ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN RESPIRATORI PADA

PASIEN
ARDS
(ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)

• Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) merupakan sindrom yang ditandai oleh
peningkatan permeabilitas membrane alveolar-kapiler terhadap air, larutan dan
protein plasma di sertai kerusakan alveolar difus dan akumulasi cairan dalam
perenkim paru yang mengandung protein(Aru W,dkk,2006).

• Sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan progresif kandungan oksigen arteri
yang terjadi setelah penyakit atau cidera serius (Brunner & suddarth,2001).

• Cedera paru akut (ALI/ARDS) adalah sindrom yang terdiri dari gagal napas
hipoksemia dengan infiltrat paru bilateral (Doenges, Moorhouse, Murr edisi 10).

Etiologi

• Penyebab ALI/ARDS dibagi menjadi dua kategori: cedera langsung atau tidak
langsung pada paru-paru.

» Cedera langsungtermasuk pneumonia bakteri atau virus akut, obstruksi jalan

napas atas, aspirasi, hampir tenggelam, keracunan oksigen, ventilasi mekanis,
dan inhalasi toksik (asap atau asap).

» Cedera tidak langsung ke paru-paru termasuk pankreatitis akut; infeksi berat

(sepsis dan syok septik), transfusi darah, atau pendarahan hebat akibat cedera
tubuh; trauma, patah tulang (multiple dan tulang panjang), dan emboli lemak;
terbakar; bypass kardiopulmoner; overdosis obat dan reaksi obat; dan
transplantasi (tulang atau paru-paru).

Manifestasi Klinis

Gejala klinis utama pada kasus ARDS adalah:

• Penurunan kesadaran mental
• Dispnea serta takipnea yang berat akibat hipoksemia
• Terdapat retraksi interoksa
• Sianosis
• Hipoksemia
• Auskultasi paru: ronkhi basah,krekels, wheezing
• Hipotensi
Patofisiologi Dan Pathway

• kebocoran kapiler-alveolar (memungkinkan cairan, protein, dan sel darah memasuki

ruang interstisial).

1. Peningkatan kadar protein interstisial meningkatkan tekanan onkotik interstisial dan

menarik cairan dari ruang vaskular, mengakibatkan hipovolemia dan edema relatif. Jika
cairan, protein, dan sel darah menumpuk terlalu cepat untuk dibersihkan oleh sistem limfatik,
terjadi edema paru nonkardiogenik

2. Paru-paru mengalami peningkatan pembentukan membran hialin, perkembangan fibroblas

(mungkin menyebabkan fibrosis interstisial), dan inaktivasi surfaktan paru.

3. Ada daerah di dalam paru-paru yang kolaps atau terkonsolidasi dan daerah lain yang
terbuka dan berventilasi dengan cara yang relatif normal (Chacko & Rani, 2009; Puybasset et
al, 2000).

4. Bersama-sama, faktor-faktor ini memperburuk pertukaran gas, menurunkan kemampuan

paru-paru, menghasilkan atelektasis, dan meningkatkan kerja pernapasan.

Ada 3 fase dalam patogenesis ARDS:

• Fase Eksudatif : Fase permulaan, dengan cedera pada endothelium dan epitelium,
inflamasi, dan eksudasi cairan. Terjadi 2-4 hari sejak serangan akut.

• Fase Proliferatif : Terjadi setelah fase eksudatif, ditandai dengan influks dan
proliferasi fibroblast, sel tipe II, dan miofibroblast, menyebabkan penebalan dinding
alveolus dan perubahan eksudat perdarahan menjadi jaringan granulasi
seluler/membran hialin. Fase proliferatif merupakan fase menentukan yaitu cedera
bisa mulai sembuh atau menjadi menetap, ada resiko terjadi lung rupture
(pneumothorax).

• Fase Fibrotik/Recovery : Jika pasien bertahan sampai 3 minggu, paru akan mengalami
remodeling dan fibrosis. Fungsi paru berangsurangsur membaik dalam waktu 6 – 12
bulan, dan sangat bervariasi antar individu, tergantung keparahan cederanya.

Komplikasi
 • Komplikasi awal (terjadi selama rawat inap) sering kali meliputi syok; infeksi (sepsis,
pneumonia, VAP); pneumotoraks/cedera paru akibat ventilator , jaringan parut paru;
ventilasi jangka panjang/kesulitan penyapihan; disfungsi/kegagalan organ (misalnya,
hipotrofi otot pernapasan yang tidak digunakan; gagal ginjal/gagal organ multipel);
kelebihan cairan, borok stres; malnutrisi; dan efek imobilitas yang mengakibatkan
kerusakan kulit, pembekuan darah.

• Masalah kesehatan yang terlambat dan berkelanjutan sering kali mencakup sesak
napas (Setelah perawatan, beberapa orang memulihkan fungsi paru-paru yang
mendekati normal dalam waktu 6 bulan. Bagi yang lain, mungkin diperlukan waktu
lebih lama. Yang lain memiliki masalah pernapasan selama sisa hidup mereka);
kelelahan terus-menerus dan kelemahan otot; kecemasan, depresi, dan gangguan
mood lainnya; dan masalah dengan kognisi, termasuk memori, perhatian, dan berpikir
jernih.

Penatalaksanaan

 mempertahankan jalan napas

 memberikan oksigenasi yang adekuat.

 mendukung fungsi hemodinamik

Terapi suportif meliputi:

1. Perfusi

Cairan untuk menggantikan kehilangan vaskular (berhubungan dengan kebocoran dari kapiler
ke dalam ruang alveolar) diberikan dengan hati-hati untuk menghindari kelebihan cairan.

Obat-obatan termasuk inotropik (misalnya, dobutamin) untuk meningkatkan curah jantung

dan vasopresor (misalnya, dopamin) untuk meningkatkan vasokonstriksi sistemik, yang pada
gilirannya meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan perfusi organ.

2. Pemosisian

Studi terbaru telah mendukung penggunaan posisi (termasuk posisi tengkurap)

3. Melindungi Ventilasi paru- paru

ventilasi mekanis dengan pengaturan yang (1) memberikan volume tidal rendah, (2)
mempertahankan tingkat PEEP yang lebih tinggi, (3) mengurangi FiO sebanyak mungkin dari
100%, dan (4) membatasi tekanan tinggi paru-paru (diadaptasi dari NIH, NHLBI, & ARDS,
2014).

4. Penyapihan protocol

Upaya penyapihan dapat mencakup (tetapi tidak terbatas pada) percobaan pernapasan
spontan.
  Mencegah komplikasi

Pengkajian

A. Pengkajian primer
1. Airway
2. Breathing
3. Circulation
4. Disability
5. Exposure
B. Pengkajian Sekunder
1. Identitas Pasien
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Aktifitas dan istirahat
5. Sirkulasi
6. Makanan/Cairan
7. Rasa Sakit Akut /Tidak Nyaman
8. Pernafasan
9. Risiko cedera paru langsung (pemicu umum)
10. Risiko cedera paru langsung (pemicu yang kurang
umum)
11. Keamanan
12. Mengajar/Belajar
13. Rencana Pemulangan
Diagnosa Keperawatan
1.Gangguan Pertukaran Gas
Terkait Dengan;
• Perubahan membran kapiler-alveolar seperti pada gangguan pernapasan akut.
Dibuktikan Dengan;
• Pola pernapasan abnormal (misalnya, laju, ritme, kedalaman); hidung melebar
Dispnea, warna kulit abnormal (mis. pucat, kehitaman) Takikardia; disritmia
Kegelisahan; kebingungan; iritabilitas Gas darah arteri abnormal (ABGs)
Kriteria Hasil/Evaluasi yang Diinginkan;
• Status Pernafasan: Pertukaran Gas
• Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA
dalam rentang yang dapat diterima klien dan tidak adanya gejala distres pernapasan
• Berpartisipasi dalam rejimen pengobatan (misalnya, latihan pernapasan, batuk efektif,
penggunaan oksigen) dalam tingkat kemampuan atau situasi.

2. Risiko ketidakseimbangan Volume Cairan

Mungkin Dibuktikan Dengan;
 • Perubahan membran kapiler-alveolar Mekanisme regulasi yang dikompromikan;
penurunan protein plasma Kehilangan volume cairan aktif, [Dehidrasi hipotonik;
malnutrisi] Sepsis; trauma; rejimen pengobatan.
Kriteria Hasil/Evaluasi yang Diinginkan;
• Pemantauan Caira Menunjukkan keseimbangan cairan yang adekuat yang dibuktikan
dengan tanda vital stabil, nadi teraba dengan kualitas baik; turgor kulit normal, selaput
lendir lembab; keluaran urin yang sesuai secara individual; kurangnya fluktuasi berat
badan yang berlebihan (kehilangan atau kenaikan); tidak ada edema.

3. Risiko untuk Disuse Syndrome

Mungkin Dibuktikan dengan:
• Perubahan tingkat kesadaran Imobilitas [aktivitas muskuloskeletal yang tidak dapat
dihindari; ventilasi mekanis; kondisi sakit kritis/keadaan syok; hipoksemia;
kelemahan; malnutrisi.
Kriteria Hasil/Evaluasi yang Diinginkan:
Pengendalian Risiko
• Mempertahankan atau mendapatkan kembali tingkat fungsi kognitif, neurosensori,
dan muskuloskeletal yang optimal. Mendemonstrasikan perfusi perifer yang adekuat
dengan kulit hangat dan kering; nadi perifer teraba. Menampilkan jaringan utuh atau
mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Mempertahankan atau membangun
kembali pola eliminasi yang efektif. Ekspresikan rasa kendali atas situasi saat ini dan
hasil potensial. Bebas dari komplikasi yang dapat dicegah.

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran Gas
Mandiri
• Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan pernapasan.
• Amati warna kulit, membran mukosa, dan dasar kuku, perhatikan adanya
• Kaji status mental, termasuk kesadaran, processes, dan kesesuaian
• Kaji kecemasan, catat laporan kekhawatiran/ketakutan yang besar dan
• Pantau detak jantung dan ritme.
• Tinggikan kepala dan dukung klien pada posisi yang nyaman untuk
• Amati penurunan kondisi, perhatikan hipotensi (disertai dengan
Kolaboratif
• Pantau oksimetri nadi secara terus menerus dan ABG sesuai kebutuhan.
Terapi Oksigen
• Berikan terapi oksigen dengan cara yang tepat (mis nasal, masker, dan
• Terapi oksigen hidung aliran tinggi (HFNOT)
Siapkan dan pindahkan ke unit perawatan kritis jika diindikasikan

2. Risiko ketidakseimbangan Volume Cairan

Manajemen Cairan
Mandiri
• Perhatikan adanya kondisi terbuka (ALI atau ARDS) dan kondisi yang mendasarinya
(misalnya, sepsis, luka bakar, PPOK, pneumonia, gagal ginjal).
• Waspadai usia dan tingkat fungsional klien (misalnya, lemah, lemah) dan
• Pantau tanda-tanda vital, catat dan dokumentasikan perubahan. Selidiki
• Pantau parameter hemodinamik invasif (misalnya, pusat tekanan vena [CVP], tekanan
arteri pulmonalis [PAP], tekanan baji kapiler paru [PCWP]), jika tersedia.
Hitung keseimbangan cairan 24 jam, catat asupan lebih dari keluaran atau sebaliknya. Ukur
dan catat asupan: Sertakan semua sumber (misalnya, lisan, solusi IV; infus antibiotik/aditif
lainnya; makanan enteral/ parenteral). Ukur dan catat keluaran: Sertakan semua sumber
(misalnya, tabung, perangkat drainase [kencing, lambung, luka, tabung dada], pendarahan
dari sumber apa pun; tinja yang diukur, atau popok yang ditimbang/bantalan kontinen, dll.).
Ukur/dokumentasi haluaran urin setiap jam atau sesuai kebutuhan. Laporkan haluaran urin
<30 mL/jam atau haluaran <400 mL/24 jam
• Timbang setiap hari atau sesuai kebutuhan dan evaluasi perubahan yang terkait untuk
status cairan.
• Kaji adanya kulit kering dan membran mukosa; terlambat pengisian kapiler (terutama
bila disertai dengan tekanan darah rendah dan peningkatan denyut jantung).
• Kaji dan pantau edema (umum, perifer, bergantung; kelopak mata); perhatikan vena
leher yang buncit; suara napas tambahan (terutama bila disertai dengan peningkatan
tekanan darah, detak jantung dan pernapasan).
• Pantau kulit dan titik tekanan secara terus menerus. (Lihat ND: risiko untuk Disuse
Syndrome, berikut.)
• Kaji masalah nutrisi (misalnya, asupan natrium, kalium, protein).
Kolaboratif
• Berikan cairan IV sesuai indikasi, menggunakan pompa untuk melahirkan cairan
secara akurat, dan pada tingkat yang diinginkan untuk mencegah infus yang kurang
atau infus yang berlebihan.
Tinjau data laboratorium dan rontgen dada (sedang berlangsung

3. Risiko untuk Disuse Syndrome

Perawatan Istirahat di Tempat Tidur
Mandiri
• Identifikasi kondisi/patologi yang mendasari selain ALI (misalnya, trauma, penyakit
kritis; kondisi penyakit kronis, kondisi neurologis, malnutrisi).
• Catat kekhawatiran spesifik dan potensial yang berkaitan dengan usia klien dan
kognitif, mobilitas, dan status fungsional yang sudah ada sebelumnya.
• Tentukan apakah kondisi saat ini kemungkinan akan melibatkan jangka panjang
sakit/waktu pemulihan, dan evaluasi risiko klien terhadap komplikasi.
• Kaji dan dokumentasikan (sedang berlangsung) status fungsional pasien, termasuk
kognisi, penglihatan dan pendengaran, dukungan sosial; kesejahteraan psikologis;
kemampuan dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari.
• Pantau respons pasien terhadap penyakit saat ini, catat kehadiran kecemasan, depresi,
penarikan, masalah dengan pemikiran dan perhatian.
 • Berikan pencegahan atau korektif yang sesuai secara individual
Musculoskeletal
• Menerapkan tindakan pencegahan keselamatan di lingkungan perawatan (misalnya,
tempat tidur dalam posisi serendah mungkin, penggunaan rel tempat tidur dan alat
bantu mobilitas, personel dan peralatan yang memadai untuk
berbelok/duduk/berdiri/berpindah; keluarga atau kehadiran penyedia perawatan
dengan klien).
• Memulai dan memaksimalkan mobilitas pada kesempatan paling awal (misalnya,
maju dari ROM pasif ke aktif, berbalik dan duduk di tempat tidur, dan melakukan
keterampilan perawatan pribadi untuk berdiri dan berjalan dengan bantuan dan
peralatan).
Sensorik/ persepsi
• Orientasikan pasien sesuai kebutuhan dengan situasi, waktu, tempat, dan orang.
Berikan isyarat untuk orientasi (misalnya, jam, kalender, pengingat verbal, obrolan
tentang peristiwa terkini, kehadiran keluarga).
• Berikan waktu tidur dan istirahat tanpa gangguan, serta tingkat stimulasi lingkungan
yang sesuai (misalnya, musik, TV/radio, barang milik pribadi, pencahayaan
siang/malam, pengunjung).
• Hindari penggunaan pengekangan jika memungkinkan. Gunakan yang paling tidak
membatasi jenis pengekangan saat diterapkan, dan pantau klien pengekangan dengan
cermat.
Kulit
• Inspeksi penonjolan kulit dan tulang saat masuk dan sering, mendokumentasikan
perubahan.
• Berikan perawatan kulit secara rutin selain prn perawatan perineum, cuci dengan
pembersih ringan dan keringkan dengan baik. Oleskan losion pada kulit kering atau
salep pelindung pada area perineum.
• Sering-seringlah mengubah posisi, termasuk perpindahan berat badan saat berada di
dalam ruangan posisi duduk.
• Kaji status nutrisi, perhatikan komponen diet (misalnya, protein, kalori, lemak,
vitamin, mineral, elektrolit).
Eliminasi
• Amati pola eliminasi (usus dan kandung kemih), perhatikan perubahan dan potensi
masalah.
• Melaksanakan program manajemen usus, seperti yang ditunjukkan.
• Vaskular (perfusi jaringan)
• Kaji kognisi dan status mental (sedang berlangsung).
• Periksa nyeri tekan betis, kemerahan, dan/atau bengkak. Dokumentasikan dan
laporkan tanda-tanda ini, jika ada.
Ketidakberdayaan
• Evaluasi keberadaan (atau potensi) faktor dengan berdampak negatif pada pemulihan
kesehatan fisik, emosional, dan perilaku.
• Libatkan pasien dalam keputusan perawatan, mungkin.
 • Mempromosikan interaksi dan normalisasi aktivitas (untuk sejauh mungkin dalam
lingkungan perawatan) dengan keluarga/orang terdekat, teman, dan teman sebaya.
Kolaboratif
• Sediakan tempat tidur miring atau permukaan pengurang tekanan (misalnya, kasur
kasur udara/air, bantal berisi gel, bantalan busa).
• Lakukan tindakan dukungan vaskular perifer (mis. perangkat kompresi tial [SCD],
selang elastis).
• Berikan obat sesuai indikasi, misalnya lorazepam (Ativan); enoxaparin (Lovenox);
heparin
• Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain dalam memberikan terapi
rehabilitatif, dukungan nutrisi, perawatan luka, dan konseling kesehatan mental yang
sesuai.
Rujuk untuk dukungan dan sumber daya, seperti yang ditunjukkan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
• Implementasi adalah berkesinambungan dan interaktif dengan komponen lain dari
proses keperawatan
• Ada tiga fase implementasi keperawatan yaitu :
1. Fase persiapan, meliputi pengetahuan tentang rencana, validasi rencana, pengetahuan
dan keterampilan mengimplementasikan rencana, persiapan pasien dan lingkungan.
2. Fase operasional, merupakan puncak implementasi dengan berorientasi dengn tujuan.
Implementasi dapat dilakukan dengan intervensi independen, dependen atau
interdependen
3. Fase terminasi, merupakan terminasi perawat dengan pasien setelah implementasi
dilakukan

EVALUASI KEPERAWATAN
• Evaluasi merupakan Fase terakhir proseskeperawatan yang diberikan. Hal yang
dievaluasi adalah keakuratan dan kualitas data, teratasi atau tidaknya maslah pasien,
serta pencapaian tujuan serta ketepatan itervensi keperawatan.