudian di infiltrasi lokal dengan lidokain 2% di area L3-L4
5. Dilanjutkan anestesi dengan insersi spino catheter ukuran 27 gauge, denagn
meastikan cairan serebrospinal (+)
6. Injeksi bupivacaine 20 mg , kemudian pasien langsung dibaringkan ke bed
operasi dilanjutkan dengan pengecekan area sensoris, motoris dan tanda-tanda
toksikasi pada pasienInduksi injeksi : fentanyl 100 mcg/IV dan propofol 150
mg/IV, notriksum 10mg/IV
Monitoring

o Pernafasan: Spontan dibantu dengan pemberian O 2 menggunakan nasal canule, 2

lpm, SpO2 99%
o Pemantauan tanda vital di monitor
o Medikasi durente operasi
 Ondansentron 4 mg/IV
 Ketorolac 30 mg/IV
 Tramadol 100 mg/IV
 o Cairan masuk :

Ringer laktat 500 cc

o Cairan keluar :
Pendarahan sesuai dokter operasi

XI Post Operasi
Post Anesthesia Care Unit (PACU)
Keluhan :-
Tekanan Darah: 131/80 mmHG
Suhu : 36,8°C
Pernafasan : Spontan
Nadi : 85 x/menit
Frekuensi nafas: 18 x/menit

Aldrete Score
Kesadaran :2
Respirasi :2
Sirkulasi :2
Warna kulit :2
Aktivitas :2
Total : 10
VAS :0

XII Penatalaksanaan

 Monitor tanda-tanda vital dan perdarahan

 Dapat pindah ruangan bila aldrete score >8 dan VAS <3