S : Penurunan Kesadaran

Pasien datang diantar oleh keluarganya karena penurunan kesadaran sejak jam 17.00 sore
SMRS. Keluhan terjadi secara tiba-tiba. Keluhan disertai dengan nyeri kepala, mual, muntah
sebanyak 1x. BAB dan BAK dbn
RPT : Hipertensi tidak terkontrol, Stroke
RPO : Tidak jelas

O:
Sens CM
TD 220/120 mmHg
HR 106x/m
RR 22x/m
SpO2 95%
T 36,6 C

Pemfis :
Mata : Pupil isokor +/+, Refleks cahaya +/+, SI -/-, CA -/-
Thorax : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor : BJ I &II (+), Gallop (-), Murmur (-)
Abd : Soepel, Peristaltik (+) kesan normal
Eks : Akral hangat, CRT < 2 detik

Kekuatan otot

Kanan Kiri
5555 2222
5555 2222

A : Penurunan kesadaran e.c stroke akut + Electrolit imbalance

Anjuran : DR, KGD et Random, Rapid Covid-19, RFT, Elektrolit

P:
IVFD Rsol 20 gtt/I (makro)
Inj. Omeprazole 40 mg/12 j/iv
Inj. Furosemide amp/iv
Inj. Ondansentron 4 mg/8 j/iv

Telah konsul dr. Zulfahmi Sp.PD

- Anjuran rujuk Pro CT-Scan dan penanganan, jika menolak maka rawatkan
- O2 2-4 lpm
- Inj. Piracetam 1 gr/12 j/iv
- Inj. Citicoline 500 mg/12 j/iv
- Inj. Ranitidine amp/12 j/iv
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 j/iv
- Drip KCl 1 fl dalam 500 cc NaCl 0,9% 20 tpm

±
Lab :
Leukosit 10.1 ribu/uL
Hemoglobin 5.0 g/dL
Thrombosit 224 ribu/uL

GDS 239 mg/dL

Ureum 66 mg/dl
Creatinin 0.80 mg/dl

SGPT 16 U/L
SGOT 19 U/L

Na122.2 mmol/l
K 2.51 mmol/l
Cl 82.3 mmol/l
Ca 0.93 mmol/l

Golongan darah B+

SARS-Cov-2 Antigen (-)

Primary survey :
A : Clear
B : Spontan, RR 22x/i
C : TD 110/80, HR 78 x/i, CRT < 2 detik, SpO2 98%
D : GCS 15
E:
- Tampak adanya luka lecet pada daerah punggung kiri uk ± 1 cm x ±1 cm
- Tampak adanya luka lecet multiple pada daerah punggung kaki kiri uk ± 1 cm x ±1 cm.