PRESENTASI KASUS

KANKER PANKREAS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :
Windi Pertiwi, S. Ked (200703101128)

Dokter Penguji : dr. Warih Tjahjono, Sp.Pd

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL 2012

HALAMAN PENGESAHAN
KANKER PANKREAS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh: Windi Pertiwi, S. Ked 20070310128

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 19 Maret 2012 Oleh : Dokter Penguji

dr. Warih Tjahjono , Sp.Pd

BAB I PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Tanggal Masuk IGD Ruang Perawatan Nomor CM : Tn. S : Laki-laki : 71 tahun : Gayaman ML Deadi BB lipuro Bantul : 23 Mei 2012, : Bangsal cempaka : 98471237

II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama : Tubuh, mata, dan urin berwarna kekuningan sejak kurang lebih 1 minggu SMRS. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan rujukan dari RS Elisabeth dengan suspect metastasis hepatal. Keluhan utama os merasa seluruh tubuh, mata, dan urin berwarna kekuningan kurang lebih 1 minggu ini. Os sudah dirawat di RS elisabeth selama 3 hari, namun keluhan tak membaik. Os juga mengeluhkan adanya nyeri pada perut bagian atas,mual dan perut yang membesar dan kaki yang bengkak. Os juga mengeluhkan nafsu makan yang turun. Os menyangkal adanya gatal pada seluruh tubuh.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit apendicitis, dengan telah operasi pada tahun 1960an. Riwayat operasi tulang belakang post gempa. Riwayat penyakit Jantung dan hipertensi disangkal. Riwayat penyakit serupa disangkal/

D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien. III. Pemeriksaan Fisik Pasien pertama masuk RSUD Panembahan Senopati Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Vital Sign - Suhu - Nadi - Pernafasan - Tekanan darah Pemeriksaan Kepala - Bentuk Kepala - Rambut Pemeriksaan Mata - Konjungtiva : Pada mata kanan dan kiri tidak terlihat anemis. : Mesochepal, tidak terdapat deformitas :Dominan hitam dan tidak mudah rontok : 36.5 C : 78 x/menit, teratur, kuat angkat, isi cukup : 20 x/menit, tipe thoracoabdominal : 160/60 mmHg : sedang : Composmentis : Cukup

- Sklera - Pupil

: Pada mata kanan dan kiri terlihat ikterik : Isokor kanan-kiri, diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+)

- Palpebra - Visus Pemeriksaan Hidung - Bentuk

: Tidak edema : Baik

: normal, tidak terdapat deformitas

- Nafas cuping hidung : tidak ada - Sekret Pemeriksaan Mulut - Bibir - Lidah - Tonsil - Faring - Gigi Pemeriksaan Telinga - Bentuk - Sekret - Fungsional Pemeriksaan Leher - JVP - Kelenjar tiroid - Kelenjar limfonodi : tidak meningkat : tidak membesar : tidak membesar : normal, tidak terdapat deformitas : tidak ada : pendengaran baik : Tidak sianosis, tidak kering : Tidak kotor, tepi tidak hiperemi : Tidak membesar : Tidak hiperemis : Lengkap : tidak terdapat sekret hidung

- Trakhea Pemeriksaan Thorak - Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi

: tidak terdapat deviasi trakhea

: simetris kanan kiri, tidak ada retraksi, tidak ada sikatrik. : vocal fremitus kanan sama kiri : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar pada SIC V LMC dextra

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua lapang paru - Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung Kanan atas Kanan bawah Kiri atas Kiri bawah : SIC II LPS dextra : SIC IV LPS dextra : SIC II LMC sinitra : SIC IV LMC sinistra

Auskultasi : S1- S2, reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi apendisitis, - Auskultasi : peristaltik normal : tampak asites, sikatrik akibat bekas luka operasi

- Perkusi

: pekak pada regio abdomen kanan atas sampai 3

jari dibawah arcus costae dan tympani di abdomen kanan bawah dan abdomen kiri - Palpasi : supel, terdapat nyeri tekan pada regio bagian atas ,

teraba adanya pembesaran hepar dan lien tidak teraba. Tes undulasi dan pekak beralih positif. Pemeriksaan Ekstremitas - Superior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler baik, tidak anemis, akral hangat. - Inferior : tidak ada deformitas, terdapat edema, perfusi kapiler baik, tidak anemis, akral hangat. IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah lengkap (23 Mei 2012) Pemeriksaan Hb AL AE AT Hematokrit Eosinofil Basofil Batang Nilai 13,6 9,88 4,30 160 40,8 0 0 2 Satuan Gram % Ribu/ul Juta/ul Ribu/ul % % % % Range Normal 12-16 4-10 4,5-5,5 150-450 36-46 2-4 0-1 2-5

Segmen Lymphosit Monosit

49 46 3

% % %

31-67 20-35 4-8

Pemeriksaan Kimia Darah dan Hbs Ag (23 Mei 2012) Tanggal Ureum Kreatin SGOT SGPT GDS Hbs Ag Ureum 33 1,15 174 143 149 Negatif

Pemeriksaan SGOT dan SGPT Tanggal 23 Mei 2012 29 Mei 2012 1 Juni 2012 SGOT 174 153 102 SGPT 143 121 91

Pemeriksaan Bilirubun total, Bilirubin Direk, Bilirubin Indirek, protein total, albumin, globulin, Tgl B. Total B. Direk 21/5/12 29/5/12 1/6/12 20,12 15,34 17,11 15,57 10,22 12,72 5,45 4,,99 4,39 B Indirek Protein total 7,25 6,25 5,73 3,54 2,64 2,27 2,55 2,85 3,46 albumin globulin

Pemeriksaan Thorak tanggal (21 Mei 2012) Hasil Corakan bronkovaskular normal dan CTR < 0,56. Kesan pulmo dan besar cor normal Pemeriksaan USG (21 Mei 2012) Kesan : suspect hepatal metastasis. Vesica felea, lien, ren,vu dan prostat tak tampak kelainan Saran : lacak tumor primer Pemeriksaan CEA, CA 19-9, Anti HCV Hasil : CEA (4,54 mg/mol), CA 19-9 (244,37 u/ml), anti HCV (non reaktif) Pemeriksaan CT Scan (29 Mei 2012) Hasil : Ca caput pankreas dengan metastasis hepar

V.

Diagnosa Kerja Observasi ikterik suspect Ca Pankreas

Hipertensi grade II

VI.

Penatalaksanaan Infus aminofluid 15 tpm Irtan 1 x 300 mg Seques 1 x 1 Inj. Ceftazidime 1gram/12 jam Amlodipin 1 x 10 mg Codein 3 x 1

VII.

Follow up

Tgl S 24 Os mengeluh Mei mata dan 2012 seluruh badan kuning, batuk, seluruh badan terasa pegalpegal

O KU: sedang,CM TD: 120/60 HR: 78x/m RR: 20x/m T : 36,5oC Mata : ca(-/-) si(+/+) Pulmo:vesikuler, suara tambahan (-) Cor : S1-S2 reguler Abdomen : supel, nyeri (-), perkusi pekak sampai 3

A -Observasi ikteri suspect ca pankreas -Hipertensi grade II

P Inf. Aminofluid 15 tpm Irtan 1 x 300 mg Amlodipin 1 x 10 mg Seques 1 x 1 Inj. Ceftazidime 1 g/12 jam Codein 3 x 1 Planing : cek ca 19,9; hepatitis C ; anti HIV; CEA

jari dibawah arcus costae Extremitas hangat Udem (-) 25 Os mengeluh Mei masih batuk, 2012 dahak (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), Nyeri perut kanan atas, belum BAB 3 hari, dan masih pegal seluruh tubuh. KU: sedang,CM TD: 120/60 HR: 80 x/m RR: 20x/m T : 36,6oC Mata : ca(-/-) si(+/+) Pulmo:vesikuler, suara tambahan (-) Cor : S1-S2 reguler Abdomen : supel, nyeri abdomen kanan atas, perkusi pekak sampai 3 jari dibawah arcus costae Extremitas hangat Udem (-) 26 Os mengeluh Mei mual (+), 2012 muntah (+) jika makan, Nyeri perut bagian atas KU: sedang,CM TD: 110/60 HR: 74 x/m RR: 22 x/m T : 36,7 C Mata : ca(-/-)
o

-Observasi ikteri suspect ca pankreas -Hipertensi grade II

Inf. Aminofluid 15 tpm Irtan 1 x 300 mg Amlodipin 1 x 10 mg Seques 1 x 1 Inj. Ceftazidime 1 g/12 jam Codein 3 x 1 Dulcolax supp. 1x Laxsadin syr 2 x 1 cth Meconeuro 2 x 1A MST 2 x1 Planing : CT scan abdomen

-Observasi ikteri suspect ca pankreas -Hipertensi grade II

Inf. Aminofluid 15 tpm Irtan 1 x 300 mg Amlodipin 1 x 10 mg Seques 1 x 1

hilang timbul, masih pegal seluruh tubuh, sudah bisa BAB.

si(+/+) Pulmo:vesikuler, suara tambahan (-) Cor : S1-S2 reguler Abdomen : supel, nyeri abdomen kanan atas, perkusi pekak sampai 3 jari dibawah arcus costae Extremitas hangat Udem (-)

Inj. Ceftazidime 1 g/12 jam Codein 3 x 1 Laxadin syr 2 x 1 cth Meconeuro 2 x 1A Inj. Metoclorpramid 1A/8jam Renadinac 2 x 1(k/p)

28 Os mengeluh Mei setelah CT scan 2012 mual dan muntah, tidak nafsu makan, juga sering BAK, dan perut dan punggung masih tersa pegal.

KU: sedang,CM TD: 110/60 HR: 68x/m RR: 20x/m T : 36,0oC Mata : ca(-/-) si(+/+) Pulmo:vesikuler, suara tambahan (-) Cor : S1-S2 reguler Abdomen : supel, nyeri abdomen kanan atas, perkusi pekak sampai 3 jari dibawah arcus

- Ca pankreas -Hipertensi grade II

Inf. Aminofluid 15 tpm Irtan 1 x 300 mg Amlodipin 1 x 10 mg Seques 1 x 1 Inj. Ceftazidime 1 g/12 jam Laxadyn syr. 2 x 1 cth Meconeuro 2 x 1A Cendantron 2 x 1A

costae Extremitas hangat Udem (-) 29 Os mengatakan Mei perut masih 2012 terasa sakit, nafsu makan turun, mual dan muntah, BAK masih sering warna kekuningan. KU: sedang,CM TD: 120/80 HR:68x/m RR: 20x/m T : 36,5oC Mata : ca(-/-) si(+/+) Pulmo:vesikuler, suara tambahan (-) Cor : S1-S2 reguler Abdomen : supel, nyeri regio abdomen atas, perkusi pekak sampai 3 jari dibawah arcus costae Extremitas hangat Udem (-) 30 Os mengatakan Mei perut masih 2102 sakit, mual jika makan, tetapi tidak sampai muntah, sulit BAB. KU: sedang,CM TD: 120/70 HR: 78x/m RR: 20x/m T : 36,4 C Mata : ca(-/-) si(+/+)
o

- Ca pankreas -Hipertensi grade II

Inf. Aminofluid 15 tpm Irtan 1 x 300 mg Amlodipin 1 x 10 mg Seques 1 x 1 Inj. Ceftazidime 1 g/12 jam Laxadyn syr. 2 x 1 cth Meconeuro 2 x 1A Cendantron 2 x 1A proten 2 x 1 Planing : cek bilirubin total, direk,indirek,protein total,albumin globulin, SGOT,SGPT.

- Ca pankreas -Hipertensi grade II

Inf. Aminofluid 15 tpm Irtan 1 x 300 mg Amlodipin 1 x 10 mg Seques 1 x 1 Inj. Ceftazidime 1

Pulmo:vesikuler, suara tambahan (-) Cor : S1-S2 reguler Abdomen : supel, nyeri abdomen regio atas, perkusi pekak sampai 3 jari dibawah arcus costae Extremitas hangat Udem (-) 31 Os mengatakan Mei perut masih 2012 sakit, mual jika makan, tetapi tidak sampai muntah, belum BAB 4 hari. KU: sedang,CM TD: 120/80 HR: 70x/m RR: 20x/m T : 36,3C Mata : ca(-/-) si(+/+) Pulmo:vesikuler, suara tambahan (-) Cor : S1-S2 reguler Abdomen : supel, nyeri abdomen regio atas, perkusi pekak sampai 3 jari dibawah arcus costae Extremitas hangat Udem (-) - Ca pankreas -Hipertensi grade II

g/12 jam Laxadyn syr. 2 x 1 cth Meconeuro 2 x 1A Cendantron 2 x 1A proten 2 x 1 MST 2 x1 (k/p)

Inf. Totofusin ops 20 tpm Irtan 1 x 300 mg Amlodipin 1 x 10 mg Seques 1x 1 Inj. Ceftazidime 1 g/12 jam Laxadyn syr. 2 x 1 cth Meconeuro 2 x 1A Cendantron 2 x 1A proten 2 x 1 MST 2 x1 (k/p) Dulcolaks supp. 1 x Planing : cek DL, albumin, globulin, protein total

1 Os mengatakan Juni perut masih 2012 sakit, mual jika makan, tetapi tidak sampai muntah, sudah bisa BAB sedikit

KU: sedang,CM TD: 120/60 HR: 78x/m RR: 20x/m T : 36,5oC Mata : ca(-/-) si(+/+) Pulmo:vesikuler, suara tambahan (-) Cor : S1-S2 reguler Abdomen : supel, nyeri (-), perkusi pekak sampai 3 jari dibawah arcus costae Extremitas hangat Udem (-)

- Ca pankreas -Hipertensi grade II

Inf. Totofusin ops 20 tpm Irtan 1 x 300 mg Amlodipin 1 x 10 mg Seques 1 x 1 Inj. Ceftriakson 1 g/12 jam Laxadyn syr. 2 x 1 cth Meconeuro 2 x 1A Cendantron 2 x 1A proten 2 x 1 MST 2 x1 (k/p) Dulcolax supp. 1x

2 Os mengatakan Juni sudah dapat 2012 BAB 3x, perut hanya panas, mual jika makan, tetapi mau minum susu.

KU: sedang,CM TD: 100/60 HR: 78x/m RR: 20x/m T : 36,5 C Mata : ca(-/-) si(+/+) Pulmo:vesikuler, suara tambahan (-) Cor : S1-S2 reguler Abdomen : supel, nyeri (-), perkusi
o

- Ca pankreas -Hipertensi grade II

Inf. Totofusin ops 20 tpm Irtan 1 x 300 mg Amlodipin 1 x 10 mg Seques 1 x1 Inj. Ceftriakson 1 g/12 jam Laxadyn syr. 2 x 1 cth Meconeuro 2 x 1A Cendantron 2 x 1A proten 2 x 1

pekak sampai 3 jari dibawah arcus costae Extremitas hangat Udem (-)

MST 2 x1 (k/p) Dulcolax supp. 1x

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI PANKREAS Pankreas merupakan organ yang panjang dan ramping, berbentuk tabung yang seperti bunga karang atau spons, dengan panjang sekitar 15 hingga 20 cm (6 hingga 8 inci) dan lebarnya 3,8 cm (1,5 inci). Kelenjar pankreas terletak di antara duodenum dan limpa, melintang di retroperitoneum, setinggi vertebra torakal XII sampai lumbal I, dimana kaput terletak pada bagian cekung duodenum dan kauda menyentuh limpa. Pankreas dapat dibagi menjadi empat bagian, yaitu kaput, kolum, korpus, dan kauda. Kaput pankreas berbentuk seperti cakram dan terletak di medial duodenum, bagian dalam cekung duodenum, berdekatan erat dengan pars descenden duodenum. Sebagian kaput meluas ke kiri di belakang arteria dan vena mesenterika superior serta dinamakan prosesus uncinatus. Di antara prosesus unsinatus dan kaput pankreas melintas arteri dan vena mesenterium superior. Di antara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian menyempit yaitu kolum, dan di posteriornya terdapat vena porta. Kolum pankreatis terletak di depan pangkal vena porta hepatis dan tempat dipercabangkannya arteri mesenterika superior dari aorta. Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan kauda pankreas, dan antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas. Korpus pankreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk

segitiga. Kauda pankreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenal dan mengadakan hubungan dengan hilum lienis.

Gambar 1. Letak dan Anatomi Pankreas

Gambar 2. Anatomi Pankreas 1: Kaput pankreas; 2: Proses unsinasi pankreas; 3: Takik/cekukan pankreas; 4: Korpus pankreas; 5: Permukaan anterior pankreas; 6: Permukaan inferior

pankreas; 7: Batas atas pankreas; 8: Batas depan pankreas; 9: Batas bawah pankreas; 10: Omental tuber; 11: Kauda pankreas; 12: Duodenum

Pankreas

mendapat

pasokan

darah

terutama

berasal

dari

arteri

pankreatikoduodenalis superior dan inferior serta arteri lienalis, dan sebagian dari arteri mesenterika superior. Percabangan tiap arteri di dalam pankreas membentuk arkus vaskular, maka pasca reseksi partial pankreas tidak mudah timbul defisit pasokan darah ke pankreas yang tersisa. Vena semuanya masuk ke vena lienalis dan vena mesenterika superior, kemudian bermuara ke vena porta. Pankreas kaya akan saluran limfatik yang saling berhubungan. Limfatik kaput pankreas drainase ke kelenjar limfe pankreatikoduodenale anterior dan posterior serta kelenjar limfe dekat arteri mesenterika superior. Limfe bagian korpus drainase ke kelenjar limfe margo superior, margo inferior pankreas dan para arteri lienalis, para arteri hepatikus komunis, para arteri seliaka dan para aorta abdominalis. Limfe bagian kauda pankreas drainase ke kelenjar limfe hilum lienis. Pankreas dibentuk dari 2 sel dasar yang mempunyai fungsi sangat berbeda yaitu sebagai eksokrin dan endokrin. Sel-sel eksokrin yang berkelompokkelompok disebut sebagai asini yang menghasilkan unsur getah pankreas. Sekret eksokrin, yang disebut getah pankreas, diproduksi dari sel asinar dan sel epitel dinding duktuli pankreas, mengandung amilase, protease, lipase pankreas, sodium bikarbonat, dan enzim pencernaan, serta elektrolit lain yang penting. Setiap hari pankreas memproduksi sekret eksokrin sekitar 800-2000 ml pada orang dewasa.

Getah-getah pankreas, juga disebut enzim-enzim, membantu mencerna makanan dalam usus kecil. Ketika getah-getah pankreas dibuat, mereka mengalir kedalam saluran utama pankreas. Saluran ini bergabung dengan saluran empedu (common bile duct), yang menghubungkan pankreas ke hati dan kantong empedu. Saluran empedu (common bile duct), yang membawa empedu (suatu cairan yang membantu mencerna lemak), menyambung ke usus kecil dekat lambung. Sel-sel endokrin atau pulau Langerhans menghasilkan sekret endokrin, yaitu insulin dan glukagon yang penting untuk metabolisme karbohidrat. Fungsi endokrin pankreas berkaitan dengan metabolisme dan regulasi zat nutrien tubuh, terutama terletak di pulau Langerhans di kauda pankreas. Sekretnya adalah insulin, glukagon, gastrin, dan somatostatin. Insulin mengontrol jumlah gula dalam darah. Kedua enzim-enzim dan hormon-hormon diperlukan untuk mempertahankan tubuh bekerja dengan benar.

B. KARSINOMA PANKREAS Karsinoma pankreas merupakan salah satu tumor saluran cerna yang sering ditemukan. Belakangan ini insidennya cenderung meningkat. Gejala klinis karsinoma pankreas tidak spesifik, sehingga sulit menegakkan diagnosis dini dan pada waktu diagnosis umumnya sudah stadium lanjut sehingga dewasa ini termasuk salah satu kanker yang prognosisnya paling buruk. Sekitar 95% tumor yang bersifat kanker (malignant) pada pankreas adalah adenocarcinoma. Adenocarcinoma biasanya berasal dari sel kelenjar yang melapisi saluran pankreas. Kebanyakan adenocarcinoma terjadi di dalam kepala

pankreas, bagian yang paling dekat dengan bagian pertama usus kecil (duodenum). Kanker pankreas tetap merupakan sumber utama mortalitas di negara maju. Insidennya meningkat, dan kini sebesar 9/100.000. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada pria dibanding wanita (1,3:1) dan Afrika-Karibia (50% lebih tinggi). Di Indonesia, karsinoma pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon. Insiden tertinggi pada usia 50-60 tahun. Faktor yang telah terbukti meningkatkan risiko, yaitu merokok berat, diet daging terutama daging goreng yang tebal dan banyak kalori, diabetes melitus, dan pernah gastrektomi dalam kurun waktu 20 tahun terakhir, sedangkan faktor minum teh, kopi, dan alkohol, tidak konsisten terbukti meningkatkan risiko.

1.

Definisi Kanker adalah suatu kelompok penyakit. Lebih dari 100 tipe yang berbeda

dari kanker diketahui, dan beberapa tipe kanker dapat berkembang dalam pankreas. Mereka semua mempunyai satu hal umum yang sama, yaitu pertumbuhan sel-sel yang abnormal dan merusak jaringan tubuh. Sel-sel sehat yang membentuk jaringan tubuh tumbuh, membelah, dan menggantikan diri mereka sendiri dalam suatu cara yang teratur. Proses ini mempertahankan tubuh dalam suatu perbaikan yang baik. Adakalanya, bagaimanapun, beberapa sel kehilangan kemampuan untuk mengontrol

pertumbuhan mereka. Mereka tumbuh terlalu cepat dan tanpa segala aturan.

Terlalu banyak jaringan yang dibuat, dan tumor-tumor terbentuk. Tumor-tumor dapat menjadi jinak atau ganas. Tumor-tumor jinak bukan termasuk kanker. Mereka tidak menyebar ke bagian-bagian lain tubuh dan jarang merupakan suatu ancaman pada nyawa. Seringkali, tumor-tumor jinak dapat diangkat dengan operasi, dan mereka tidak mungkin kembali. Tumor-tumor ganas adalah kanker. Mereka dapat menyerang dan menghancurkan jaringan-jaringan sehat dan organ-organ sehat yang berdekatan. Sel-sel kanker dapat juga pecah keluar dari tumor dan menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Penyebaran kanker disebut metastasis. Kanker yang mulai pada pankreas disebut kanker pankreas. Ketika kanker pankreas menyebar, ia biasanya berjalan melalui sistim limpatik. Sistim limpatik mencakup suatu jaringan dari saluran-saluran halus yang bercabang, seperti pembuluh-pembuluh darah, ke dalam jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Sel-sel kanker dibawa melalui pembuluh-pembuluh oleh getah bening, suatu cairan air yang tidak berwarna yang membawa sel-sel yang melawan infeksi. Sepanjang jaringan pembuluh-pembuluh limpatik ada kelompok-kelompok dari organ-organ kecil yang berbentuk seperti kacang yang disebut simpul-simpul (nodul) getah bening. Para ahli bedah seringkali mengangkat nodul-nodul getah bening dekat pankreas untuk mempelajari apakah mereka mengandung sel-sel kanker. Sel-sel kanker dapat juga dibawa melalui aliran darah ke hati, paru-paru, tulang, atau organ-organ lain. Kanker pankreas yang menyebar ke organ-organ lain disebut kanker pankreas metastatik.

2.

EPIDEMIOLOGI Insiden kanker pankreas di dunia cenderung meningkat, dewasa ini telah

menjadi salah satu tumor ganas sistem pencernaan yang sering ditemukan. Tapi berbeda dari kanker lain, di dunia belum ditemukan adanya area insiden tinggi kanker pankreas, insiden di berbagai area sekitar 12,8/100.000 hingga 3/100.000. Walaupun kanker pankreas tidak termasuk kanker sistem pencernaan berinsiden tinggi, tapi peningkatan insidennya belakangan ini cepat sekali, sehingga perlu menjadi perhatian kita. Pada usia 30-40 tahun, insiden kanker pankreas relatif rendah, setelah 50 tahun meningkat pesat, dan terutama pada 65-80 tahun sering ditemukan. Ratio pria dan wanita dalam laporan literatur sebelumnya adalah 1,7:1, sedangkan dalam literatur belakangan adalah 1,3:1. Ratio insiden pria dan wanita menurun sejalan dengan pertambahan usia. Mortalitas kanker pankreas memiliki variasi etnis yang menonjol. Mortalitas di kalangan kulit hitam Amerika Serikat lebih tinggi dari etnis lainnya, juga lebih tinggi dari orang kulit hitam di Afrika, yang berarti faktor lingkungan tertentu berperanan dalam variasi etnis tersebut. Walaupun terdapat banyak faktor epidemiologis, tapi tidak banyak membantu dalam menentukan kelompok risiko tinggi. 3. ETIOLOGI Etiologi kanker pankreas hingga kini belum sepenuhnya jelas. Data survei epidemiologi menunjukkan insiden meningkat berhubungan dengan merokok,

lemak dan protein berlebih dalam diet, dan kekacauan hormonal metabolisme, serta faktor genetik, dll.

4.

PATOLOGI Lokasi timbulnya kanker pankreas tersering adalah di daerah kaput

pankreas, yaitu 60%, kemudian disusul kanker kauda sebanyak 30%, dan kanker seluruh pankreas yang jarang terjadi, yaitu sekitar 10%. 1. Makroskopik

Secara visual ukuran kanker barvariasi, bentuk tak beraturan, batas tidak jelas dengan jaringan sekitarnya, dan konsistensi agak keras; tapi kanker asinar lebih lembut, potongan penampang berwarna putih kelabu atau kuning kelabu, menyerupai jaringan penunjang. 2. Klasifikasi Histologis

Klasifikasi histologis kanker pankreas belum ada kesepakatan baku. Tapi klasifikasi histologis berikut ini dapat menjadi rujukan. Karsinoma sel duktus berasal dari epitel duktus pankreatik, meliputi adenokarsinomapapilar, epitel skuamosa,

adenokarsinomatubular.

Kistadenokarsinoma,

karsinoma

adenokarsinoma skuamosa, karsinoma musinosa. Karsinoma asinar dari asinus glandula. Karsinoma sel pulau Langerhans dari sel pulau Langerhans. Diantaranya yang berasal dari sel epitel duktus pankreatik menempati 90% lebih angka kejadian kanker pankreas. 3. Jalur Metastasis dan Perluasan

Pankreas terletak retroperitoneal, sekitarnya terdapat organ vital, terdapat banyak kelenjar limfe regional dan jaringan saluran limfatik, pembuluh darah, dan saraf, sehingga mudah bermetastasis. Secara klinis sering ditemukan lesi kecil pada pankreas sudah memiliki metastasis limfogen dan hematogen, bahkan implantasi intraperitoneal. Selain itu, perluasan menelusuri jaras saraf merupakan pola penyebaran relatif khas dari karsinoma pankreas. 4. Onkogen

Penelitian mutakhir menemukan sekitar 75-90% spesimen karsinoma pankreas memiliki mutasi gen K-ras, dan sekitar 70% karsinoma pankreas memiliki mutasi gen p53. Walaupun peranan mereka dalam insiden dan propagasi karsinoma pankreas belum jelas, tapi penelitian terhadap mereka dapat memberikan modalitas terapi baru secara klinis, juga memperdalam pemahaman kita tentang peranan berbagai faktor terkait dalam proses timbulnya karsinoma pankreas.

5.

MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis kanker pankreas terutama ditentukan lokasi tumbuhnya

kanker, apakah organ sekitar terkena, dan apakah terdapat komplikasi. Secara umum, karsinoma kaput pankreas relatif sering menimbulkan gejala lebih awal, sedangkan karsinoma korpus kauda sangat jarang menimbulkan gejala pada stadium awal. Nyeri abdomen, merupakan keluhan tersering kanker pankreas. Sekitar 60% lebih pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut. Kekhasan dari nyeri perut kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas, dan

tersering di abdomen atas. Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput pankreas umumnya condong ke abdomen kanan atas, sementara kanker kauda pankreas condong ke abdomen kiri atas. Pada stadium awal, karena obstruksi tidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatikus, sehabis makan aliran empedu tidak lancar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen atas. Ketika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas, lebih hebat sehabis makan. Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapat nyeri punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambah hebat bila berbaring terlentang. Bila tubuh membungkuk atau miring ke depan, atau tidur miring, nyeri berkurang. Pada malam hari pasien sering tidak berani tidur terlentang sehingga tidur telungkup atau dalam posisi duduk miring ke depan. Ikterus, terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas. Walaupun ikterus dapat menjadi gejala pertama kanker pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini. Dahulu banyak ditekankan kekhasan ikterus kanker pankreas berupa ikterus progresif bertahap memberat, tapi belakangan observasi menemukan sebagian pasien mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika tumor dengan peradangan diberikan terapi obat anti radang atau terapi hormonal dapat mengalami pengurangan sementara. Selain itu kebanyakan pasien disertai nyeri abdomen dengan intensitas bervariasi, dan hanya sekitar 25% pasien dengan ikterus tanpa nyeri.

Hepatomegali. Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali, sebabnya terutama karena kolestasis, dan kadang kala karena hipertensi portal atau metastasis kanker. Pembesaran Kandung Empedu. Ketika kanker pankreas menimbulkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, kadang kala dapat diraba pembesaran kandung empedu. Berdasarkan hukum Courvoisier (ikterus tanpa nyeri pembesaran kandung empedu), diagnosis banding dari kolelitiasis memiliki makna penting. Tapi pada kenyataannya, pasien kanker pankreas dengan ikterus yang teraba pembesaran kandung empedunya tidak sampai setengah. Mungkin ini berkaitan dengan tertutup pembesaran hati dan tidak membesarnya kandung empedu dengan kolesistitis kronis. Pengurusan. Penurunan berat badan merupakan gejala yang sering ditemukan pada kanker pankreas (65-90%). Kekhasan pengurusan pada pasien kanker pankreas adalah progresinya cepat. Massa Abdominal. Lokasi pankreas dalam, pada pasien kanker pankreas umumnya tidak mudah teraba massa abdominal. Begitu teraba massa abdominal, terlepas dari lesi primer atau metastasisnya, umumnya menunjukkan penyakitnya sudah lanjut. 6. DIAGNOSIS Karsinoma pankreas merupakan tumor ganas sistem pencernaan yang sering ditemukan. Namun dibandingkan tumor ganas sistem pencernaan lain, efek terapi dan prognosisnya belum memuaskan, terutama karena lokasi pankreas yang dalam di retroperitoneal tidak mudah dideteksi dini. Selain itu, karsinoma

pankreas sangat ganas dan progresinya cepat. Maka banyak ahli tengah berupaya menemukan teknologi diagnosis karsinoma pankreas yang lebih peka dan spesifik, agar karsinoma pankreas dapat dideteksi dini, didiagnosis dini, sehingga dapat ditentukan metode terapi yang lebih baik untuk meningkatkan survival pasien. Dewasa ini kebanyakan diagnosis kanker pankreas adalah berdasarkan gejala klinisnya, yaitu nyeri abdomen, ikterus, penurunan berat badan, massa abdominal, dll; pemeriksaan laboratorium; pengukuran CA 19-9 serum; USG; CT; dll. Pada pemeriksaan laboratorium, ketika kanker kaput pankreas

menimbulkan ikterus obstruktif, dapat ditemukan kadar bilirubin serum meninggi. Pasien juga dapat mengalami hiperglikemia puasa, dan uji toleransi glukosa positif. Pemeriksaan CEA pada stadium awal angka positif rendah (sekitar 30%), dan tidak spesifik, secara klinis umumnya digunakan untuk menilai hasil operasi dan memonitor tindak lanjut. Antigen terkait saluran cerna (CA 19-9) dianggap sebagai parameter diagnostik kanker pankreas, angka positif pada serum kanker pankreas mendekati 85%, spesifisitas sekitar 70%. 7. 1. 2. 3. DIAGNOSIS BANDING Kolelitiasis Pankreatitis kronis Hepatitis Keluhan utama berupa rasa tak enak abdomen atas ataupun nyeri abdomen dari kanker pankreas perlu dibedakan dari kelainan kronis lambung, kolelitiasis, pancreatitis kronis, dan hepatitis. Kanker pankreas berprogresi cepat, efek sistemik relatif besar, dan dalam jangka pendek pasien jelas mengurus. Dengan

pemeriksaan laboratorium penunjang dan pencitraan, sebagian besar dapat dibedakan. Tapi dengan penkreatitis kronis pembedaan sulit, bahkan bila perlu harus dilakukan biopsi jarum halus perkutan atau biopsi jarum halus intraoperatif untuk memastikannya. 8. TERAPI Seperti tumor sistem pencernaan lainnya, terapi kombinasi berbasis operasi merupakan prinsip terapi karsinoma pankreas. Deteksi dini dan operasi radikal dini terhadap karsinoma pankreas diharapkan dapat menurunkan mortalitas. Tapi pada kenyataannya pasien yang ditemukan umumnya termasuk stadium lanjut, dengan keberhasilan reseksi rendah dan masa survival paska operasi singkat, sehingga survival 5 tahun tidak sampai 10%. Pada lesi yang tidak dapat direseksi, masa survival adalah 3-6 bulan, maka sangat diperlukan terapi kombinasi, diantaranya kemoterapi yang merupakan bagian tak terpisahkan dari terapi kombinasi. a. Reseksi Bedah Walaupun cara terapi kanker pankreas terutama adalah operasi, tetapi banyak pasien ketika datang sudah stadium lanjut dan tidak dapat dioperasi radikal. Keberhasilan reseksi bedah kanker kaput pankreas sekitar 15%, sementara kanker korpus dan kauda pankreas lebih rendah, yaitu sekitar 5%. a. Reseksi Radikal

Pada kanker kaput pankreas, eksisi pankreatikoduodenal merupakan teknik operasi radikal pilihan pertama untuk kanker kaput pankreas, ditemukan oleh Whipple dkk pada tahun 1935. Cara rekonstruksi empedu, pankreas, dan

gastrointestinal pasca eksisi bervariasi, dimana dewasa ini terdapat cara Whipple dan Child. Belakangan ini, terhadap tumor yang menginvasi langsung vena portal dan vena mesenterika superior, untuk meningkatkan keberhasilan reseksi, sebagian pakar menganjurkan memperluas operasi eksisi. Perihal pasca reseksi karsinoma kapur pankreas masih mungkin terdapat lesi residif dan mungkin timbul fistulasi pankreas, ada pakar menganjurkan total pankreatikektomi untuk terapi karsinoma kaput pankreas. Pada karsinoma korpus dan kauda pankreas, dilakukan tindakan eksisi korpus dan kauda pankreas, serta splenektomi. Pada karsinoma seluruh pankreas, diupayakan dilakukan pankreatikektomi total. b. Operasi Paliatif Operasi paliatif kanker pankreas stadium lanjut terdapat dekompresi drainase duktus koledokus dan anastomosis gastrojejunal. Operasi drainase duktus koledokus dibagi menjadi drainase eksternal (drainase tube T duktus koledokus, fistulasi kandung empedu, dll), dan drainase internal (anastomosis kandung empedu atau duktus koledokus ke jejunum). Endoprostesis biliaris metal ekspandibel (EMBE) adalah terapi intervensi nonvaskular yang dikembangkan dari basis teknik drainase internal saluran empedu dan teknik dilatasi saluran empedu serta teknik pemasangan sten logam internal ekspandibel. Teknik ini efektif untuk ikterus obstruktif yang tak lagi dapat dioperasi, tetapi dapat meredakan ikterus obstruktif, sebagai bagian dari terapi kombinasi yang dapat meningkatkan kualitas hidup, dan memperpanjang survival sebagian pasien. Pada obstruksi duodenum dapat dilakukan anastomosis

gastrojejunal. Operasi debulking dalam eksisi paliatif membantu memperbaiki kondisi bagi kemoterapi, radioterapi, ataupun imunoterapi pasca operasi. Tetapi dewasa ini hal tersebut masih kontroversial. b. Kemoterapi Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap obat kemoterapi. Selama ini operasi menjadi metode terapi tunggal, tetapi angka kesembuhan pasca operasi kurang memuaskan. Untuk meningkatkan kesembuhan pasca operasi dan meningkatkan kualitas hidup serta masa survival pasien karsinoma pankreas stadium lanjut, para ahli aktif mencari obat yang efektif. Dahulu sering memakai 5-FU atau dikombinasi dengan DDP, tapi efektivitasnya sedang. Sejak tahun 1990-an gemsitabin digunakan di klinis, dengan efektivitas, masa survival median, dan angka survival 1 tahun yang lebih tinggi, maka dijadikan obat lini pertama untuk karsinoma pankreas stadium lanjut. Kemoterapi kombinasi gemsitabin dengan taksotere, irinotekan, dan oksaliplatin juga meraih efektivitas tertentu. Kemoterapi kombinasi dapat meningkatkan dengan jelas ratio respon karsinoma pankreas dibandingkan obat tunggal, namun saat ini belum terdapat formula baku kemoterapi. c. Radioterapi Karsinoma pankreas adalah tumor yang kurang peka terhadap radioterapi, juga karena pembatasan oleh lokasi anatomisnya maka selama ini radioterapi sangat jarang digunakan dalam terapi karsinoma pankreas. Dengan semakin majunya teknik radioterapi, peranannya dalam terapi kombinasi terhadap karsinoma pankreas semakin mendapat perhatian, bahkan secara bertahap telah

menjadi bagian penting integral dari terapi kombinasi karsinoma pankreas. Khususnya radioterapi konformal 3 dimensi dan radioterapi modulasi intensitas terencana retrograd memiliki keunggulan, sepeti cepat meredakan gejala, ratio survival jangka pendek tinggi, dan efek samping ringan, sehingga menjadi metode pilihan pertama dalam radioterapi karsinoma pankreas. d. Terapi Simptomatik Pasien karsinoma pankreas stadium lanjut umumnya menderita nyeri yang hebat dan sering disertai gizi buruk berat, kekacauan metabolik, dan komplikasi gangguan fungsi system organ lainnya. Maka terapi tertuju pada keluhan (terapi simptomatik) dan suportif dalam terapi karsinoma pankreas khususnya stadium lanjut sangatlah penting. Obat analgesik dan teknik anti nyeri dewasa ini (mencakup teknik injeksi alkohol absolut ke saraf secara intraperitoneal perkutan) dapat secara efektif mengatasi nyeri pasien karsinoma pankreas. Dengan mengendalikan nyeri dapat memperbaiki kondisi umum dan kualitas hidup, sehingga memperpanjang masa survival. Selain itu, dukungan gizi yang tepat, mengoreksi kekacauan metabolik, dan menjaga fungsi faal organ vital memiliki efek terapetik tertentu. Sejalan perkembangan ilmu terapi tumor, semakin banyak metode terapi dihasilkan, seperti terapi biologis dan terapi hormonal dimanfaatkan dalam terapi karsinoma pankreas. Walaupun berbagai metode terapi itu masih dalam taraf penelitian dan eksperimen, tapi dapat diestimasikan bahwa strategi terapi kombinasi multidisipliner akan menjadi arah utama perkembangan terapi terhadap karsinoma pankreas ke depan. 9. PROGNOSIS

Prognosis karsinoma pankreas buruk, dan survival 5 tahun keseluruhan tak sampai 10%. Karsinoma terlokalisasi kaput pankreas tanpa metastasis pasca reseksi memiliki angka survival jangka panjang hanya 20%, dengan masa survival median berkisar 13-20 bulan. Walaupun dilakukan operasi radikal

pankreatikoduodenektomi, rekurensi tetap tinggi. Pasien yang hanya dioperasi memiliki rekurensi lokal mencapai 85%, sedangkan dari yang mendapatkan radioterapi dan kemoterapi selain operasi, terdapat 50-70% menderita rekurensi lokal serta metastasis terutama ke hati. Karsinoma invasif lokal tapi tanpa metastasis paska operasi memiliki masa survival median 6-10 bulan, tetapi bila dengan metastasis masa survival lebih pendek, hanya 3-6 bulan, ditentukan dari kondisi umum dan keparahan penyakitnya.

BAB III

PEMBAHASAN

Pada pasien ini, pasien mempunyai keluhan seluruh tubuh, sklera mata yang ikterik. Dan juga adanya nyeri perut regio abdomen atas yang sering muncul dan adanya pembesaran hepar. Ini dapat menerangkan bahwa telah terdapat gejala yang mengarahkan terhadap adanya maslah pada pankreas, vesica fellea, ataupun hepar. Namun setelah dilakukan pemeriksaan CA 19-9 dengan hasil yang di dapat lebih dari normal, menandakan adanya keganasan pada pankreas. Diagnosis ini makin diperkuat dengan dilakukan nya CT scan pada abdomen, dengan hasil kanker caput pankreas dengan metastase hepar. Pada kasus ini terdapat ikterik dan peningkatan kadar bilirubin, menandakan adanya gangguan pada prooduksi, transportasi,sekresi maupun ekskresi. Namun karena pada pasien ini peninkatan cenderung pada bilirubin indirek dan direk, dimungkinkan pada transportasi yang tidak adekuat pada transportasi post hepatal. Pada karsinoma daerah kaput pankreas dapat menyebabkan obstruksi pada saluran empedu dan ductus pankreatikus daerah distal, hal ini dapat menyebabkan manifestasi klinik berupa ikterus, disebut juga ikterus obstruktivus. Kemudian pada kasus terdapat nya peningkatan enzim hati, yakni SGOT dan SGPT menandakan adanya kerusakan hati, dikarenakan adanya metastasis kanker pada hepar. Keadaan ini juga diperkuat dengan adanya penurunan kadar

protein total terutama albumin dikarenakan produksi albumin yang menurun karena adanya kerusakan hati. Dalam hal penanganan kanker pankreas sendiri dapat dilakukan operasi pankreatomi, namun karena dalam pasien ini terdapat metastasi pada hepar, maka tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan. Hal yang dapat dilakukan untuk membantu adalah dengan penanganan secara paliatif dengan tindakan kemoterpai dan radioterapi.

TINJAUAN PUSTAKA

1. Mayer, J Robert. Pancreatic Cancer. In: Kasper L, Denis et all. Harrisons Principles of Internal Medicine .16th Edition. United States of America: McGraww Hill Companies, Inc. 2005; Chapter 79 2. Padmomarono, F Soemanto. Kanker Pankreas. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing.2006; hal 492-6 3. Lindseth, N Glenda . Gangguan hati, Kandung Empedu, dan Pankreas. In: Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 1. Jakarta. Penerbit EGC. 2003; hal 507-8 4. Boer, Aswar. Ultrasonografi Pankreas. In: Ekayuda, Iwan. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009: hal 483-8 5. Hariharan, D; Saied, A.; Kocher, H. Analysis of mortality rates for pancreatic cancer across the world. The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. Blackwell Publishing. Available from www.ncbi.nlm.nih.gov, updated december 20, 2007 6. Varadarajulu, Shyam; Wallace ,Michael B. Application of endoscopic Ultrasonography in Pancreatic Cancer. Cancer control: Journal of the Moffitt Cancer center. Available from www.medscape.com updated September, 2004 7. Iljas, Mohammad. Ultrasonografi Traktus Biliaris dan Hati. Dalam: Ekayuda, Iwan. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2009: hal 458-72

8. Sanityoso, Andri. Hepatitis virus akut. In: Sudoyo, Aru W dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Interna Publishing. 2006.