ASUHAN KEPERAWATAN


Pengkajian keperawatan
1.
Riwayat kesehatan
Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran
saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
2.
Pemeriksaan fisik
a.
Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes,
biot, hiperventilasi, ataksi
k)
b.
Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
c.
Sistem saraf:
-
Kesadaran : GCS.
-
Fungsi saraf kranial : Trauma yang mengenai/meluas ke batang otak
akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial
-
Fungsi sensori
-
motor : Adakah kelumpuha
n, rasa baal, nyeri, gangguan
diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
d.
Sistem pencernaan
-
Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan,
kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika
pasien sa
dar : Tanyakan pola makan?
-
Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.
-
Retensi urine, konstipasi, inkontinensia
e.
Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik : hemiparesis/plegia,
gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
f.
Kemampu
an komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan : disfagia
atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
g.
Psikososial : data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat
pasien dari keluarga.

Diagnosa Keperawatan
1.
Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan kerusakan tulang
punggung, disfungsi neurovaskular, kerusakan sistem muskuloskeletal.
2.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi dan perubahan membran alveolar kapiler
.
3.
Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
membersihkan sekret yang menumpuk.
4.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi motorik
dan sesorik.
5.
Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
penurunan immobilitas, penurunan sensorik.
6.
Gangguan BAK berhubungan dengan penurunan isyarat kandung kemih
atau kerusakan kemampuan untuk mengenali isyarat kandung kemih
sekunder terhadap ceder
a medulla spinalis.
7.
Konstipasi berhubungan dengan kurangnya kontrol sfingter volunter
sekunder terhadap cedera medulla spinalis di atas T11 atau arkus refleks
sakrum yang terlibat (S2
-
S4).
8.
Nyeri berhubungan dengan pengobatan immobilitas lama, cedera psik
is
dan alat traksi
9.
Risiko tinggi cidera berhubungan dengan stimulasi refleks sistem saraf
simpatis sekunder terhadap kehilangan kontrol otonom.
10.
Risiko tinggi aspirasi yang berhubungan dengan kehilangan kemampuan
untuk menelan.
11.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan sekunder terhadap
paralisis.
12.
Kurang perawatan diri (mandi, gigi, berpakaian) yang berhubungan
dengan paralisis
13.
Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses
penyakit d
an prosedur perawatan

Perencanaan keperawatan
:
Diagnosa keperawatan
:
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
kelumpuhan otot diafragma
Tujuan perawatan : pola nafas efektif setelah diberikan oksigen
Kriteria hasil :
a) ventilasi adekuat
b) PaCo2<45
c) PaO2>80
d) RR 16
-
20x/ menit
e) Tanda
-
tanda sianosis(
-
) : CRT 2 detik
Intervensi keperawatan :
1.
Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak
Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan
untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan
jalan nafas.
2.
Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik
sekret
Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk
mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.
3.
Kaji fungsi pernapasan
Rasiona
l : trauma pada C5
-
6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan
secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
4.
Auskultasi suara napas
Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi
sekret yang berakibat pnemonia.
5.
Observasi
warna kulit
Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang
memerlukan tindakan segera
6.
Kaji distensi perut dan spasme otot
Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan
diafragma
7.
Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/har
Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi
sekret sebagai ekspektoran.
8.
Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan
pernapasan
Rasional : menentukan fungsi otot
-
otot pernapasan. Pengkajian terus
menerus untuk
mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.
9.
Pantau analisa gas darah.
Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas
sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
10.
Berikan oksigen dengan cara yang tepat
Rasional : metode di
pilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.
11.
Lakukan fisioterapi nafas
Rasional : mencegah sekret tertahan
Diagnosa keperawatan
:
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
adanya cedera
Tujuan keperawatan : rasa nyaman terpenuhi setelah
diberikan perawatan dan
pengobatan
Kriteria hasil : melaporkan rasa nyerinya berkurang dengan skala nyeri 6 dalam
waktu 2 X 24 jam
Intervensi keperawatan :
1.
Kaji terhadap nyeri dengan skala 0
-
5
Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat
cedera.
2.
Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus
Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi
kandung kemih dan berbaring lama.
3.
Berikan tindakan kenyamanan
Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontro
l nyeri.
4.
Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi
Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
5.
Berikan obat antinyeri sesuai pesanan
Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan
kecemasan dan meningkatkan ist
irahat
Diagnosa keperawatan
:
Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan
kelumpuhan syarat perkemihan.
Tujuan perawatan : pola eliminasi kembali normal selama perawatan
Kriteria hasil :
a) Produksi urine 50cc/jam
b) Keluhan eliminasi urin tidak ada
Intervensi keperawatan:
1.
Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.
Rasional : mengetahui fungsi ginjal
2.
Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.
3.
Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.nRasional : membantu
mempertahankan fungsi
ginjal.
4.
Pasang dower kateter. Rasional membantu proses pengeluaran urine
Diagnosa keperawatan
:
Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan
gangguan persarafan pada usus dan rektum.
Tujuan perawatan : pasien tidak menunjukkan adanya gangguan
eliminasi
alvi/konstipasi
Kriteria hasil : pasien bisa b.a.b secara teratur sehari 1 kali
Intervensi keperawatan :
1.
Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.
Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
2.
Observasi adanya dis
tensi perut.
3.
Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.
Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat
trauma dan stress.
4.
Berikan diet seimbang TKTP cair
Rasional : meningkatkan konsistensi feces
5.
Berikan obat
pencahar sesuai pesanan
Rasional: merangsang kerja usus
Diagnosa keperawatan
:
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelumpuhan
Tujuan perawatan : selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi
sampai cedera diatasi
dengan pembedahan.
Krit
eria hasil :
a) Tidak ada konstraktur
b) Kekuatan otot meningkat
c) Klien mampu beraktifitas kembali secara bertahap
Intervensi keperawatan :
1.
Kaji secara teratur fungsi motorik.
Rasional : mengevaluasi keadaan secara umum
2.
Instruksikan pasien untuk memangg
il bila minta pertolongan
Rasional memberikan rasa aman
3.
Lakukan log rolling
Rasional : membantu ROM secara pasif
4.
Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki
Rasional mencegah footdrop
5.
Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling
Rasional :
mengetahui adanya hipotensi ortostatik
6.
Inspeksi kulit setiap hari
Rasional : gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai resiko tinggi kerusakan
integritas kulit.
7.
Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam
Rasional : berguna untuk membatasi dan meng
urangi nyeri yang berhubungan
dengan spastisita