LAPORAN PENDAHULUAN

ICH (INTRA CRANIAL HEMATOME)

STASE GADAR
Pembimbing Akademik : Ns. Annisa Ain.,M.Kep
Pembimbing Klinik : Ns. Yetty Maulidah.,S.Kep

Oleh :
RAVY HARYO WIDIGDO
P1908117

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUTE KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2020
 INTRA CEREBRAL HEMATOMA (ICH)

A. Defenisi
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya
akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai
dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada
pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi
jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, perifer, adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis
hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang
dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala.
Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang
menentukan prognose perdarahan subdural (Paula, 2011).
Intracerebral Hematome (ICH) adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak
biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Pada pemeriksaan
CT Scan didapatkan lesi pendarahan di antara neuron otak yang relative normal. Indikasi di
lakukan operasi adanya daerah hiperdens, diameter > 3 Cm, perifer, adanya pergeseran
garis tengah. (Amin dan Hardhi, 2015).
Intra Cerebral Hematoma adalah perdarahan ke dalam substansi otak. .Hemorragi
ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil, dapat terjadi
pada luka tembak ,cidera tumpul (Suharyanto, 2010).
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini
dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala
terbuka. .Intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat
melebarnya pembuluh nadi. (Corwin, 2011).

B. Etiologi
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2010) adalah :
a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
b. Fraktur depresi tulang tengkorak
c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
d. Cedera penetrasi peluru
e. Jatuh
f. Kecelakaan kendaraan bermotor
g. Hipertensi
 h. Malformasi Arteri Venosa
i. Aneurisma
j. Distrasia darah
k. Obat
l. Merokok

C. Manifestasi Klinik
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal
itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada
orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya
disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,
seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa
berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa
di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal
besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa
terjadi di dalam hitungan detik sampai menit.
Menurut Corwin (2011) manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :
a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya
hematom.
b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik
dapat timbul segera atau secara lambat.
f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan
intra cranium.
D. Patofisiologi
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri
yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah
didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga  jaringan yang
ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan.
Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga
mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar
 keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini
merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang
lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan
aktivitas.
Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak
58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit
per 100 gr  jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi
struktur sel masih baik, sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan
oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2
dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay
O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit
akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan kemudian kematian.
Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi di
daerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke
otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan
dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2011) .

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2009)
adalah sebagai berikut:
a. Angiografi
b. CT  Scanning
c. Lumbal pungsi
d. MRI
e. Thorax photo
f. Laboratorium
g. EKG

F. Penatalaksanaan
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke
ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang
mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami
pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya
kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu,
kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang..
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.
Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik dan obat-obatan
antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk.. Jika
orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah,
mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti:
a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
b. Transfusi atau platelet.
c. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma
segar yang dibekukan).
d. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang
membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).
e. Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam
tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena
operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa
memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang
parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada
kelenjar pituitary atau pada cerebellum.
Menurut Corwin (2011) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral
Hematom adalah sebagai berikut:
a. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara
bedah.
c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk
pemberiandiuretik dan obat anti inflamasi.
f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT Scan, Thorax foto, dan laboratorium
lainnya yang menunjang.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d tahanan pembuluh darah 
2. Nyeri kepala akut b/d peningkatan tekanan intracranial (TIK)
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan neutronsmiter
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik
5. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d invasi MO

C. Intervensi Keperawatan
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d tahanan pembuluh darah 
Intervensi :
a. Monitor Vital Sign
b. Monitor tingkat kesadaran dan GCS
c. Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi cerebral.
d. Pertahankan posisi tirah baring atau head up to 30°.
e. Pertahankan lingkungan yang nyaman.
f. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Rasional
a. Identifikasi hipertensi.
b. Mengetahui perkembangan klien
c. Acuan intervensi yang tepat.
d. Meningkatakan tekanan arteri dan sirkulasi atau perfusi cerebral
e. Membuat  klien lebih tenang.
f. Membantu memenuhi kebutuhan oksigen klien.
2. Nyeri kepala akut b/d peningkatan tekanan intracranial (TIK)
Intervensi :
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
b. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
c. Observasi reaksi abnormal dan ketidaknyamanan
d. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
e. Pertahankan tirah baring
f. Ajarkan tekhnik napas dalam dan distraksi dalam penanganan nyeri
g. Kolaborasi pemberian analgesic sesuai program
Rasional :
a. Menentukan penanganan nyeri secara tepat
 b. Mengetahui respon autonom tubuh
c. Mengetahui tingkah laku ekspresi dalam merespon nyeri
d. Meminimalkan factor eksternal yang dapat mempengaruhi nyeri
e. Meningkatkan kualitas tidur dan istirahat
f. Terapi dalam penanganan nyeri tanpa obat
g. Terapi penanganan nyeri secara farmakologi.
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan neutronsmiter
Intervensi :
a. Kaji tingkat mobilisasi fisik klien.
b. Ubah posisi secara periodik.
c. Lakukan ROM aktif/pasif.
d. Dukung ekstremitas pada posisi aman.
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.
Rasional :
a. Menentukan intervensi selanjutnya.
b. Meningkatkan kenyamanan, cegah dekubitus.
c. Melancarkan sirkulasi
d. Mencegah kontaktur.
e. Menentukan program yang tepat
4. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b.d kelemahan fisik
Intervensi :
a. Kaji kemampuan ADL klien.
b. Dekatkan barang-barang yang dibutuhkan klien.
c. Motivasi klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap.
d. Dorong dan dukung aktivitas perawatan diri.
e. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien memenuhi kebutuhan klien.
Rasional :
a. Kemampuan ADL klien.
b. Mempermudah pemenuhan ADL
c. Meningkatkan kemandirian klien.
d. Meningkatkan kemandirian klien dan meningkatkan kenyamanan.
e. Pemenuhan kebutuhan klien dapat terpenuhi.
5. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d invasi MO
Intervensi :
a. Berikan perawatan aseptik dan antiseptic.
b. Pertahankan teknik cuci tangan yang baik
c. Catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.
d. Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan
perubahan fungsi mental (penurunankesadaran)
e. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang
mengalami infeksi saluran napas bagian atas.
f. Berikan antibiotic sesuai indikasi.
g. Ambil bahan pemeriksaan (spesimen) sesuai indikasi.
Rasional :
a. Cara pertama untuk menghidari infeksi nosokomial.
b. Deteksi dini perkembangan infeksi
c. Memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap
komplikasi selanjutnya
d. Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan
evaluasi atau tindakan dengan segera.
e. Menurunkan pemajanan terhadap “pembawa kuman penyebab infeksi
f. Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma (luka,
kebocoranCSS
atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan risiko terjadinya infeksi
nosokomial).
g. Kultur/sensivitas. Pewarnaan Gram dapat dilakukan untuk memastikan adanya
infeksi dan mengidentifikasi organism penyebab dan untuk menentukan obat
pilihan yang sesuai.
 Daftar Pustaka

Amin dan Hardhi, 2015. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis NANDA
NIC NOC Mediaction. Jogyakarta
Sudoyo,2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1,2,3, Edisi ke 4. Internal Publishing,
Jakarta
Corwi, 2011,S C & Bare, B G.. Buku Ajar Keperawatan Medikal- Bedah vol.3,ed.8. EGC :
Jakarta
Suyono Shires.GT ; Spencer.FC; Ahli bahasa : Laniyati; Kartini. A; Wijaya.C; Komola.
S;Ronardy. DH; Editor Chandranata. L; Kumala P. 2010. Intisari Prinsip- Prnsip Ilmu
Bedah. EGC; Jakarta
 PATHWAYS

Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, , Hipertensi, Malformasi Arteri Venosa,
Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok
Pecahnya pembuluh darah
otak (perdarahan intracranial)
Darah masuk ke dalam
Penatalaksanaan : jaringan otakmassa
Darah membentuk
Kraniotomi atau hematoma
Luka insisi Port d’entri
pembedahan Mikroorganisme Penekanan pada jaringan
Resiko infeksi otak
Peningkatan Tekanan
Intracranial
Metabolisme Gangguan aliran darah
Sel melepaskan Fungsi otak menurun
anaerob dan oksigen ke otak Fungsi otak menurun
mediator nyeri : Vasodilatasi Ketidakefektifan Refleks menelan menurun
prostaglandin, perfusi jaringan Kerusakan
pembuluh darah Anoreksia
sitokinin
Impuls ke pusat cerebral neuromotorik
Kelemahan otot
nyeri di otak progresif
Ketidakseimbangan
(thalamus) Kerusakan mobilitas kebutuhan nutrisi
Impuls ke pusat ADL dibantu fisik kurang dari
nyeri di otak
(thalamus) Gangguan pemenuhan
Somasensori korteks kebutuhan ADL
otak : nyeri
dipersepsikan
Nyeri

(Corwin, 2009)
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN PEDIATRI

Nama Mahasiswa : Ravy Haryo Widigdo

Tanggal Praktek : 7 desember 2020
Tempat Praktek : Ruang X

I. IDENTITAS DATA. No. RM : 12-45-89-20

Tgl masuk : 29 November 2020
Nama : An. A TglPegkajian : 07 Desember 2020
TTL : 03 november 2020
Usia : 1 bln
Nama Ayah : Tn. E
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
Nama ibu : Ny. D
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Alamat : Samboja

II. KELUHAN UTAMA

Orang tua klien Mengatakan anaknya tiba- tiba kejang saat bermain dikamar
III. RIWAYAT MUNCULNYA MASALAH SAAT INI
Pasien An. A datang dengan kesadaran apatis, TD 130/67, MAP 93 HR 161, RR 81, S
37,2 C, pupil 2/4 motorik ±/± saturasi 94% pasien terpasang ETT no 4 kedalam 10 cm
yang dihubungkan keventilitator mode PC Fio2 25% Frek 70 I E 1: 2 PIP 14 PEEP 5
Flow 2 MVe 1,24 Vti 16, uub cembung dang tegang , kejang tidak ada , Terpasang ogt
warna kecoklatan, odem pada mata kanan dan susah dibuka , BB 4 kg
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal : Ibu klien mengatakan saat hamil tidak ada masalah dari trimester 1
sampai trimester 2, pada trimester ke 3 ibu klien sering merasakan nyeri
punggung. Ibu klien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya ke
dokter kandungan.
2. Intra natal : Ibu klien mengatakan An. A lahir secara normal dan spontan dibantu
oleh bidan. Tidak ada kelainan bawaan dan tidak mempunyai gangguan
selama proses persalinan.
3. Post natal : klien lahir pada usia kehamilan 38 minggu, setelah lahir klien langsung
menangis keadaan umum klien baik, BBL : 3500 gram, PB:45 cm
V. RIWAYAT MASA LAMPAU.

1. Penyakit waktu kecil : Ibu klien mengatakan anaknya tidak mempunyai

Riwayat penyakit masa kecil

2. Pernah dirawat dirumah sakit : Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah di
rawat sebelumnya dirumah sakit

3. Obat-obatan yang digunakan : Ibu klien mengatakan tidak pernah memberikan

obat sendiri, jika anaknya sakit orang tua langsung
membawa anaknya untuk kedokter

4. Tindakan (operasi) : Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah di

operasi sebelumnya

5. Alergi : Ibu klien mengatakan anaknya tidak mempunyai

riwayat alergi

6. Kecelakaan : Ibu klien mengtakan anak nya pernah jatuh dari

atas kasur dengan kepala terlebih dahulu menyentuh
lantai

7. Imunisasi :
 Hepatitis B
 BCG
 Polio

VI. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)

Genogram :

Keterangan :

: laki- laki : garis keturunan

: perempuan : pasangan suami istri

: pasien : tinggal dalam satu rumah

VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL. (11 Pola kesehatan
Gordon)

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan :

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan kesehatan menjadi keluarga menjadi yang
sangat penting dan jika ada salah satu anggota keluarganya yang sakit
maka langsung membawanya dokter untuk berobat.
Saat sakit : Ibu klien mengatakan sangat khawatir dan sedih terhadap kesehatan
anaknya, karena anaknya demam tinggi dan disertai dengan kejang
maka orang tua membawanya ke RS. Ibu klien mengatakan tidak
mengetahui cara bagaimana mengatasi apa yang telah terjadi pada
saat anaknya kejang demam.
2. Nutrisi :
Makanan yang disukai :
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan anaknya memiliki nafsu makan yang baik.
Saat dikaji : klien memenuhi kebutuhan nutrisi nya dengan Minum susu via
OGT 20 cc tiap jam dan diberikan cairan infus ogt Inf. Kaen 3B +
Heparin 5 cc/jam, Inf.Aminosteril 6 cc/jam, Inf. Ivelip 1cc/jam
3. Aktivitas :
Sebelum sakit : klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuannya dengan
aktif.
Saat dikaji : klien dibantu oleh ibunya dalam melakukan aktivitasnya, seperti
mandi, makan, ganti baju ibu pasien mengatakan An. A begitu
rewel
4. Tidur dan istirahat
Pola tidur :
Sebelum sakit : klien tidur ± 9-10 jam sehari, tidur siang ± 2 jam.
Saat dikaji : klien susah tidur dan sering terbangun pada malam hari karena
demam. Lama tidur 8 jam sehari dan tidur siang ±2 jam
Kebiasaan sebelum tidur :
sebelum sakit : diayunkan
saat dikaji : Ibu klien mengatakan waktu dirumah sakit klien harus dipeluk
dulu dan digendong agar bisa tidur
Tidur siang : tidur siang ±2 jam
5. Eleminasi :
BAB :
Sebelum sakit : BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek berbau khas,
Saat dikaji : Pasien BAB 1x kali sejak dirawat
BAK :
Sebelum sakit : BAK 6-7x perhari warna kuning jernih berbau khas.
Saat dikaji : BAK 5x/ hari, warna kuning berbau khas.
6. Pola hubungan
Yang mengasuh : Ibu klien mengatakan jika dirumah ia diasuh oleh ia
sendiri
Hubungan dengan : Ibu klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota
keluarga nya yang lain
anggota keluarga
Hubungan anak dengan : Ibu klien mengatakan kedua orang tuanya telah lama
meninggal dikarenakan umur yang sudah tua
Pembawaan secara umum : Ibu klien mengatakan merasa cemas dengan keadaan
anaknya saat ini
Lingkungan rumah : ibu klien mengatakan suami nya selalu mebersihkan
pekarangan rumahnya

7. Koping keluarga
Stressor pada anak/keluarga
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan An. A mampu berinteraksi dengan
lingkungannya.
Saat dikaji : Klien hanya tiduran dan apabila pasien kesakitan pasien
menangis, sehingga ibu klien merasa sedih melihat
anaknya
 8. Kongnitif dan persepsi
 Pendengaran :
 Penglihatan :
 Penciuman :
 Taktil dan pengecapan :

9. Konsep diri
Ibu klien mengatakan sangat khawatir dan cemas, terutama saat anaknya rewel dan
demamnya naik serta kejang. Ibu klien juga mengatakan khawatir kalau anaknya kejang
Kembali, dan juga takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan terjadi pada anaknya
( Gambaran identitas peran individu, harga diri,gambaran diri, depresi…)

10. Seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki, dan tidak ada masalah dalam sistem reproduksi
pasien.

11. Nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan pasien baru dilatih doa-doa pendek
Saat dikaji : Ibu pasien mengatakan pasien belum melakukan ibadah dan
untuk kesembuhan anaknya ibu pasien melakukan sholat 5 waktu .

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : apatis

TB/ BB : 54.7 cm/4kg
Lingkar kepala : 38 cm
Mata : mata tampak bengkak sebelah kanan
Hidung : tidak ada polip, terlihat simetris, tidak ada cuping hidung
Mulut : Membran mukosa bibir tampak pucat,
Telinga : Telinga klien tampak simetris, tidak ada benjolan dan tampak
bersih
Tengkuk : Leher tampak simetris, tidak teraba adanya massa.
Dada : Dada klien tampak simetris
Jantung : Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung, tidak ada nyeri
tekan Perkusi: pekak
Auskultasi : S1 dan S2 bunyi reguler, tidak ada suara tambahan
Paru-paru : Inspeksi : tidak terdapat tarikan dinding dada ke dalam, dada
simetris
Palpasi : vocal fremitus seimbang sinistra-dextra,
pengembangan paru simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada ronkhi
Perut : Inspeksi : bentuk cembung, tidak ascites, tidak ada benjolan
Auskultasi : bising usus 30 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, cubitan
perut kembali cepat
Perkusi : timpani
Punggung : Punngung tampak simetris, tidak ada jejas ataupun pembengkakkan
Genetalia : klien berjenis kelamin laki-laki, tidak terpasang DC
Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik dan tidak ada
gangguan gerak
Bawah : tidak ada gangguan gerak.
Kulit : Turgor kulit tampak elastis
Tanda vital :
TD : 130/67 mmhg
Nadi : 161 x/menit
Suhu : 37.2˚C
RR : 81 x/menit
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.
1. Diagnosa medis : Obs Kejang ec susp ICH , anemia gravis
2. Tindakan operasi : Klien tidak ada dilakukan operasi
3. Status nutrisi : Pasien minum susu melalui selang ogt 20 cc/jam, Status
cairan Inf. Kaen 3B + Heparin 5 cc/jam, Inf. Aminosteril 6 cc/jam, Inf. Ivelip
1cc/jam,ibu klien mengtakan jika anaknya diberikan ASI secara langsung anaknya
akan muntah oleh karena itu dilakukan pemasangan ogt, ogt terpasang dengan
residu kecoklatan
4. Obat-obatan :
Inf. Kaen 3B + Heparin 5 cc/jam
Inf. Aminosteril 6 cc/jam
Inf. Ivelip 1cc/jam
Inj. Meropenem 3 x 100 mg
Inj. Omeprazole 2 x 4 mg
Inj. Metronidazole 3 x 50 Mg
Inj. Flucoonazole 1 x 30 mg
Ink. Amikasin 1 x 90 mg
Inj. Tramadol 2 x 5 mg
Inj. Paracetamol 50 mg (k/p)
Obat oral Interlact 1 x 5 tts
Obat oral Inpepsa 4 x 2ml
Obat oral San B plex 1 x 0,3 cc
Obat oral Aloclair dioles dibibir
Minum susu via OGT 20 cc tiap jam
5. Aktivitas :
Klien dengan kesadaran apatis, pasien dibantu oleh petugas kesehatan, seperti
mandi, makan, ganti baju,
6. Tindakan keperawatan :
Pemasangan ETT
Pemasangan OGT
Pemasangan infus
Pemasangan Ventilator

7. Hasil laboratorium :
Analisa gas darah tgl 2 desember 20020
pH 7,400 (7,350-7450)
P C02 60 (35-45)
P 02 89 (80-100)
HC03 37,2 (23-27)
Base Excess 12,4 (-2,5- + 2,5)
C02 total 39.0 (23-29)
Saturasi 02 97,0
 Lab tanggal 30 November
Hb 11,8
Leukosit 16,13
Hematokrit 34,3
Trombosit 501
Elektrolit Darah
Kalsium 1,13
Natrium 137
8. Hasil Rontgen :
Tgl 30 November Gambaran Pneumonia
9. Data tambahan :
Hasil CT Scan Kepala tanggal 30 November ; Perdarahan subarachnoid, Edema
Cerebri, SuspHIE

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan DDST/Denver).

1. Kemandirian dan bergaul : klien masih berusia 1 bulan
2. Motorik halus : klien masih berusia 1 bulan
3. Kognitif dan Bahasa : klien masih berusia 1 bulan
4. Motorik kasar : klien masih berusia 1 bulan

XI. INFORMASI LAIN

 No Data Etiologi Masalah
1 DS : Cedera kepala Pola napas tidak efektif
DO: saturasi 94%
terpasang ETT no 4
kedalam 10 cm yang
dihubungkan ke
ventilator

2 DS Edema serebral Penurunan kapasitas

DO adaptif intrakranial
Mayor :
- TD 130/67, NADI
161
- Kesadaran apatis
- Pupil 2/4
Minor :
- Gelisah
- Lemah
3 DS : Prematuritas Resiko Aspirasi
DO :
terpasang ETT no 3
kedalaman 6 cm
dihubungkan ke
ventilator, dan
terpasang ogt

XIII. ANALISA DATA

Diagnosa keperawatan
1. pola napas tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
2. penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan edema
serebral
3. resiko aspirasi dibuktikan dengan prematuritas
 DIAGNOSA
No. KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Pola nafas tidak efektif Pola napas (l.01004) Pemantauan respirasi (I.01014)
(D.0005) Definisi : Definisi :
Definisi : Inspirasi dan /atau ekspirasi Mengumpulkan dan menganalisis
Inspirasi dan/atau ekspirasi yng memberikan ventilasi data untuk memastikan kepatenan
yang tidak memberikan adekuat jalan nafas dan keefektifan
ventilasi adekuat pertukaran gas
Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan 1x 8 jam Tindakan :
diharapkan pola nafas dapat Observasi
teratasi dengan kriteria hasil 1.1 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya
a. Pernapasan cuping nafas
hidung (4) 1.2 Monitor pola nafas
Keterangan 1.3 Monitor adanya produksi
1 menurun
sputum
2 cukup menurun
3 sedang 1.4 Monitor adanya sumbatan
4 cukup meningkat jalan nafas
5 meningkat Terapeutik
1.5 Atur interval pemantauan
b. Frekuensi nafas (4) respirasi sesuai dengan
c. Kedalaman nafas (4) kondisi pasien
1.6 Dokumentasikan hasil
Keterangan pemantauan
1 memburuk Edukasi
2 cukup memburuk 1.7 Jelaskan tujuan dan
3 sedang
prosedur pemantauan
4 cukup membaik
5 membaik
 DIAGNOSA
No. KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
2 Penurunan kapasitas adaptif Control kejang (l.06050) Pemantauan tanda vital
intrakranial Definisi : (I.02060)
(D.0066) Kemampuan untuk Definisi :
Definisi : mengendalikan atau Mengumpulkan dan menganalisis
Gangguan mekanisme dinamika mengurangi munculnya data hasil pengukuran fungsi
intracranial yang dalam episode kejang system kardiovaskuler, pernapasan
melakukan kompensasi terhadap dan suhu tubuh
stimulus yang dapat Setelah dilakukan Tindakan
menurunkan kapasitas keperawatan 1x 8 jam Tindakan :
intracranial diharapkan control kejang Observasi
dapat teratasi dengan kriteria 2.1 Monitor tekanan darah
hasil 2.2 Monitor nadi
2.3 Monitor pernapasan
d. Pola tidur (4)
2.4 Monitorsuhu tubuh
e. Program Latihan yang
2.5 Identifikasi penyebab
sesuai (4)
perubahan tanda vital
Keterangan
Terapeutik
1 menurun
2.6 Atur interval pemantauan
2 cukup menurun
3 sedang sesuai kondisi pasien
4 cukup meningkat 2.7 Dokumentasikan hasil
5 meningkat pemantauan
Edukasi
f. Melaporkan frekuensi 2.8 Jelaskan tujuan dan
kejang (4) prosedur pemantauan

Keterangan
1 meningkat
2 cukup meningkat
3 sedang
4 cukup menurun
5 menurun
 DIAGNOSA
No. KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
3. Resiko aspirasi Tingkat aspirasi (l.01006) Pencegahan aspirasi (I.01018)
(D.0149) Definisi : Definisi :
Definisi : Kondisi masuk nya partikel Mengidentifikasi dan mengurangi
Beresiko mengalami masuknya cair atau padat ke dalam paru- resiko masuknya partikel
sekresi gastroinstestinal, sekresi paru. makanan/cairan ke dalam paru-
orofaring, benda cair atau padat Setelah dilakukan Tindakan paru.
masuk kedalam saluran keperawatan 1x 8 jam Tindakan :
trakeobronkhial akibat difungsi diharapkan tingkat aspirasi Observasi
mekanisme protektif saluran dapat teratasi dengan kriteria 3.1 Monitor tingkat
pernapasan hasil kesadaran, batuk,
a. Tingkat kesadaran muntah dan
(4) kemampuan menelan
b. Kebersihan mulut 3.2 Monitor status
(4) pernapasan
Keterangan 3.3 Monitor bunyi napas,
1 menurun terutama setelah
2 cukup menurun makan/minum
3 sedang 3.4 Periksa residu gaster
4 cukup meningkat sebelum memberi
5 meningkat asupan oral
c. Frekuensi napas (4) Terapeutik
Keterangan 3.5 Pertahankan kepatenan
1 memburuk jalan napas
2 cukup memburuk 3.6 Sediakan suction
3 sedang diruangan
4 cukup membaik 3.7 Berikan obat oral dalam
5 membaik bentuk cair