Borang Igd

BORANG IGD
1. 20 mei
Ny. w/23 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Kenceng-kenceng
RPS: Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 6 jam yang lalu. Pasien mengaku
sudah keluar darah bercampur lemdir. Keluhan merembes disangkal. Pasien rutin control ke
Sp.OG. merupakan kehamilan pertama. HPL: 29/05/2020
RPD: HT(-) DM (-)
Riw. Persalinan: -
Riw. ANC: tiap bulan di bidan dan Sp.OG
Riw. Abortus/KET/Mola: -
RPK: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: baik
-GCS 456
-TD: 115/72 mmHg
- N: 94x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,8°C
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis - | - , sklera ikterik - | -
- Thorax: cor: S1 s2 tunggal, reguler. Murmur(-) gallop(-)
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen:
TFU: 34cm
DJJ: 140 x/mnt
HIS: 2x10’x25”
Leopold I: teraba bokong
Leopold II: teraba punggung dan tangan
Leopold III: teraba kepala
Leopold IV: divergen
-Genitourinari: bloody show (+) portio terbuka, VT: ∅ 3 cm, presentasi: kepala, Hodge: I ,
ketuban (+)
- Ekstremitas: akral hangat, CRT <2dtk
Diagnosis:
G1P0A0 uk 38-39 minggu T/H/I kala I fase laten
Penatalaksanaan:
- Evaluasi per 4 jam
- Jika tidak ada penyulit partus spontan
2. 20 mei
Sdr B/20 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Testis bengkak
RPS: Pasien datang mengeluh testis kanan bengkak sejak 5 hari yang lalu. Bengkak dirasa tiba-
tiba tidak ada pemicu. Awalnya bengkak tidak terlalu besar lalu membesar akhir-akhir ini. Nyeri
saat ditekan (+) Keluhan demam(+) saat awal bengkak, sekarang tidak. Mual muntah (-) Nyeri
saat BAK (+) BAK seperti teh disangkal.
RPD: HT(-) DM(-) ISK (-) MUMPS (-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: dioles minyak tawon.
Riw. Sosial: mahasiswa. Riwayat berhubungan badan sebelumnya disangkal
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS 456
-TD: 120/70 mmHg
- N: 88x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,3°C
Head to toe
- Thorax: cor: S1 s2 tunggal, reguler. Murmur(-) gallop(-) ictus invisible, palpable at ICS V MCL
sinistra
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen: soefl, BU (+) normal, hepatomegaly (-) splenomegaly (-)
-Genitourinaria: edema skrotum D/ uk ±13cm, nyeri tekan (+), Prehn sign (+), teraba hangat
Diagnosis: Orchitis D/ dd Epididimitis D/
Planning dx: DL, UL, USG doppler

Planning tx:
-Flamar 3x 50mg PO
-Ciprofloxacin 2x500mg PO
-KIE kontrol ke Sp.U, kompres dingin
3. 20 mei
Ny. s/51 th
Anamnesis
Keluhan Utama: BAB cair
RPS: Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu. Frekuensi 5-10x/hari. Ampas
(+) Lendir (+) darah (-). Pasien mengaku demam kemarin, hari ini tidak. Mual muntah disangkal.
Riwayat makan makanan kaleng, makan nasi kotak, beli makan diluar disangkal. Nafsu makan
pasien berkurang. Masih mau minum.
RPD: HT (-) DM (-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: beli obat diwarung
Riw. Sosial: ibu rumah tangga
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS 456
-TD: 121/63 mmHg
- N: 93x/mnt kuat, reguler
-RR: 20x/mnt
-Tax: 35,5°C
-SpO2: 98%
Head to toe
sinistra
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen: soefl, BU (+) meningkat, nyeri tekan (+) r/umbilical
Diagnosis: GEA tanpa dehidrasi
Penatalaksanaan:
- Molagit 2 tab tiap diare max 10 tab/hari PO
- Zinc 1x20mg PO
- Paracetamol 3x500mg PO prn demam
- Braxidin 3x1 tab PO
- KIE pola makan rendah serat, banyak minum untuk pengganti cairan tubuh yang hilang
4. 22 mei
Ny M/56 th
Anamnesis
Keluhan Utama: lemas
RPS: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 10 hari yang lalu. Lemas disertai pusing. Pasien
susah makan dan minum. Keluarga pasien mengatakan akhir-akhir ini pasien susah untuk
bicara, berbelit. Keluhan lemah setengah badan disangkal. Mual muntah disangkal.
RPD: HT (+) tidak rutin minum obat. DM (-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: amlodipin 1x10mg namun tidak rutin
Riw. Sosial: IRT
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: lemas
-GCS 456
-TD: 174/97 mmHg
- N: 74x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,5°C
-SpO2: 98%
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis +| +
- Thorax: cor: S1 s2 tunggal, reguler. Murmur(-) gallop(-) ictus invisible, palpable at ICS V 1 cm
lateral MCL sinistra
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Sistem saraf: lateralisasi (-)
parese N. XII (+) artikulasi disatria, deviasi (-), fasikulasi (-), kekuatan lidah menurun
Status Neurologis:
GCS : 456
Fungsi Luhur : dbn
Meningeal Sign: kaku kuduk (-), kernig sign (-), brudzinski I-IV (-)
NI : dbn
N II : dbn
N III, IV, VI : PBI 3mm/3mm, RC +/+
NV : dbn
N VII : parese dekstra tipe UMN
N VIII : dbn
N IX, X : dbn
N XI : dbn
N XII : parese dekstra tipe UMN
Motorik : Tonus N|N Power 4|5
N|N 4|5
Sensoris : dbn
ANS : dbn
R. Fisiologis: BPR +2|+2
TPR +2|+2
KPR +2|+2
APR +2|+2
R. Patologis: H/T -|- / -|- ; B -|- ; C -|- ; O -|- ; G -|- ; S -|-
Siriraj Score= -0,3
Diagnosis: CVA thrombosis dd emboli dd hemorrhage

Pdx: DL, GDA, lipid profil, RFT, LFT, CT Scan kepala non kontras, EKG, CXR
Penatalaksanaan:
- Head up position 30⁰
-IVFD RL 20 tpm
-Inj Citicoline 3x500mg
-Betahistine 3x 6mg PO
-Captopril 3x 25mg PO
-Neurodex 2x1 tab PO
5. 22 mei
Tn. M/53 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri kaki kanan
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kaki kanan sejak 3 hari yang lalu, kaki terasa bengkak
dan susah berjalan. Sebelumnya terdapat luka di kaki kanan karena jatuh sekitar 1 bulan yang
lalu, namun luka tidak dirawat dengan baik. Riwayat demam (+) 3 hari yang lalu. Keluhan batuk
pilek disangkal.
RPD: HT (-) DM (-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: -
Riw. Sosial: Buruh pabrik
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS 456
-TD: 154/82 mmHg
- N: 105x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,4°C
-SpO2: 99%
-VAS: 4
Head to toe
MCL sinistra
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
Status lokalis R/ cruris dextra: hiperemis (+) batas tidak tegas, edema (+) hangat (+) nyeri tekan
(+) Ulcus (+) Pus (+)
Pemeriksaan penunjang:
GDA: 120
Diagnosis: Selulitis R/ Cruris Dextra
Pdx: DL, RFT, LFT

Penatalaksanaan:
-IVFD RL 20tpm
-Inj Santagesik 3x1gr IV
-Inj Cefotaxim 2x1gr IV
-Kompres luka
6. 22 mei
Ny. A/ 26 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Keluar darah dan lendir dari jalan lahir
RPS: Pasien datang dengan keluhan keluar darah dan lendir dari jalan lahir sejak 2 jam yang lalu.
Keluhan kenceng-kenceng (+). kenceng-kenceng sejak 6 jam yang lalu, sudah sering. Keluhan
merembes disangkal. Pasien rutin kontrol ke Sp.OG. merupakan kehamilan kedua. HPL:
27/06/2020
RPD: HT(-) DM (-)
Riw. Persalinan:
Anak ke-1: 6 tahun/laki-laki/ spontan di bidan
RPK: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS 456
-TD: 112/72 mmHg
- N: 111x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,4°C
-SpO2: 98%
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen:
TFU: 22cm
DJJ: 138 x/mnt
HIS: 3x10’x35”
-Genitourinari: bloody show (+) portio terbuka, VT: ∅ 10 cm, presentasi: kepala, Hodge: III ,
ketuban (+)
HbsAg: non reaktif
Anti HIV: non reakif
Anti HCV: non reaktif
VDRL: non reaktif
Diagnosis:
G2P1001A0 uk 35-36 minggu T/H/I kala II
Penatalaksanaan:
- Partus spontan
7. 23 mei
An. S/7 th
Anamnesis
Keluhan Utama: nyeri di tenggorokan
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri di tenggorokan setalah tertelan duri ikan sejak 1 jam
yang lalu. Pasien merasa mengganjel saat menelan.
RPD: AVSD post closure
RPK: -
Riw. Pengobatan: -
Riw. Sosial: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: baik
-GCS 456
-BB: 20kg
- N: 115x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,5°C
-SpO2: 99%
- THT: tampak duri ikan di tonsil S/
Diagnosis: Corpus Alienum Tonsil S/
Penatalaksanaan:
-Ekstraksi corpus alienum
8. 23 mei
Tn.S/49 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Luka di jempol tangan kanan
RPS: Pasien datang dengan keluhan luka di jempol tangan kanan terkena gergaji elektrik 1 jam
yang lalu.
RPD: HT (-) DM (-)
RPK: =
Riw. Pengobatan: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: baik
-GCS 456
-TD: 147/81 mmHg
- N: 105x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,5°C
-SpO2:99 %
Head to toe
sinistra
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
Status Lokalis: Digiti I manus D/ vulnus laceratum 2x0,5cm, bone expose (-) ROM aktif pasif
baik.
Diagnosis: Vulnus Laceratum Digiti I Manus D/
Penatalaksanaan:
- Rawat luka+ Hecting
- Cefixime 2x200mg PO
- Asam Mefenamat 3x500mg
- KIE kontrol ke poli umum 2-3 hari lagi untuk rawat luka, luka tidak boleh kena air, tidak
ada pantangan makan.
9. 23 mei
By. A/1 bulan
Anamnesis
Keluhan Utama: Kejang demam
RPS: Pasien datang dengan keluhan kejang dalam perjalanan menuju poli anak, pukul 06.30
selama ±5menit, pasien tidak sadar. Diare (+) batuk (+) pilek (+)
RPD: riw. Kejang sebelumnya (+) 2x, ±2minggu lalu, demam 39,1. Dan tadi malam ±5menit,
kejang gelonjotan, suhu 38,5.
RPK: -
Riw. Pengobatan: minum paracetamol ¾ cth pukul 03.40
Riw. Sosial: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: lemas
-GCS 456
-BB: 7kg
- N: 110x/mnt
-RR: 30x/mnt
-Tax: 38,5°C
-SpO2: 95%
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis - | - , sklera ikterik - | -,
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | - pernafasan cuping hidung (-)retraksi dinding dada (-)
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
Diagnosis: Kejang Demam
Pdx: DL, Widal

PTx:
-O2 Nasal canul 4 lpm
-IVFD Tridex 27B 18 tpm
-inj. Diazepam 5 mg saat kejang
-Inj. Santagesik 4x 100mg IV
-Inj. Metxime 3x200mg IV
-Inj. Dexamethason 3x 2,5mg IV
9. 24 mei
Tn. N/61 th
Anamnesis
Keluhan Utama: luka di kaki kiri
RPS: Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kiri sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya pasien
tidak sadar jika di kakinya ada luka. Lalu diberi minyak tawon namun luka makin parah. Riwayat
demam (+) namun skr tidak. Pasien sudah berobat 3 hari yang lalu, sudah mendapatkan
perawatan luka dan diberi antibiotik.
RPD: DM (+) tidak rutin minum obat. Gula darah tertinggi 400 sekian. HT (-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: cefixime 2x200mg PO
Riw. Sosial: tidak bekerja. Merokok (+)
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: baik
-GCS 456
-TD: 130/78 mmHg
- N: 108x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,5°C
-SpO2: 98%
Head to toe
- Thorax: cor: S1 s2 tunggal, reguler. Murmur(-) gallop(-) ictus invisible, palpable at ICS V 1cm
MCL sinistra
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
Status Lokalis region cruris sinistra: teraba hangat, hiperemis (-), nyeri (-), Ulcus (-) uk Ø7cm,
pus (-) darah (-) batas tegas
GDA: 355
Diagnosis: Selulitis cruris sinistra + DM tipe 2
PDx: GD puasa, GD2PP, HbA1c (besok pagi puasa dulu)

Ptx:
-Rawat Luka
-Cefixime 2x200mg PO
-Levemir 0-0-30 IU SC
-Novorapid 8-8-8 IU SC
10. 28 mei
tn. J/ 64 th
Anamnesis
Keluhan Utama:
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala belakang kepala. Nyeri dirasakan tiba-tiba saat
pasien mandi jam 12.30 malam dengan air dingin. Keluhan mual (+) muntah (-) keluhan lemah
setengah badan disangkal, keluhan bicara pelo dan sering tersedak disangkal.
Pasien pernah serangan stroke 3x, dengan keluhan lemah setengah badan kira dan pelo, namun
sudah kembali normal.
RPD: CVA (+) dirawat di rs di Kediri, HT (+) tidak rutin minum obat. DM (+) minum obat
acarbose.
RPK: -
Riw. Pengobatan: -
Riw. Sosial: pensiunan
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: lemas
-GCS 456
-TD: 219/123 mmHg
- N: 71x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,5°C
-SpO2: 97%
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis +| +
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
Status Neurologis:
GCS : 456
Fungsi Luhur : dbn
NI : dbn
N II : dbn
N III, IV, VI : PBI 3mm/3mm, RC +/+
NV : dbn
N VII : dbn
N VIII : dbn
N IX, X : dbn
N XI : dbn
N XII : dbn
Motorik : Tonus N|N Power 5|5
N|N 5|5
Sensoris : dbn
ANS : dbn
R. Fisiologis: BPR +2|+2
TPR +2|+2
KPR +2|+2
APR +2|+2
R. Patologis: H/T -|- / -|- ; B -|- ; C -|- ; O -|- ; G -|- ; S -|-
Siriraj Score= -1
Diagnosis: CVA thrombosis dd emboli + HT emergency
Penatalaksanaan:
-Head up position 30⁰
-O2 nasal canul 4 lpm
-IVFD RL 20 tpm
-Inj Citicoline 3x500mg IV
-Captopril 25 mg tiap 8 jam PO  target MAP ↓ 20-25% dalam 24 jam
11. 25 mei
An. R/ 4 tahun
Anamnesis
Keluhan Utama: Batuk pilek
RPS: Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak warna
putih tidak bercampur darah. Pasien juga demam sejak 3 hari yang lalu. Demam naik turun.
Selang 2 hari setelah keluhan batuk, pilek, demam, pasien terlihat sesak dan terengah-engah,
suara ngorok dan ngik-ngik disangkal. Nafsu makan dan minum menurun. Ibu pasien hanya
memberikan obat paracetamol dan obat batuk yang beli di apotek namun tidak ada perubahan.
RPD: -
RPK: -
Riw. Pengobatan: paracetamol, obat batuk pilek
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: tampak sakit sedang
-GCS 456
-BB: 24kg
- N: 121x/mnt
-RR: 24x/mnt
-Tax: 38,0°C
-SpO2: 97%
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis - | - , sklera ikterik - | - pernafasan cuping hidung (-)
sinistra
Pulmo: Rh + | + Wh - | - retraksi dinding dada (+)
-|- -|-
-|- -|-
- ekstremitas: akral hangat, CRT <2dtk
Diagnosis: Bronkopneumonia
Pdx: DL
Ptx:
-IVFD Tridex 27B 20tpm
-Inj Ceftriaxon 750mg IV tiap 12 jam
-Sanmol infus 300mg IV tiap 6 jam
-nebul farbivent:NS = 1/3amp : 2cc tiap 8 jam
12. 27 mei
An. A/4 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Demam
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Ibu pasien mengaku demam
tiba-tiba dan suhu tinggi. Sudah diberi obat penurun panas, sempat turun namun naik lagi. Ibu
pasien mengaku, anak sangat lemas, nafsu makan dan minum berkurang. Mual (-) muntah (-)
nyeri sendi seluruh badan (-) riw. mimisan, gusi berdarah(-) batuk pilek(-)
RPD: kejang demam (-) demam tifoid (-) df (-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: paracetamol
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: pasien lemas
-GCS 456
-BB:13,5kg
- N: 120x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 39,0°C
Head to toe
sinistra
Pulmo: SN v | v. Rh - | - Wh - | -
v | v. -|- -|-
v | v. -|- -|-
- ekstremitas: akral hangat, CRT <2dtk
Lab:
Hb: 13,0
Leukosit: 8.200
Trombosit: 160.000
Hematokrit: 41,5%
Widal: Typhi O: 1/160
Typhi H: 1/80
Diagnosis: General weakness+ OF H-1 dd Dengue fever
Pdx: DL besok
Penatalaksanaan:
-IVFD Tridex 27B 20tpm
-Inj Santagesik 4x200mg
13. 29 mei
Ny. J/31 th
Anamnesis
RPS: Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 1 hari yang lalu. Kenceng-kenceng
dirasa jarang. Pasien juga mengeluhkan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak kemarin, tidak
berbau. Keluhan keluar darah dan lendir dari jalan lahir disangkal. Keluhan merembes
disangkal. Pasien rutin kontrol ke Sp.OG. merupakan kehamilan pertama. HPL: 26/05/2020
Keluhan batuk, pilek, nyeri enggorokan, demam disangkal. RIw. Kontak dengan pasien
ODP/PDP/confirm disangkal.
RPD: Tensi tinggi saat hamil disangkal, HT(-) DM (-)
Riw. Persalinan:
RPK: -
Riw. Sosial: seorang IRT
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS: 456
-TD: 120/72 mmHg
- N: 89x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,0°C
-SpO2: 99%
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen:
TFU: 35cm
DJJ: 142 x/mnt
HIS: 2x10’x35”
-Genitourinari: bloody show (-) portio terbuka, VT: ∅ 1 cm, presentasi: kepala, Hodge: I ,
ketuban (-) lakmus (+)
-USG dari dr, Satrio Sp.O: floaty head susp. Makrosomia
Diagnosis:
G1P0A0 uk 40-41 minggu T/H/I kala I fase laten+ Floaty head susp. makrosomia
Pdx: DL, FH, GDA, HbsAg, Anti HIV, Anti HCV, VDRL, Rapid test covid-19
Ptx:
- IVFD RL 10 tpm
- Pro SC
- Inj Cefotaxim 2gr IV (profilaksis)
14. 29 mei
An. R/ 9 bulan
Anamnesis
Keluhan Utama: Luka di jari tangan kiri
RPS: Pasien datang dengan keluhan jari tangan kiri terjepit pintu 30 menit yang lalu. Saat itu
kakak pasien menutup pintu, tidak tau kalau ada adiknya di belakang. Darah keluar banyak.
Nyeri (+) karena pasien nangis terus.
RPD: -
Riw. Pengobatan: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: tampak kesakitan
-GCS 456
-BB: 9,1 kg
- N: 122x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,5°C
-SpO2:99 %
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen: soefl, BU (+) normal
Status Lokalis: Digiti II manus S/ vulnus laceratum Ø1cm, bleeding (+) tampak jarinya yang luka
sedikit keluar
Diagnosis: Vulnus Laceratum Digiti II Manus S/
Penatalaksanaan:
- Rawat luka
- Cefadroxil syr 2x 125mg PO
- Proris syr 3x100mg PO
- KIE kontrol ke poli umum 2-3 hari lagi untuk rawat luka, luka tidak boleh kena air, tidak
ada pantangan makan.
15.
Anamnesis
Keluhan Utama: Keluar flek
RPS: Pasien datang dengan keluhan keluar flek warna coklat dari jalan lahir kemarin. Perut
terasa sedikit nyeri, namun sekarang tidak. Pasien kemarin control ke dr. Ratih Sp.OG dikatakan
kantong kehamilan kosong tidak ada janin. Saat ini usia kehamilan 12-13minggu. Merupakan
kehamilan kedua.
Riw. Persalinan:
RPK: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS: 456
-TD: 123/72 mmHg
- N: 74x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,0°C
-SpO2: 99%
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen: soefl, BU (+) normal, Nyeri tekan (-)
-Genitourinari: tde
Diagnosis:
Blighted Ovum
Ptx:
- IVFD RL 20 tpm
- Pro dilatasi + kuretase
- Misoprostol 200mg/vag
16. 29 mei
Ny. Y/25 th
Anamnesis
dirasa jarang. Pasien juga mengeluhkan kesemutan di kaki. Keluhan keluar darah dan lendir dari
jalan lahir disangkal. Keluhan merembes disangkal. Keluhan kaki bengkak disangkal. Pasien rutin
kontrol ke Sp.OG. merupakan kehamilan kedua. HPL: 11/06/2020
RPD: Riw. Pre eklampsia pada kehamilan pertama. Namun saat kehamilan saat ini pasien
mengaku tensi tidak pernah tinggi.
Riw. Persalinan:
Anak ke-1: 2 tahun/laki-laki/ SC
RPK: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS: 456
-TD: 140/92 mmHg
- N: 98x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 35,6°C
-SpO2: 99%
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen:
TFU: 34cm
DJJ: 138 x/mnt
HIS: 2x10’x30”
-Genitourinari: tde
Diagnosis:
G2P1A0 uk 38-39 minggu T/H/I + BSC <3 tahun
Pdx: DL, FH, GDA, HbsAg, Anti HIV, Anti HCV, VDRL, Rapid test covid-19, UL
Ptx:
- IVFD RL 10 tpm
- Pro SC
- Inj Cefotaxim 2gr IV (profilaksis)
17. 31 mei
Ny. S/52 th
Anamnesis heteroanamnesis
Keluhan Utama: Penurunana kesadaran
RPS: Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak ±30menit yang lalu. Awalnya pasien
tiba-tiba muntah lalu pingsan. Muntah lagi, pingsan lagi. Pasien ngorok. Sebelumny apasien
bicara pelo. Keluhan lemah ½ badan disangkal keluarga pasien. Pasien pernah serangan stroke
3x, dengan keluhan lemah setengah badan kira dan pelo, namun sudah kembali normal.
RPD: stroke tahun 2014 dengan gejala lemah ½ badan kiri, namun setelah itu pasien tidak rutin
control. HT(+) tidak rutin minum obat. DM (-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: -
Riw. Sosial: IRT
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: tidak sadar
-GCS 114
-TD: 203/175 mmHg
- N: 90x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,5°C
-SpO2: 99% on NRBM 8 lpm
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis +| +, suara gurgling  suction
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
Status Neurologis:
GCS : 114
Fungsi Luhur : tidak dapat dievaluasi
NI : tde
N II : tde
N III, IV, VI : pupil anisokor, RC +/+
NV : tde
N VII : kesan parese N.VII S/ UMN
N VIII : tde
N IX, X : tde
N XI : tde
N XII : tde
Motorik : lateralisasi (+) S/
Sensoris : tde
R. Fisiologis: tde
R. Patologis: H/T -|+ / -|- ; B -|+ ; C -|+ ; O -|- ; G -|- ; S -|-
Siriraj Score= 8
Lab:
Hb 14,6
Leukosit 9760
Trombo 329.000
Hct 42,5
Mcv 70
Mch 24
Mchc 34,4
Diff count 3/0/68/21/8
Diagnosis: susp. CVA hemoragik 2nd attack + HT emergency
Ptx:
-O2 NRBM 8 lpm
-pasang mayo+ suction berkala
-IVFD Asering 10tpm
-pasang NGT
-Inj Ranitidin 2x 50mg IV
-Drip Nicardipin dosis titrasi awal 5mg/jam, dinaikkan 2,5mg/jam tiap 5 menit, maksimal
15mg/jam  target TD 160-180 mmHg
-pasang kateter
-KIE prognosa buruk
18. 31 mei
Tn. S/68 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak nafas
RPS: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu. Sesak memberat 2
hari ini. Pasien memiliki riwayat sakit jantung, seminggu yang lalu berobat ke dr. Rina Sp.PD
dapat obat amoxicillin 3x500mg, valisanbe 1x1 tab, omeprazol 2x20mg, spironolacton
1x100mg, furosemid 1x40mg, digoxin 1x0,125mg, laxadin 2xC1, sucralfat 3xC1.
Pasien jika berjalan jauh ngongsro. Tidur dengan 1 bantal tidak sesak. Tidak demam. Muntah (-)
BAB dan BAK dbn. Riwayat merokok (+)sejak muda.
RPD:
RPK: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS 456
-TD: 136/79 mmHg
-RR: 30x/mnt
-Tax: 35,8°C
-SpO2: 73%
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis - | - , sklera ikterik - | -, peningkatan JVP 5+0
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v +|+ +|+
v|v +|+ +|-
Diagnosis: Corpulmonal with PPOK on CHF dd ADHF
Pdx: EKG, Foto thorax, GDA, DL, ur, cr, sgot, sgpt
Ptx:
- O2 NRBM 10 lpm, target SpO2 88-90%
- Extra nebulizer combivent: pulmicort= 1:1
- IVFD NaCl 0,9% 10tpm
- Inj Furosemid 1x40mg IV  lanjut furosemid 2,5mg/jam syringe pump
- Konsul Sp.JP
19. 31 mei
Ny. Y/29 th
Keluhan Utama: kenceng-kenceng

dirasa jarang. Keluhan keluar darah dan lendir dari jalan lahir disangkal. Keluhan merembes
disangkal. Keluhan kaki bengkak disangkal. Pasien rutin kontrol ke Sp.OG. merupakan
kehamilan kedua. Kehamilan kedelapan HPL: 01/06/2020
RPD: -
Riw. Persalinan:
Anak ke-1: 10 tahun/laki-laki/ spontan
Anak ke-3: 6 tahun/perempuan/ spontan
Anak ke-4: abortus
Anak ke-6: 3 tahun/perempuan/ SC
Anak ke-7: 17 bulan/perempuan/ SC
Riw. Abortus/KET/Mola: abortus kehamilan ke-4 tahun 2015
RPK: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS: 456
-TD: 129/78 mmHg
- N: 110x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,4°C
-SpO2: 99%
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen:
TFU: 33cm
DJJ: 152 x/mnt
HIS: 2x10’x10”
-Genitourinari: VT Ø2cm, eff 50%, Hodge I, presentasi kepala
Diagnosis:
G8P6A1 uk 40-41 minggu T/H/I + BSC 1,5 tahun
Pdx: DL, FH, GDA, HbsAg, Anti HIV, Anti HCV, VDRL, Rapid test covid-19, foto thorax
Ptx:
- IVFD RL 10 tpm
- Pro SC
20. 3 juni 20
Tn.T/ 72 th
Anamnesis heteroanamnesis
Keluhan Utama: Penurunan kesadaran
RPS: Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak ±1jam yang lalu. Diawali dengan pasien
tiba-tiba muntah 3-4x, muntah makanan. Makan terakhir 1 jam sebelum muntah. Pelo (+) dan
lemah ½ badan kiri. Pasien pernah serangan stroke 1x, dengan keluhan lemah setengah badan
kiri, pelo (-) namun sudah kembali normal.
RPD: stroke tahun 2019 dengan gejala lemah ½ badan kiri. HT(+)rutin minum obat. DM (-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: candesartan 1x16mg, atorvastatin 0-0-10mg
Riw. Sosial: IRT
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: tidak sadar
-GCS 222
-TD: 143/68 mmHg
- N: 72x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,5°C
-SpO2: 92%
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis -|-
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
Status Neurologis:
GCS : 222
Fungsi Luhur : tidak dapat dievaluasi
NI : tde
N II : tde
N III, IV, VI : pupil anisokor, RC -/+, doll eye phenomenon
NV : tde
N VII : tde
N VIII : tde
N IX, X : tde
N XI : tde
N XII : tde
Motorik : lateralisasi (-)
Sensoris : tde
R. Fisiologis: tde
R. Patologis: H/T -|- / -|- ; B -|+ ; C -|+ ; O -|- ; G -|- ; S -|-
Siriraj Score= 1,8
Lab:
GDA 144
Diagnosis: CVA hemoragik 2nd attack
Ptx:
-O2 NRBM 8 lpm
-IVFD Asering 10tpm
-pasang NGT
-Inj Ranitidin 2x 50mg IV
-pasang kateter
21. 3 juni 20
Ny. L/29 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri saat haid
RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri saat haid sejak ±4 bulan terakhir. Nyeri sampai
mengganggu aktivitas. haid teratur tiap bulan 30 hari. Durasi haid ±7hari. Sekitar 5x ganti
pembalut perharinya. Periksa ke dr. Djamil Sp.OG didiagnosis kista, dan direncanakan operasi.
RPD: -
RPK: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: baik
-VAS: 0 (sedang tidak haid)
-GCS 456
-TD: 146/93 mmHg
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,2°C
-SpO2: 98%
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- |-
- Abdomen: soefl, BU (+) normal, nyeri tekan (-) tidak teraba massa
Diagnosis: Cysta Duplex
Pdx: Foto thorax, GDA, DL, FH, HbsAg, Anti HCV, Anti HIV, Rapid test
Ptx:
- IVFD RL 20tpm
- Pro laparotomi
22. 4 juni 20
An. G/ 1 th
Anamnesis
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Ibu pasien mengaku demam
anak tinggi, naik turun. Sudah diberi obat penurun panas, sempat turun namun naik lagi. Ibu
pasien mengaku, anak sangat lemas tidak mau makan dan minum. Mual (+) muntah (-) nyeri
sendi seluruh badan (+) riw. Gusi berdarah(+) mimisan (-) batuk pilek(-)
RPD: -
RPK:
Riw. Pengobatan: paracetamol
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: pasien lemas
-GCS 456
-BB: 11 kg
-TD: -
- N: 118x/mnt
-RR: 25x/mnt
-Tax: 37,8°C
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis - | - , sklera ikterik - | -, edema palpebra +|+
Pulmo: SN v | v. Rh - | - Wh - | -
v | v. -|- -|-
v | v. -|- -|-
- Abdomen: soefl, BU (+) normal, asites (+)
- ekstremitas: akral hangat, pitting edema +|+
Lab:
Hb: 11,2
Leukosit: 4900
Trombosit: 20.000 (turun)
Hematokrit: 36,7%
Diagnosis: DHF
Pdx: DL, IgM/IgG anti dengue

Ptx:
-IVFD Ring As mikro 110cc/jam (infuse syringe)  60cc/jam
-Cernevit ½ vial dalam Ring As 500cc (1xdalam 24jam)
-Inj Ondansetron 3x 1mg IV
-Sanmol syr 3x 1cth PO
-Monitor tanda-tanda syok
23. 4 jun 2020
Ny. T/59 th
Anamnesis
Keluhan Utama: lemas
RPS: Pasien datang dengan keluhan lemas sejak kemarin. Pasien juga mengeluh pusing
berputar. Pusing berputar saat pindah posisi (+). Mual muntah (+) keringat dingin (+) makan
minum masih mau. BAK BAB dbn. Keluhan nyeri telingan disangkal. Keluhan penurunan
pendengaran disangkal. Riwayat batuk pilek disangkal.
RPD: HT (-) DM (-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: -
Riw. Sosial: IRT
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS 456
-TD: 141/83 mmHg
- N: 60x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,4°C
-SpO2: 99%
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis - | - , nystagmus -|-
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
GDA: 129
Diagnosis: Vertigo (perifer)
Pdx: DL, RFT, LFT, profil lipid, serum elektrolit

Ptx:
-IVFD RL 20tpm
-Inj duradril 2cc IM (ekstra di UGD)
-Inj Ondansetron 3x4mg IV
-Merigo 3x1 tab PO
24. 4 juni 2020
Tn. K/81 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Tidak bisa BAK
RPS: Pasien datang mengeluh tidak bisa BAK sejak 2 minggu yang lalu. BAK dirasa panas dan
nyeri. BAK tidak tuntas (+) mengejan saat BAK (+) pancaran BAK melemah (+) sering terbangun
malam hari karena ingin BAK (-) keluhan nyeri pinggang (-). Pasien sudah terpasang kateter
sejak 1 minggu yang lalu di PKM. BAK seperti teh disangkal.
RPD: HT(-) DM(-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: -
Riw. Sosial: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS 456
-TD: 141/83 mmHg
- N: 65x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,4°C
-SpO2: 98%
Head to toe
MCL sinistra
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
-Genitourinaria: terpasang kateter, UOP 200cc warna kuning bening
Lab:
GDA: 131 mg/dL
Diagnosis: BPH+ Retensi Urine
Planning dx: CXR, EKG, USG prostat, DL, Ur/Cr, OT/PT,

Planning tx:
-IVFD RL 20tpm
-Konsul Sp.U  Pro TURP
25. 4 juni 20
Ny. S/ 37 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Keluar darah flek
RPS: Pasien datang dengan keluhan keluar darah flek dari jalan lahir sejak kemarin. Darah
berwarna merah. Keluhan disertai nyeri pinggang. Keluar gumpalan seperti cicak disangkal.
Merupakan kehamilan ke-4. Pasien sudah control ke dr. Djamil, Sp.OG dikatakatak detak
jantung janin sudah tidak terdeteksi. Direncanakan kuret. UK 10-12 minggu
RPD: HT(-) DM (-)
Riw. Persalinan:
Anak ke-2: 8 tahun/perempuan/ spontan
Anak ke-3: meninggal saat usia 7 bulan tahun 2019
Riw. ANC: baru 1x ke Sp.OG
RPK: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS 456
-TD: 130/91 mmHg
- N: 110x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,7°C
-SpO2: 98%
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen: Nyeri tekan (-)
-Genitourinari: tde
Diagnosis: Missed Abortion
Pdx: DL,GDA, HbsAg, Anti HCV, Anti HIV, Rapid test, CXR
Ptx:
- IVFD RL 20tpm
- Pro laminaria+ kuretase
26. 4 juni 2020
Ny. P/56 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Mual muntah
RPS: Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 4 jam yang lalu setelah pasien
mengkonsumsi telur bekicot. Pasien langsung mual muntah 3-4x, gatal, dan muka bengkak.
Pasien sudah dibawa ke pkm mendapat injeksi obat, sehingga bengkak dan gatal sudah
berkurang. Namun pasien malah diare 3x dan nyeri ulu hati. Saat ini pasien sudah tidak
mengeluhkan gatal dan bengkak.
RPD: DM (+) uncontrolled, HT(+) uncontrolled
RPK: -
Riw. Pengobatan: -
Riw. Sosial: IRT
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: lemas
-GCS 456
-TD: 138/84 mmHg
- N: 106x/mnt
-RR: 33x/mnt
-Tax: 35,7°C
-SpO2: 93% on nasal canul 4 lpm
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis + | + , CI +|+, PCI +|+, edema (-)
- Thorax: cor: S1 s2 tunggal, reguler. Takikardi, Murmur(-) gallop(-)
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen: soefl, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+) hepatomegaly (-) splenomegaly (-)
GDA: 425 mg/dL
Diagnosis: Gastropathy Diabetikum post reaksi hipersensitivitas tipe 1
Pdx: DL, RFT, LFT, profil lipid, GD1, GD2, EKG

Ptx:
-IVFD NaCl 0,9% 20tpm
-Inj omeprazole 1x40mg IV
-Lovenox 1x18 IU SC
- Sucralfat syr 3xC1
-Monitoring tanda-tanda syok anafilaktik
27. 5 juni 2020
By. A/ 2 hari
Anamnesis
RPS: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 jam yang lalu. Ibu pasien mengaku, demam
sempat turun lalu sekitar 1 jam yang lalu demam tinggi lagi, 39⁰C. Bayi kuat menyusu. ASI dirasa
keluar banyak. Bayi tampak kuning sejak hari ini. RIwayat persalinan SC. Keluhan batuk, pilek,
sesak, disangkal oleh ibu pasien.
RPD: -
RPK:
Riw. Pengobatan:
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS 456
-BB: 2,6 kg
-TD: -
- N: 123x/mnt regular, kuat angkat
-RR: 21x/mnt
-Tax: 38,7°C
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis - | - , sklera ikterik + | +
Pulmo: SN v | v. Rh - | - Wh - | -
v | v. -|- -|-
v | v. -|- -|-
- ekstremitas: akral hangat, CRT <2 dtk
- Integumen: tampak ikterik, derajat Kramer II
Diagnosis: High risk infection neonatus + Icteric neonatorum
Pdx: DL, GDA, Bilirubin D/I/T

Ptx:
-IVFD KaEn 1B 210cc/7jam  30tpm mikro  lanjut KaEn Mg3 10tpm mikro
-Inj Cefotaxim 2x175mg IV
-Inj Santagesik 4x30mg IV
-Lanjut ASI
28. 5 juni 2020

Anamnesis
Keluhan Utama: Muntah hitam
RPS: Pasien datang dengan keluhan muntah hitam sejak 6 jam yang lalu. Muntah sebanyak ±4x.
mual (+). Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam. Konsistensi lembek. Keluhan kulit kuning
disangkal. Keluhan demam disangkal.
Pasien memiliki riwayat muntah hitam 1,5tahun yang lalu, MRS di RSI.
RPD: HT(+) uncontrolled, Tukak lambung (+)
RPK: -
Riw. Pengobatan: -
Riw. Sosial: IRT
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: lemas
-GCS 456
-TD: 265/117 mmHg
- N: 90x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,0°C
-SpO2: 98%
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis + | + , ikterik -|-
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen: soefl, BU (+) normal, nyeri tekan (-) hepatomegaly (-) splenomegaly (-)
Lab:
Hb: 10,5
Leukosit: 11.270
Trombosit: 209.000
Hematokrit: 33,6%
Diff count: 1/0/87/6/5
GDA: 167 mg/dL
Diagnosis: Hematemesis melena + HT urgency

Pdx: RFT, LFT, FH, EKG
Ptx:
-Captopril 25 mg SL (30 mnt)  TD: 194/89  lanjut Captopril 3x25mg Per NGT
-IVFD NaCl 0,9% 20 tpm + drip crome 1 amp tiap flash
-pasang NGT  GC bila (+)  GD @8jam, NGT terbuka
- Sucralfat syr 3xC1
-puasa
29. 6 juni 20
Ny. S/ 25 th
Anamnesis
RPS: Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 1 minggu yang lalu. Kenceng-
kenceng dirasa jarang. keluhan keluar cairan bening, darah dan lendir dari jalan lahir disangkal.
Pasien rutin kontrol ke Sp.OG. merupakan kehamilan pertama. HPL: 25/06/2020
Riw. Persalinan:
Anak ke-1: 20 bulan/perempuan/ SC
RPK: -
Riw. Sosial: seorang guru
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS: 456
-TD: 118/77 mmHg
- N: 80x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,2°C
-SpO2: 99%
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen:
TFU: 33cm
DJJ: 139 x/mnt
HIS: 2x10’x35”
-Genitourinari: tde
Diagnosis:
G2P0A0 uk 38-39 minggu T/H/I + BSC < 2 th
Ptx:
- IVFD RL 20 tpm
- Pro SC
30. 9 juni 20
Tn. M/40 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri pinggang kiri
RPS: Pasien datang mengeluh nyeri pinggang kiri sejak tadi pagi mendadak. Nyeri dirasa
menjalar sampai dada. Pasien mengaku 1 hari yang lalu pinggang nyeri namun hilang sendiri.
Mual muntah disangkal. Sebelumnya pasien mengeluh nyeri saat BAK 4 hari yang lalu. Sudah
berobat ke dokter, namun kambuh lagi. BAK dirasa nyeri, tidak tuntas, frekuensi lebih sering,
warna seperti teh.
RPD: HT(-) DM(-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: pasien lupa nama obat
Riw. Sosial: petani
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: tampak kesakitan
-GCS 456
-TD: 128/90 mmHg
- N: 88x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,5°C
-VAS: 6
Head to toe
sinistra
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen: soefl, BU (+) normal, Nyeri ketok CVA -|+
-Genitourinaria: tde
Hb: 12
Leukosit: 16.600
Trombosit: 251.000
Hematokrit: 36%
Diff count: 0/4/66/25/5
GDA: 167 mg/dL
UL
pH 5,5
sedimen: eritrosit: banyak/lp
epitel 2-3/lp
leukosit 9-10/lp
Diagnosis: Colic renal D/ ec ISK dd Batu saluran kemih
Planning dx: USG abdomen

Planning tx:
-IVFD RL 20 tpm
-Inj torasic 3x1 amp IV
-Inj Ranitidin 2x1 amp IV
-Inj Levofloxacin 1x500mg IV
-Konsul Sp.U
31. 9 juni 2020

Ny. C/26 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Merembes
RPS: Pasien datang dengan keluhan merembes sejak 6 jam yang lalu. Cairan warna bening tidak
bau. Keluhan keluar darah dan lendir dari jalan lahir (+). Kenceng-kenceng (+) masih jarang.
Pasien rutin kontrol ke Sp.OG. merupakan kehamilan kedua. HPL: 08/06/2020
Riw. Persalinan:
RPK: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS: 456
-TD: 118/72 mmHg
- N: 76x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,0°C
-SpO2: 99%
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen:
TFU: 34cm
DJJ: 135 x/mnt
HIS: 2x10’x35”
-Genitourinari: bloody show (-) portio terbuka, VT: ∅ 2 cm, presentasi: kepala, Hodge: I ,
ketuban (-) lakmus (+)
Diagnosis:
G2P1A0 uk 40-41 minggu T/H/I kala I fase laten
Pdx: DL, GDA, HbsAg, Anti HIV, Anti HCV, VDRL, Rapid test covid-19
Ptx:
- Evaluasi per 4 jam  partus normal
32. 17 juni 2020
Tn. K/ 60 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Lemah ½ badan kiri
RPS: Pasien datang dengan lemah ½ badan kiri sejak ±7 jam yang lalu. Awalnya pasien sedang
tidur di pos ronda, saat bangun tidur, tiba-tiba lemas dan terjatuh. Sebelumnya pasien bisa
jalan seperti biasa. Keluhan pelo (+) sejak tadi bersamaan dengan lemah setengah badan.
Pasien susah bicara namun mengerti jika ditanyai. Pasien sempat tersedak saat minum air
putih. Nyerikepala (+) mual muntah (-) penurunan kesadaran (-)
RPD: DM (+)sejak 5 tahum yg lalu tidak rutin minum obat. HT dan hiperlipidemia tidak
diketahui.
RPK: -
Riw. Pengobatan: -
Riw. Sosial: pensiunan
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: lemas
-GCS 456
-TD: 160/104 mmHg
- N: 79x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,1°C
-SpO2: 92%  NC 4 lpm 99%
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis -|-, ulkus kornea OS
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
Status Neurologis:
GCS : 456
Fungsi Luhur : tde
NI : tde
N II : tde
N III, IV, VI : RC +/tde tertutup ulkus
NV : tde
N VII : parese N.VII S tipe UMN
N VIII : tde
N IX, X : tde
N XI : tde
N XII : tde
Motorik : ROM 5|4
5|4
Sensoris : dbn
R. Fisiologis: tde
R. Patologis: H/T -|- / -|- ; B -|+ ; C -|- ; O -|- ; G -|- ; S -|-
Siriraj Score: -3
Lab:
GDA 269
Diagnosis: CVA iskemik dd hemoragik + DM tipe 2
Pdx: DL, lipid profil (besok), RFT, LFT, CT Scan kepala non kontras, EKG, CXR, GD1 GD2 (besok)
Ptx:
-O2 NC 4 lpm
-IVFD Asering 10tpm
-Levemir 0-0-10 IU SC
- Konsul Sp.S
33. 18 juni 20
Nn.S/20 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri perut
RPS: Pasien datang mengeluh nyeri di seluruh lapang perut mendadak sejak 2 hari yang lalu.
Mual muntah disangkal. BAK dbn. Pasien belum BAB selama 7 hari. Keluhan demam (+). Pasien
post SC 7 hari yang lalu. Pasien merupakan rujukan dari RS Medika dengan diagnosis
Appendisitis akut, sudah mendapat obat IVFD RL 20 tpm, Inj ranitidine 2x1 amp, Inj
metoclopramide 3x1 amp, Inj cefotaxim 3x1, inj norages 3x1 amp.
Luka post op: darah (-), pus (-) tidak keras, tidak merah.
RPD: HT(-) DM(-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: IVFD RL 20 tpm, Inj ranitidine 2x1 amp, Inj metoclopramide 3x1 amp, Inj
cefotaxim 3x1, inj norages 3x1 amp.
Riw. Sosial: IRT
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: lemas
-GCS 456
-TD: 95/57 mmHg
- N: 92x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 35,4°C
-SpO2: 94%
-VAS: 4
Head to toe
sinistra
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen: perkusi hipertimpani -| - |- , nyeri tekan +|+|+ , Psoas sign (+) obturator sign (+)
+|+ |+ +|+|+
- | - |- +|+|+
-Genitourinaria: terpasang kateter
Hb: 11,8
Leukosit: 20.900
Trombosit: 304.000
Hematokrit: 37,4%
GDA: 102 mg/dL
Cr/BUN: 0,73/10,2
OT/PT: 9/11
Rapid test covid-19 IgM/IgG: non reaktif
USG Abdomen: kesan acute appendicitis
Diagnosis: Acute Appendicitis
Planning tx:
-Bed rest
-IVFD RL/D5% asnet
-Inj cefotaxim 3x1gr IV
-Inj damabend 3x1 amp IV
-Inj Tradosix 3x1 smp drip dalam 10 cc NS
-Konsul Sp.B
34. 20 juni 20
Ny. M/26 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Merembes
RPS: Pasien datang dengan keluhan merembes sejak 1 jam yang lalu. Cairan warna bening tidak
bau. Keluhan keluar darah dan lendir dari jalan lahir (-). Kenceng-kenceng (+) masih jarang.
Pasien rutin kontrol ke Sp.OG. Saat di USG, bayi kembar. HPL: 05/07/2020. Kehamilan pertama.
Riw. Persalinan: -
RPK: -
Riw. Sosial: IRT
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: tampak kesakitan saat HIS
-GCS: 456
-TD: 130/80 mmHg
- N: 96x/mnt
-RR: 22x/mnt
-Tax: 36,3°C
-SpO2: 98%
-VAS: 6 saat HIS
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen:
TFU: 33cm
DJJ I: 142 x/mnt; II: 150x/mnt
HIS: 2x10’x20”
-Genitourinari: bloody show (-) portio terbuka, VT: ∅ 1 cm, presentasi: kepala, Hodge: II ,
ketuban (-) jernih, eff 25%
Diagnosis:
G1P0A0 uk 37-38 minggu G/H/H/I + KPD
Ptx:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Taxecap 1 gr IV
- Pro SC
35. 25 juni 2020

Tn S/54 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Mual
RPS: Pasien datang mengeluh mual sejak 1 minggu yang lalu. Muntah (-) pasien juga mengeluh
sering BAK. Nyeri saat BAK (-) BAK warna kuning jernih. BAK tidak tuntas (+) nyeri pinggang (-)
sudah berobat ke dokter umum diberi obat namun tidak ada perubahan. RIwayat demam,
batuk, pilek, diare disangkal. Pasien riwayat ke Surabaya 13 hari yang lalu.
RPD: HT(-) DM(-)
RPK: -
Riw. Pengobatan: ondancetron, analsik, domperidon, vit C, lactulose
Riw. Sosial: bekerja di kantor Kodim
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: lemas
-GCS 456
-TD: 129/72 mmHg
- N: 72x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,7°C
-SpO2: 91%
-VAS: 1
Head to toe
sinistra
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen: soefl, BU (+) normal, nyeri tekan -|+|-
-|- |-
-|+|-
-Genitourinaria: tde
-UL
Warna: kuning
pH: 5
mikros: leukosit 6-8/lp
epitel 1-3/lp
kristal amorph urat +
-USG abdomen: fatty liver, tak tampak batu, cystitis
Diagnosis: Dyspepsia syndrome + ISK
Pdx: EKG, CXR, DL, RFT, LFT, GDA, Rapid test covid-19
Planning tx:
-IVFD RL 20 tpm
-Inj levofloxacin 1x 500mg IV
-Inj ondancetron 3x1 amp IV
-Sucralfat syr 3xC1
36. 27 juni 2020

Tn. S/56 th
Anamnesis
Keluhan Utama: Muntah hitam dan BAB hitam
RPS: Pasien datang dengan keluhan muntah hitam dan BAB hitam sejak tadi pagi. Muntah
sebanyak ±2x. mual (+). Pasien kemarin sudah datang ke UGD dengan keluhan tidak bisa BAK,
lalu dipasang pungsi buli. Urin yang keluar berwarna merah keruh. Pasien memiliki riwayat
konsumsi obat antinyeri sudah bertahun-tahun. Riwayat operasi batu ginjal 2x tahun 2003 dan
2006 sebelah kiri. Sekarang pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang kanan kiri. Riwayat
demam (+) 1 minggu yang lalu, sekarang tidak. Riwayat batuk pilek disangkal.
RPD: Nefrolithiasis S/ post op th 2003 dan 2006
RPK: -
Riw. Pengobatan: -
Riw. Sosial: IRT
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: lemas
-GCS 456
-TD: 105/68 mmHg
- N: 111x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 35,1°C
-SpO2: 98%
-VAS: 4
Head to toe
- Kepala& leher: konj. anemis + | + , ikterik -|-
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen: soefl, BU (+) normal, nyeri ketok CVA +|+
Lab:
Hb: 5,4
Leukosit: 19.410
Trombosit: 369.000
Hematokrit: 16,7%
Diff count: 0/0/86/9/5
MCV: 72
MCH: 23,3
MCHC: 32,2
Ur: 148
Cr: 6,78
Diagnosis:
1. Hematemesis melena ec NSAID
2. CKD stage 5
Pdx: LFT, FH, EKG, CXR, Rapid test covid-19
Ptx:
-IVFD RL 20 tpm
-pasang NGT  GC bila (+)  GD @8jam sampai negative
-puasa
-Inj Ceftriaxon 2x1gr IV
- Sucralfat syr 3xC1 per NGT
- Transfusi PRC 2 kolf
- Konsul Sp.PD
37. 27 juni 2020
Tn. R/46 th
Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah

RPS: Pasien datang mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 1 jam yang lalu. Nyeri dirasakan
menjalar sampai ke pinggang dan skrotum. Mual muntah (+) BAK pasien hari ini sulit keluar,
harus mengejan untuk mengeluarkan, dan dirasa tidak tuntas. BAK warna kuning bening. Riw.
Demam disangkal. Riwayat trauma disangkal.
RPD: HT(+) DM(+) rutin konsumsi obat
RPK: -
Riw. Pengobatan:
Riw. Sosial:
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS 456
-TD: 180/105 mmHg
- N: 93x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 35,6°C
-SpO2: 97%
-VAS: 6
Head to toe
MCL sinistra
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen: soefl, BU (+) normal, nyeri tekan -|- |- , nyeri ketok CVA -|-
+|- |-
+|+|-
-Genitourinaria: skrotum: benjolan (-) nyeri tekan (-) merah (-) bengkak (-)
GDA: 473 mg/dL
Diagnosis: Colic abdomen ec ureterolithiasis D/ dd isk
Pdx: USG Abdomen, EKG, CXR, DL, RFT, LFT, Rapid test covid-19
Planning tx:
-IVFD RL 20 tpm
-Inj torasic 3x1amp IV
-Inj Omeprazole 1x40mg IV
-Inj ondancetron 3x1 amp IV
-Sucralfat syr 3xC1
38. 19 mei 20
Ny. F/33 th
Keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak pukul 06.00 pagi ini saat bangun tidur. Darah segar
yang keluar seperti menstruasi, tidak ada gumpalan. Saat keluar darah perut terasa kaku &
kenceng-kenceng. Sekarang keluhan perut terasa kaku tidak ada. Baru berganti pembalut
sebanyak 1 buah. Pasien hamil anak ke-4. UK 33-34 minggu. Saat control ke Sp.OG dikatakan
plasenta letah rendah.
Riw. Persalinan:
Anak ke1 : 6th/lahir normal di bidan
Anak ke2: 4th/lahir normal di bidan
Anak ke3: kuretase karena janin tidak berkembang
Riw. Abortus/KET/Mola: abortus th 2018
RPK: -
Riw. Alergi: -
Pemeriksaan fisik:
-KU: cukup
-GCS: 456
-TD: 114/76 mmHg
- N: 68x/mnt
-RR: 20x/mnt
-Tax: 36,0°C
-SpO2: 99%
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen:
TFU: 33cm
DJJ: 142 x/mnt
HIS: 2x10’x20”
Leopold I: teraba kepala
Leopold III: teraba bokong
Leopold IV: konvergen
-Genitourinari: tde
Diagnosis:
G4P2A1 uk 33-34 minggu T/H/I + letsu+ plasenta letak rendah
Ptx:
- IVFD RL 20 tpm
- Nifedipin 2x30mg (selang 8 jam)  lanjut 3x20mg selama 2x24 jam
- Inj dexamethasone pematangan paru, 2x6mg IM selama 2x24 jam
- Terminasi SC+IUD setelah dexa terakhir.
39. 25 mei 20
Ny. C/ 24 th
Anamnesis
RPS: Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir 2 hari yang lalu. Cairan bening,
tidak bau. Hari ini merembes lagi sejak tadi pagi. Cairan bening, tidak bau. Flek darah(-) lendir
(-) Pasien mengaku kenceng-kenceng namun jarang. Sekarang merupakan kehamilan pertama
UK 40-41minggu. HPL 25-5-2020.
Riw. Persalinan: -
RPK: -
Riw. Sosial: IRT
Riw. Alergi: -
Pemfis
KU: cukup
GCS 456
TD : 140/89
Nadi : 90x/mnt
RR 20
Saturasi 98%
Suhu 35,8
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen:
TFU: 35cm
DJJ: 122 x/mnt
HIS: -
-Genitourinari: bloody show (-) portio tertutup, VT: ∅ 0 cm, ketuban (+) lakmus (+)
Diagnosis:
G1P0A0 uk 40-41 minggu T/H/I + KPD
Ptx:
- Observasi per 6 jam
- Cefadroxil 2x500mg PO
40. 25 mei 2020

Ny. L/27 th
Anamnesis
RPS: pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak tadi pagi jam 06.00.
Cairan bening, tidak bau. Flek darah(+) lendir (-) Kenceng-kenceng (+) Sekarang merupakan
kehamilan kedua UK 39-40 minggu. HPL 29-05-2020.
Riw. Persalinan:
Anak pertama: 4 tahun/laki-laki/lahir normal
RPK: -
Riw. Sosial: IRT
Riw. Alergi: -
Pemfis
KU: cukup
GCS 456
TD : 125/76
Nadi : 76x/mnt
RR 20
Saturasi 98
Suhu 36
Head to toe
Pulmo: SN v | v Rh - | - Wh - | -
v|v -|- -|-
v|v -|- -|-
- Abdomen:
TFU: 35cm
DJJ: 138 x/mnt
HIS: -
-Genitourinari: bloody show (-) portio tertutup, VT: ∅ 0 cm, ketuban (+) merembes jernih
lakmus (+)
Diagnosis:
G2P1A0 uk 39-40 minggu T/H/I + KPD
Ptx:
- Observasi per 6 jam
- Cefadroxil 2x500mg PO

Borang Igd

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Igd

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG IGD

Diagnosis: Orchitis D/ dd Epididimitis D/

Planning dx: DL, UL, USG doppler

Diagnosis: GEA tanpa dehidrasi

Diagnosis: CVA thrombosis dd emboli dd hemorrhage

Diagnosis: Selulitis R/ Cruris Dextra

Pdx: DL, RFT, LFT

Diagnosis: Corpus Alienum Tonsil S/

Diagnosis: Vulnus Laceratum Digiti I Manus D/

Diagnosis: Kejang Demam

Pdx: DL, Widal

Diagnosis: Selulitis cruris sinistra + DM tipe 2

PDx: GD puasa, GD2PP, HbA1c (besok pagi puasa dulu)

Diagnosis: CVA thrombosis dd emboli + HT emergency

Diagnosis: General weakness+ OF H-1 dd Dengue fever

Diagnosis: Vulnus Laceratum Digiti II Manus S/

Diagnosis: Corpulmonal with PPOK on CHF dd ADHF

Keluhan Utama: kenceng-kenceng

Diagnosis: CVA hemoragik 2nd attack

Diagnosis: Cysta Duplex

Pdx: DL, IgM/IgG anti dengue

23. 4 jun 2020

Pdx: DL, RFT, LFT, profil lipid, serum elektrolit

24. 4 juni 2020

Diagnosis: BPH+ Retensi Urine

Planning dx: CXR, EKG, USG prostat, DL, Ur/Cr, OT/PT,

Diagnosis: Missed Abortion

26. 4 juni 2020

Diagnosis: Gastropathy Diabetikum post reaksi hipersensitivitas tipe 1

Pdx: DL, RFT, LFT, profil lipid, GD1, GD2, EKG

27. 5 juni 2020

Diagnosis: High risk infection neonatus + Icteric neonatorum

Pdx: DL, GDA, Bilirubin D/I/T

28. 5 juni 2020

Diagnosis: Hematemesis melena + HT urgency

Diagnosis: Colic renal D/ ec ISK dd Batu saluran kemih

Planning dx: USG abdomen

31. 9 juni 2020

32. 17 juni 2020

Diagnosis: Acute Appendicitis

35. 25 juni 2020

Diagnosis: Dyspepsia syndrome + ISK

36. 27 juni 2020

37. 27 juni 2020

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah

Diagnosis: Colic abdomen ec ureterolithiasis D/ dd isk

40. 25 mei 2020

Anda mungkin juga menyukai