PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN PEDIATRI

Nama mahasiswa : Ria Sasmita

Tanggal Praktek :
Tempat praktek : NICU

Kasus 1
Pasien rujukan dari RS PPU, pasien dengan P3A0, usia kehamilan 41-42 minggu. Lahir
SC dengan indikasi letak sungsang di RSUD panajam. Bayi segera menangis dengan
APGAR SCORE 9,9. Sianosis (-), 30 menit setelah lahir pernapasan baik cuping hidung.
SPO2 80%, diberikan oksigen nasal 1 lpm. BAK (+), BAB (-), Anus (+), di IGD bayi
menangis kuat, sianosis (-), retraksi dada (+) SPO2 80%. Nadi 154 x/m, RR : 46 x/m. BB :
3.185 gr, TB : 52 cm. Terpasang OGT . di infus Nacl 0,9 31 tpm. Terpasang (untuk
pengambilan darah). KU : lemah, akral hangat, terpasang O2 CPAP (ventilator) traksi O2
91%, VIO 90%, Pressure 7, sianosis pada bibir dan sianosis pada perifer. Petraksi pada
dada ringan , dan abdomen supel, OGT dekompresi.NGT keluarnya jernih
Hb : 14,9
Leukosit : 26.000
Eritrosit : 4,1
GDS : 49

A. PENGKAJIAN
1. Identitas data :
a. Nama : By. Ny. A
b. Jenis kelamin : laki-laki
c. TTL : RSI, 22-07-2020
d. Usia : 2 hari
e. Anak ke : 3 (tiga)
f. Nama Ayah : Tn. F
g. Pekerjaan : Swasta
h. Pendidikan : SMA
i. Nama ibu : Ny.A
j. Pekerjaan : IRT
k. Pendidikan : SMA
l. Agama : islam
m. Suku Bangsa : jawa
n. Alamat : Ritan Lama, Tabang, kukar

2. Primary Survay
Komponen Pada Kasus Kritisi
Jalan napas Jalan napas paten Kita dapat mengetahui jalan napas
Ditandai dengan: pada bayi paten atau tidak dapat
Bayi menangis kuat dilihat dari bayi menangis atau tidak.
Obstruksi Tidak Ada
Ditandai dengan :
Airway Pernapasan baik dengan
& cuping hidung
Appearance Gerakan Ada
ekstremitas
 Ditandai dengan :
Semua ekstermitas bergerak
pada saat dilakukan
pengkajian.

Status mental/ Tidak terlampir GCS Keadaan umum lemah

Kesadaran
Dapat dengan
format GCS
Retraksi Tidak ada CPAP (ventilator) merupakan suatu
intercostal Ditandai dengan: alat untuk mempertahankan tekanan
Retraksi dada ringan positif pada saluran napas neonatus
Breathing Pola Napas Tidak spontan selama pernafasan spontan. CPAP
Ditandai dengan : merupakan suatu alat yang sederhana
Penggunaan O2 CPAP dan efektif untuk tatalaksana
Traksi O2 91%, , VIO 90%, respiratory distress pada neonatus.
pressure 7 Penggunaan CPAP yang benar
Suara napas Tidak Terlampir terbukti dapat menurunkan kesulitan
tambahan bernafas, mengurangi ketergantungan
Frekuensi 46x/menit terhadap oksigen, membantu
memperbaiki dan mempertahankan
kapasitas residual paru, mencegah
obstruksi saluran nafas bagian atas,
dan mecegah kollaps paru,
mengurangi apneu, bradikardia, dan
episode sianotik, serta mengurangi
kebutuhan untuk dirawat di Ruangan
intensif.
(http://pustaka.unpad.ac.id/wp-
content/uploads/2014/07/CPAP.pdf)
Circulation Sianosis Ada
Ditandai dengan :
Sianosis pada bibir dan dan
sianosis pada perifer
Akral ada
ditandai dengan :
akral hangat
CRT Tidak terlampir Capillary refill time adalah tes yang
dilakukan cepat pada daerah kuku
untuk memonitor dehidrasi dan
jumlah aliran darah kejaringan
(perfusi).
(https://www.scribd.com/doc/910042
61/Capillary- ) Refill-Time

Frekuensi dan Normal

Kekuatan Nadi Denyut nadi kuat dan regular.
154 x/menit
 II. KELUHAN UTAMA
Pasien rujukan dari RS PPU lahir SC dengan indikasi letak sungsang, dengan
keluhan sianosis pada bibir dan sianosis pada perifer, retraksi dada ringan, dan abdomen
supel. Terpasang OGT, OGT dekompresi, retraksi dada (+) SPO2 80%. Nadi 154 x/m, RR :
46 x/m. BB : 3.185 gr, TB : 52 cm. Terpasang OGT . di infus Nacl 0,9 31 tpm. Terpasang
(untuk pengambilan darah). KU : lemah, akral hangat, terpasang O2 CPAP (ventilator) traksi
O2 91%, VIO 90%, Pressure 7.

III. RIWAYAT PERSALINAN

1. Persalinan ditolong oleh : Dokter
2. Jenis persalinan : section caesarean, 26-07-2020, 10.00 WITA
3. Tempat persalinan : RS PPU
4. Masalah yang terjadi selama persalinan : Letak bayi sungsang
5. Keadaan air ketuban : jernih
6. Keadaan umum bayi : kelahiran tunggal, usia kehamilan saat melahirkan 41-42
minggu

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kriteria Apgar Skor

Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2 Akronim
Warna Kulit Seluruh warna kulit warna kulit Appearance
badan tubuh normal tubuh, tangan,
biru atau merah muda, dan kaki
pucst tetapi tangan normal merah
dan kaki muda, tidak
kebiruan ada sianosis
Denyut
Jantung tidak ada <100 kali atau >100 kali Pulse
menit atau menit

tidak ada meringis atau meringis atau Grimace

Respon respons menangis bersin atau
Reflek terhadap lemah ketika batuk
stimulasi distimulasi saat stimulasi
saluran napas
Tonus Otot lemah atau sedikit gerakan bergerak aktif Activity
tidak ada
Pernafasan tidak ada lemah atau tidak menangis Respiration
teratur kuat,
pernapasan
baik dan
teratur

Skor :9
 Interpretasi Skor
Jumlah Skor Interpretasi Catatan
2. Atropometri
7-10 Normal
4-6 Asfiksia Ringan Memerlukan tindakan medis segera seperti
penyedotan lendir yang menyumbat jalan
napas, atau pemberian oksigen untuk
membantu bernapas
0-3 Asfiksia Berat Memerlukan tindakan medis yang lebih
intensif

a. Berat badan : 3.185 gr

b. Panjang badan : 52 cm
c. Lingkar kepala : 36 cm
d. Lingkar dada : 32 cm
e. Lila : 9,5 cm

3. Reflek
a. Moro : tidak ada
b. Tonic neak : tidak ada
c. Palmargrap : tidak ada
1. Menangis : tidak menangis spontan, bayi manangis saat dirangsang
2. Tanda vital-vital
a. Nadi : 110 x/menit
b. Suhu : 36oC
c. Pernafasan : 32 x/menit

V. RIWAYAT MASA LAMPAU.

1. Penyakit waktu kecil :

2. Pernah dirawat dirumah sakit :

3. Obat-obatan yang digunakan :

4. Tindakan (operasi) :

5. Alergi :

6. Kecelakaan :

7. Imunisasi :
 Hepatitis B
 BCG
 DPT
 Polio
 Campak
 VI. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)
57 th 55 th 54 th 49 th

33 th 29 th

8 th 5 th 5 day
th

Keterangan :

: laki- laki : garis keturunan

: perempuan : pasangan suami istri

: pasien : tinggal dalam satu rumah

: hubungan saudara
VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL. (11 Pola kesehatan Gordon)

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan :

2. Nutrisi :
Makanan yang disukai :
Alat makan yang dipakai :

Pola makan/jam :

Jenis makanan :

3. Aktivitas :

4. Tidur dan istirahat

 Pola tidur :
 Kebiasaan sebelum tidur :
(Perlu mainan, dongeng, benda yang dibawa saat tidur).
 Tidur siang :
5. Eleminasi :
 BAB :

 BAK :

6. Pola hubungan

 Yang mengasuh :

 Hubungan dengan :
anggota keluarga

 Hubungan anak dengan :

Orang tua

 Pembawaan secara :
Umum
 Lingkungan rumah :

7. Koping keluarga :
 Stressor pada anak/keluarga :
 Koping terhadap pemberi :
 pelayanan :
 8. Kongnitif dan persepsi
 Pendengaran :
 Penglihatan :
 Penciuman :
 Taktil dan pengecapan :

9. Konsep diri

( Gambaran identitas peran individu, harga diri,gambaran diri, depresi…)

10. Seksual :

11. Nilai dan kepercayaan :

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah

TB/ BB : 52 cm/ 3.185 gr (3,1 kg)
Lingkar kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Tengkuk :
Dada :
Jantung :
Paru-paru :
Perut :
Punggung :
Genetalia :
Ekstremitas : sianosis pada perifer
Kulit :
Tanda vital : Nadi : 154 x/m, RR : 46 x/m
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.
1. Diagnosa medis :
2. Tindakan operasi :
3. Status nutrisi :

4. Status cairan :

5. Obat-obatan :

6. Altivitas :

7. Tindakan keperawatan :

8. Hasil laboratorium :

9. Hasil Rontgen :

10. Data tambahan :

 X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Denver DDST/ Denver).

1. Kemandirian dan bergaul

.

2. Motorik halus

3. Kognitif dan Bahasa

4. Motorik kasar

XI. INFORMASI LAIN

XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN.

XIII. ANALISA DATA
DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
No. TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
No TANGGAL
IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx JAM