Asuhan Keperawatan Struma

A. Konsep Medis

1. Defenisi

Struma adalah pembesaran kelenjar gondok yang disebabkan oleh penambahan jaringan kelenjar
gondok yang menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah banyak sehingga menimbulkan keluhan seperti
berdebar-debar, keringat, gemetaran, bicara jadi gagap, mencret, berat badan menurun, mata
membesar, penyakit ini dinamakan hipertiroid.

2. Etiologi

Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor penyebab
pembesaran kelenjar tyroid antara lain :

a. Defisiensi iodium

b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid

c. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol,lobak, kacang kedelai)

d. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya : thiocarbamide, sulfonylurea dan

litium).

Penyebab kelainan ini bermacam-macam, pada siapa orang dapat di jumpai masa karena kebutuhan
terhadapa tiroksin bertambah, terutama masa pubertas, pertumbuhan, menstruasi, kehamilan, laktasi,
monepouse, infeksi atau stress lain. Pada masa-masa tersebut dapat di jumpai hiperplasi dan involusi
kelenjar tiroid. Perubahan ini dapat menimbulkan nodularita kelenjar tiroid serta kelainan arsitektur
yang dapat berlanjut dengan berkurangnya aliran darah di daerah tersebut sehingga terjadi iskemia.
(manjoer,2002)

Klasifikasi

Klasifikasi dan karakteristik strauma nodusa menurut (manjoer,2002) antar lain:

a. Berdasarkan jumlah nodul

- Struma nodusa soliter : jika jumlah nodul hanya satu

- Struma multi nodusa : jika jumlah nodul lebih dari satu

b. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif

- Nodul dingin
- Nodul hangat

- Nodul panas

c. Berdasarkan konsistensi

- Nodul lunak

- Nodul kistik

- Nodul keras

- Nodul sangat keras

3. Anatomi

Hormon tiroid menghasilkan :

a. T4 (Tiroxine), berfungsi untuk mempertahankan metabolisme tubuh.

b. T3 (Tridothyronin), berfungsi ntuk mempercepat metabolisme tubuh.

4. Manifestasi Klinis

a. Akibat berulangnya hyperplasia dan involusi dapat terjadi berbagai bentuk degenerasi sebagai
fibrosis, nekrosis, klasifikasi, pembentukan kista dan perdarahan ke dalam kista tersebut. Pada
umumnya kelainan yang dapatmenampakan diri sebagai struma nodusa adalah adenoma, kista
perdarahan tiroiditis dan karsinoma.

b. Sedangkan manifestasi klinik penderita dengan hipotiroidisme nyata, berupa : kurang energi,
rambut rontok, intoleransi dingin, berat badan naik, konstipasi, kulit kering dan dingin, suara parau,
serta lamban dalam berpikir.

c. Pada hipotiroidisme, kelenjar tiroid sering tidak teraba. Kemungkinan terjadi karena atrofi kelenjar
akibat pengobatan hipertiroidisme memakai yodium radioaktif sebelumnya atau setelah tiroditidis
autoimun.

Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan sidik tiroid

b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

c. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)

d. Termografi

e. Petanda tumor
Penatalaksanaan

a. Operasi/pembedahan

b. Yodium radioaktif

Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga
menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat
mengurangi gondok sekitar 50%.

c. Pemberian tiroksin dan obat anti tiroid

Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma.

5. Masalah yang lazim

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi trakea, pembengkakan, perdarahan dan spasme
laryngeal.

b. Ketidakseimbangan nutisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi kurang, disfagia

c. Nyeri akut b.d tindakan bedah terhadap jaringan/otot dan edema paska operasi

d. Gangguan rasa nyaman

e. Hambatan komunikasi verbal b.d cedera pita suara/kerusakan laring, edema jarinagan, nyeri,
ketidaknyamanan

f. Resiko infeksi b.d port de entry kuman

6. Discharge planning

a. Anjurkan untuk tidak bicara terus menerus post operasi hari 1 dan ke-2, pertahankan komunikasi
yang sederhana.

b. Pertahankan lingkungan yang tenang dan istirahat yang cukup

c. Srankan untuk menghindari makan yang bersifat goitrogenik, misalnya makanan laut yang
berlebihan, kacang kedelai, lobak dan merupakan kontrak indikasi setelah thyroidectomy karena
makanan tersebut dapat menghambat aktifitas thyroid

d. Pada masyarakat struma timbul sebagai akibat kekurangan yodium, garam dapur harus diberi
tambahan yodium.

e. Konsumsikan makanan tinggi clasium dan vitamin D

f. Jaga kebersihan lika post op thyroidectomy

7. Patofisiologi
Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tyroid.
Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling
banyak oleh kelenjar tyroid. Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler
oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel
koloid.

Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul
Triodotironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid
Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3) merupakan
hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan
metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik
negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran
kelenjar tyroid.

8. Tanda dan Gejala

a. Berdebar-debar

b. Keringat

c. Gemetaran

d. Bicara jadi gagap

e. Mencret

f. Berat badan menurun

g. Mata membesar

B. Laporan Kasus Keperawatan

1. Identitas

Nama : Ny. S. D

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : Pinapalangkow, 2 September 1962

Pekerjaan : IRT

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Desa Pinapalangkaw, Tareran, Minahasa selatan.

Tanggal MRS : 21 Mei 2012

2. Anamnesis

a. Keluhan utama : Benjolan di leher

Benjolan di leher dialami sejak + 29 tahun yang lalu. Awalnya benjolan muncul sebesar kelereng lama
kelamaan membesar hingga saat dilakukan pemeriksaan benjolan berukuran + 9 x 8 cm. Benjolan tidak
disertai nyeri, hiperemis tidak ada, konsistensi kenyal, mudah digerakkan. Pasien sebelumnya sudah
berobat ke dokter ahli bedah dan diberikan obat minum, pasien juga disarankan untuk dilakukan operasi
tapi pasien menolak dengan alasan keuangan. Nafsu makan biasa, buang air besar dan buang air kecil
biasa.

b. Riwayat penyakit dahulu : Mioma uteri sejak + 2 bulan yang lalu, pernah dirawat RSU Prof R.D.
Kandou selama 3 minggu. Pemeriksaan Fisik

c. KU: tampak sakit, Kes: CM

d. TTV

TD : 110/60 mmHg

Nadi : 70 kali/menit

Respirarasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,6 ◦C

e. Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

f. Hidung: septum deviasi (-), secret (-)

g. Mulut : bibir sianosis (-), deviasi lidah (-)

h. Telinga: secret (-)

i. Leher : trakea letak tengah, pembesaran KGB (-), benjolan ukuran + 9 x 8 cm konsistensi kenyal,
hiperemis (-), nyeri tekan (-).

j. Thoraks : inspeks: simetris kiri = kanan

1) Palpasi: stem fremitus kiri = kanan

2) Perkusi: sonor kiri = kanan

3) Auskultasi : Suara pernapasan bronkovesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

k. Abdomen: inspeksi: datar

1) Palpasi: lemas, Hepar dan Lien tidak teraba.

2) Perkusi: Timpani

3) Auskultasi: bising usus (+) normal.

l. Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

m. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 mei 2011

a) Leukosit : 9900/mm

GDS 82 mg/dL SGOT 46 U/L

b) Eritrosit 4,94 x 106 / mm

c) Ureum 31 mg/dL SGPT 49 U/L

Hb 11,8 g/dL Kreatinin 1,2 mg/dL Natrium 151 mmol/L

d) Hematokrit 36,7 mm

e) Albumin 3,3 mg/dL Kalium 3,15 mmol/L

f) Trombosit 309.000 mm

g) Klorida 100,6 mmol/L

h) EKG Kesan: Dalam batas normal

n. Foto thorax

1) Kesimpulan: Massa daerah leher (Struma?)

2) Hasil immunoassay (endokrin)

TSHs 0,98 µIU/L

FT4 1,07 ng/dL

FT3 218 pg/mL

3) Diagnosis struma uninodosa non toksik

4) Terapi rencana tiroidektomi

o. Follow up

1) Tanggal 21 Mei 2012

S : benjolan di leher

O : T: 120/60 mmHg, N: 70 x/m, R: 20 x/m, S: 36,6 ◦C

A : Struma uninodosa non toksik

P : Rencana tiroidektomi tunggu jadwal

2) Tanggal 22 Mei 2012

S : benjolan di leher

O : T: 120/80 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, S: 36,6 ◦C

A : Struma uninodosa non toksik

P : Pemeriksaan laboratorium lengkap, EKG, Foto thorax

3) Tanggal 23 Mei 2012

S : benjolan di leher

O : T: 110/80 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, S: 36,8 ◦C

A : Struma uninodosa non toksik

C. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi trakea, pembengkakan, perdarahan dan spame
laryngeal

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC
NIC

Ketidakefektifan bersihan 1. Respiratory status : Airway suction :

jalan napas definisi
: ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran
pernapasan untuk
mempertahankan
ventilation
1. Pastikan kebutuhan oral
2. Respiratory status : / tracheal suctioning
airway patency
2. Auskultasi suara napas
Kriteria hasil : sebelum dan sesudah
kebersihan jalan nafas 1. Mendemonstrasikan suctioning
batuk efektif dan suara
Batasan karakteristik: nafas yang bersih, tidak 3. Informasikan pada
ada sianosis dan dyspneu kliendan keluarga tentang
1. Tidak ada batuk suctioning
(mampu mengeluarkan
2. Suara napas tambahan sputum, mampu barnafas 4. Minta klien nafas dalam
dengan mudah, tidak ada sebelum suction dilakukan
3. Perubahan frekwensi
pursed lips)
napas 5. Berikan O2 dengan
2. Menunjukan menggunakan nasal untuk
4. Perubahan irama napas
jalannapas yang paten memfasilitasi suktion
5. Sianosis (klien tidak meras nasotrakeal
tercekik, irama napas,
6. Kesulitan berbicara frekwensi pernapasan 6. Gunakan alat yang steril
dalam rentang normal, setiapmelakukan tindakan
7. Penurunan bunyi napas
tidak ada suara napas
7. Anjurkan pasien untuk
8. Dipsneu abnormal)
istirahat dan napas dalam
9. Sputum dalam jumlah 3. Mampu setelah kateter dikeluarkan
yang berlebihan mengindetifikasikan dan dari nasotrakeal
mencegah faktor yang
10. Batuk yang tidak efektif 8. Monitor status O2
dapat menghambat jalan
pasien
napas
11. Orthopneu
9. Ajarkan keluarga
12. Gelisah bagaimana cara meakukan
suctioan
13. Matarbuka lebar
10. Hentikan suction dan
Faktor-faktor yang
berikan O2 apabila pasien
berhubungan:
menunjukan bradikardi,
1. Lingkungan : peningkatan satu rasi O2, dll

- Perokok pasif Airway managemen:

- Mengisap asap 1. Buka jalan napas,

gunakan teknik chin lift/ jaw
- merokok thrust bila perlu

2. Obstruksi jalan nafas 2. Posisikan pasien untuk

memeksimalkan fentilasi
- Spasme jalan nafas
3. Identifikasi pasien
- Mokus dalam jumlah
perlunya pemasangan jalan
 berlebihan
- Eksudat dalam jalan
alveoli
- Materi asing dalam jalan
napas
- Adanya jalan napas
buatan
- Sekresi bertahan / sisa
sekresi
- Sekresi dalam ronkhi
3. Fisiologis :
- Jalan napas alergik
- Asma
- Penyakit paru obstruktif
kronik
- Hiperplasi dinding
bronkial
- Infeksi
- Disfungsi
neuromuscular
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi kurang, disfagia
Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhantubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik:
napas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada
bila perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas
catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada
mayo
9. Berikan broncodilator
bila perlu
10. Berikan pelembab
udara kasa basah NACL
lembab
11. Atur intek untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi dan
status O2
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC
NIC
1. Nutritional status Nutrition management :
2. Nutritional status : 1. Kaji adanya alergi
food and fluid makanan
3. Intake 2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menetukan
4. Nutritional status : jumlah kalori dan nutisi yang
1. Kram abdomen nutrient intake dibutuhkan pasien

2. Nyeri abdomen 5. Weight control 3. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe
3. Menghindari makanan Kriteria hasil :
4. Anjurkan pasien untuk
4. Berat badan 20% atau 1. Adanya peningkatan
protein dan vitamin C
lebih di bawah berat badan berat badan sesuai
ideal dengan tujuan 5. Berikan substansi gula

5. Kerapuhan kapiler 2. Berat badan ideal 6. Yakinkan diet yang

sesuai dengan tinggi dimakan mengandung tinggi
6. Diare badan serat untuk mencegah
7. Kehilangan rambut konstipasi
3. Mampu
berlebihan mengidentifikasi 7. Berikan makanan yang
8. Bising usus hiperaktif kebutuhan nutrisi terpilih

9. Kurang makanan 4. Tidak ada tanda 8. Ajarkan pasien

malnutrisi bagaiman membuat catatan
10. Kurang informasi makanan harian.
5. Menunjukan
11. Kurang minat pada peningkatan fungsi 9. Monitor jumlah nutrisi
makanan pengecapan dari menelan dan kandungan kalori

12. Penurunan berat 6. Tidak terjadi 10. Berikan informasi

badan dengan asupan penurunan berat badan tentang kebutuhan nutrisi
makanan adekuat yang berarti
11. Kaji kemampuan
13. Kesalahan konsepsi pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan.
14. Kesalahan informasi
Nutrition Monitoring
15. Membran mukosa
pucat 1. BB pasien dalam batas
normal
16. Ketidakmampuan
memakan makanan 2. Monitor adanya
penurunan BB
17. Tonus otot menurun
3. Monitor tupe dan
18. Mengeluh gangguan
jumlah aktivitas yang biasa
sensasi rasa
dilakukan
19. Mengeluh asupan
4. Monitor interaksi anak
makanan kurang dari RDA
atau orangtua selama
(recommended daily
 allowance) makan

20. Cepat kenyang setelah 5. Monitor lingkungan

makan selama makan

21. Sariawan rongga mulut 6. Jadwalkan pengobatan

dan tindakan tidak selama
22. Steatorea jam makan
23. Kelemahan otot 7. Monitor kulit kering dan
pengunyah perubahan pigmentasi
24. Kelemahan otot untuk
8. Monitor turgor kulit
menelan
9. Monitor kekeringan,
Faktor-faktor yang rambut kusam, dan mudah
berhubungan :
patah
1. Faktor biologis 10. Monitor mual dan
2. Faktor ekonomi muntah

3. Ketidak mampuan untuk 11. Monitor kadar

mengabsorbsi nutrien albumin, total protein Hb
dan kadar Ht
4. Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan 12. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
5. Ketidakmampuan
menelan makanan 13. Monitor pucat,
kemerahan dan kekeringan
6. Faktor psikologis jaringan konjungtiva

14. Monitor kalori dan

intake nutrisi

15. Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral

16. Catat jika lidah

berwarna magenta scarlet

3. Nyeri akut b.d tindakan bedah terhadap jaringan/otot dan edema pasca operasi

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

 NOC NIC

Nyeri akut 1. Pain level Pain management

Definisi : pengalaman sensori 2. Pain control 1. Lakukan pengkajian

dan emosional yang tidak nyeri secara komprehensif
menyenangkan yang muncul 3. Comfort level termasuk lokasi,
akibat kerusakan jaringan Kriteria hasil : karakteristik, durasi,
yang aktual atau potensial frekwensi, kualiatas dan
atau digambarkan dalam hal 1. Mampu mengontrol faktor presipitasi
kerusakan sedemikian rupa nyeri (tahu penyebab
(international association for nyeri, mampu 2. Observasi reaksi
the study of pain) : awitan menggunkan tekhnik nonverbal dari
yang tiba-tiba atau lambat nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
dari intensitas ringan hingga mengurangi nyeri, 3. Gunakan teknik
berat dengan akhir yang mencari bantuan) komunikasi terapeutik untuk
dapat diantisipasi atau mengetahui pengalaman
2. Melaporkan bahwa
diprediksi dan berlangsung nyeri pasien
nyeri berkurang dengan
<6 bulan
menggunakan 4. Kaji kultur yang
Batasan karakteristik: manajement nyeri mempengaruhi respon nyeri
1. Perubahan selera makan 3. Mampu mengenali 5. Evaluasi pengalaman
nyeri (skala, intensitas,
2. Perubahan tekanan nyeri masa lampau
frekwensi dan tanda
darah nyeri) 6. Evaluasi bersama pasien
3. Perubahan frekwensi dan tim kesehatan lain
4. Menyatakan rasa tentang ketidak efektifan
jantung nyaman setelah nyeri
kontrol nyeri masa lampau
4. Perubahan frekwensi berkurang
pernapasan 7. Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari dan
5. Laporan isyarat menemukan dukungan

6. Diaforesis 8. Kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri
7. Perilaku distraksi (mis: seperti suhu ruangan,
berjalan mondar-mandir pencahayaan dan kebisingan
mencari orang lain dan atau
aktivitas lain, aktivitas yang 9. Kurangi faktor
berulang) presipitasi nyeri

8. Mengekspresikan 10. Pilih dan lakukan

perilaku (mis: gelisah, penanganan nyeri
merengek, menangis)
9. Masker wajah (mis:
mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada
satu fokus meringis)
10. Sikap melindungi area
nyeri
11. Fokus menyempit (mis:
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
12. Indikasi nyeri yang dapat
diamati
13. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
14. Sikap tubuh melindungi
15. Dilatasi pupil
16. Melaporkan nyeri secara
verbal
17. Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan:
1. Agen cedera (mis:
biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
11. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
13. Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan
pasien tentang menejemen
nyeri
Analgesic administration
1. Tentukan lokasi,
katrakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekwensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan
 analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri

6. Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal

7. Pilih rute pemberian

secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur

8. Monitor vital sign

sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

9. Berikan analgesik tepat

waktu terutama saat nyeri
hebat

10. Evaluasi efektivitas

analgesik, tanda dan gejala.

4. Gangguan rasa nyama

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC
NIC

Gangguan rasa nyaman 1. Ansiety Anxiety reduction

(penurunan kecemasan)
Definisi : merasa kurang 2. Fear leavel
senang, lega, dan sempurna 1. Gunakan pendekatan
dalam dimensi fisik, 3. Slepp deprivation
yang menennangkan
psikospiritual, lingkungan 4. Comfort, readines for
dan sosial 2. Nyatakan dengan jelas
enchanced harapan terhadap pelaku
Batasan karakteristik: Kriteria hasil : pasien

1. Ansietas 1. Mampu mengontrol 3. Jelaskan semua

kecemasan prosedur dan apa yang di
2. Menangis rasakan selama prosedur
2. Status lingkungan
4. Pahami prespektif
3. Gangguan pola tidur yang nyaman pasien terhadap situasi stree

4. Takut 3. Mengontrol nyeri 5. Temani pasien untuk

5. Ketidakmampuan untuk
rileks
6. Iritabilitas
7. Merintih
8. Melaporkan merasa
dingin
9. Melaporkan merasa
panas
10. Melaporkan perasaan
tidak nyaman
11. Melaporkan gejal
distress
12. Melaporkan rasa lapar
13. Melaporkan rasa gatal
14. Melaporkan kurang
puas dengan keadaan
memberikan keamanan dan
4. Kualita tidur dan
mengurangi takut
istirahat adekuat
6. Dorong keluarga untuk
5. Agresi menemani anak
mengendalikan diri
7. Lakukan back/neck rub
6. Respon terhadap
pengobatan 8. Dengarkan dengan
penuh perhatian
7. Control gejala
9. Identifikasi tingkat
8. Status kenyamanan
kecemasan
meningkat
10. Bantu pasien mengenal
9. Dapat mengontrol situasi yang menimbulkan
ketakutan kecemasan
10.Support social 11. Dorong pasien untuk
11.Keinginan untuk hidup mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi

15. Melaporkan kurang 13. Berikan obat untk

senang dengan situasi mengurangi kecemasan
tersebut
Environment management
16. Gelisah confort pain management

17. Berkeluh kesah

Factor yang berhubungan

1. Gejala terkait penyakit

2. Sumber yang tidak

adekuat

3. Kurang pengendalian
lingkungan
 4. Kurang privasi
5. Kurang kontrol
situasional
6. Stimulasi lingkungan
yang menggagu
7. Efek samping terkait
terapi (mis, medikasi, radiasi)
5. Hambatan komunikasi verbal b.d cedera pita suara/kerusakan laring, edema jaringan, nyeri,
ketidaknyamanan
Diagnosa Keperawatan
Hambatan komunikasi verbal
Definisi : penurunan,
kelambatan, atau ketiadaan
kemampuan untuk
menerima, memproses,
mengirim, dan atau
menggunakan sistem simbol
Batasan karakteristik:
1. Tidak ada kontak mata
2. Tidak dapat bicara
3. Kesulitan
mengekspresikan pikiran
secara verbal (mis, afasia,
disfasia, apraksia, disleksia)
4. Kesulitan menyusun
kalimat
5. Kesulitan menyusun
kata-kata (mis: afonia,
dislalia, disartria)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC
NIC
1. Anxiety self control Communication
enhacement : speech deficit
2. Coping
1. Gunakan penerjemah,
3. Sensory function :
bila diperlukan
hearing dan vision
2. Beri satu kalimat simple
4. Fear self control setiap bertemu, jika
Kriteria hasil : diperlukan
1. Komunikasi : 3. Konsultasikan dengan
penerimaan, interpretasi, dokter kebutuhan terapi
dan ekspresi pesan wicara
2. Lisan, tulisan dan non 4. Dorong pasien untuk
berkomunikasi secara
verbal meningkat
perlahan dan untuk
3. Komunikasi ekspresif mengulangi permintaan
(kesulitan berbicara) :
ekspresi pesan verbal dan 5. Dengarkan dengan
penuh perhatian
atau non verbal yang
bermakna 6. Berdiri didepan pasien
4. Komunikasi resepti ketika berbicara
(kesulitan mendengar) : 7. Gunakan kartu baca,
penerimaan komunikasi
6. Kesulitan memahami
pola komunikasi yang biasa
7. Kesulitana dalam
kehadiran tertentu
8. Kesulitan dalam
menggunakan ekspresi
wajah
9. Disorientasi orang
10. Disorientasi ruang
11. Disorientasi waktu
12. Tidak bicara
13. Dispnea
14. Ketidakmampuan bicara
dalam bahasa pemberi
asuhan
15. Ketidakmampuan
menggunakan ekspresi
tubuh
16. Ketidaktepatan
verbalisasi
17. Dafisit visual parsial
18. Pelo
19. Sulit bicara
20. Gagap
21. Defisit penglihatan total
22. Bicara dengan kesuliatan
23. Menolak bicara
Faktor yang berhubungan :
1. Ketiadaan orang
dan intrepretasi pesan kertas, pensil, bahasa tubuh,
verbal dan atau non gambar, daftar kosa kata
verbal bahasa asing, komputer, dll
untuk memfasilitasi
5. Gerakan komunikasi dua arah yang
terkoordinasi : mampu
optimal
mengkoordinasi gerakan
dalam menggunakan 8. Ajarkan bicara dari
isyarat esophagus, bila diperlukan
6. Pengolahan informasi 9. Beri anjuran kepada
: klien mampu untuk pasien dan keluarga tentang
memperoleh, mengatur, penggunaan alat bantu
dan menggunakan baicar (misalnya, prostesi,
informasi trakeoesofagus, dan laring
buatan)
7. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan 10. Berikan pujian positif,
kecemasan terhadap jika diperlukan
ketidakmampuan
11. Anjurkan pada
berbicara
pertemuan kelompok
8. Mampu
12. Anjurkan kunjungan
memanajemen
kemampuan fisik yang keluarga secara teratur
dimilik untuk memberi stimulasi
komunkasi
9. Mampu
mengkomunikasikan 13. Anjurkan ekspresi diri
kebutuhan dengan dengan cara lain dalam
lingkungan sosial menyampaikan informasi
(bahasa isyarat)
Comunication enhancement
: hering deficit
Comunication enhancemen :
visual deficit
Anxiety reduction
Active listening
tergekat

2. Perubahan konsep diri

3. Perubahan sisitem saraf

pusat

4. Defek anatomis (mis:

celah pelatum, perubahan
neuromuskular pada sistem
pengllihatan, pendengaran,
dan aparatus fonatori)

5. Tumor otakharga diri

rendah kronik

6. Perubahan harga diri

7. Perbedaan budaya

8. Penerunan sirkulasi ke
otak

9. Perbedaan yang
berhubungan dengan usia
perkembangan

10. Gangguan emosi

11. Kendala lingkungan

12. Kurang informasi

13. Hambatan fisik (mis:

trakeostomi, intubasi)

14. Kondisi psikologi (mis:

psikosis, kurang stimulus)

15. Harga diri rendah

situasional

16. Stress

17. Efek samping obat (mis:

agens, farmaseuutikal)
 18. Pelemahan sistem
musculoskeletal
6. Resiko infeksi b.d port de entry kuman
Diagnosa Keperawatan
Resiko Infeksi
Definisi : Mengalami
peningkatan resiko terserang
organisme patogenik
Faktor-faktor resiko:
1. Penyakit kronis
- DM
- Obesitas
2. Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemanjanan patogen
3. Pertahanan tubuh
primer yang edukat
- Gangguan peritalsis
- Kerusakan integritas
kulit (pemasangan kateter
intravena, prosedur invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC
NIC
1. Immune status Infection control (kontrol
infeksi)
2. Knowledge : infection
control 1. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
3. Risk control
2. Pertahankan teknik
Kriteria Hasil : isolasi
1. Klien bebas dari tnda 3. Batasi pengunjung bila
dan gejala infeksi perlu
2. Mendiskripsikan 4. Instruksikan pada
proses penularan pengunjung untuk mencuci
penyakit, faktor yang
tangan saat berkunjung dan
mempengaruhi setelah berkunjyng
penularan serta
meninggalkan pasien
penatalaksanaannya
5. Gunakan sabun
3. Menunjukkan antimikrobia untuk cuci
kemampuan untuk tangan
mencegah timbulnya
infeksi 6. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
4. Jumlah leukosit tindakan keperawatan
dalam batas normal
7. Gunakan baju, sarung
5. Menunjukkan tangan sebagai alat
perilaku hidup sehat pelindung
8. Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
9. Ganti letak IV perifer
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (mis:
trauma, destruksi jaringan)
4. Ketidak adekuat
pertahanan sekunder
- Penurunana HB
- Imunosupresi (mis:
imunitas, di dapat tidak
adekuat, agen farmaseutikal
termasuk imunosupresen,
steroid, antibodi
monoklonal,
imunomudulator)
- Supresi respon inflamasi
5. Vaksinasi tidak adekuat
6. Pemajanan terhadap
patogen
7. Lingkungan meninfkat
- Wabah
8. Prosedur invasit
9. malnutisi
dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
10. Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
11. Tingkatkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik
bila perlu infektion
protektion (proteksi
terhadap infeksi)
13. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
loka
14. Monitor hitung
granulosit, WBC
15. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
16. Batasi pengunjung
17. Sering pengunjung
terhadap penyakit menular
18. Pertahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
19. Pertahankan teknik
isolasi k/p
20. berikan perawatan kulit
dan membran mukosa
terhadap kemerahan, pans,
drainase
21. inspeksi kondisi luka/
insisi bedah
22. dorong masukkan nutisi
yang cukup

23. dorong masukkan

cairann

24. dorong istirahat

25. instruksikan pasien

untuk minum antibiotik
sesuai resep

26. ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala
infeksi

27. ajarkan cara

menghindari infeksi

28. laporkan kecurigaan

infeksi

29. laporkan kultur positif