Catatan Perkembangan

Nama Klien : Ny. A Umur : 46 th

No RM : 01.06.62.36 Ruang : Aster

Hari/Tgl Jam Evaluasi Hasil Paraf

Senin, S : Pasien mengatakan lemas

31/01/2022 O:
─ Denyut nadi perifer teraba lemah
Dx. 1
─ Kulit tampak masih pucat
─ Pasien tampak lemah
─ Akral hangat
─ Tekanan darah 80/50 mmHg
A : Intervensi teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1.2 Monitor intake dan output cairan
1.3 Hitung Kebutuhan cairan
1.5 Berikan asupan cairan oral
1.6 kolaborasi pemberian produk darah

Dx, 2 S : Pasien mengatakan ingin muntah, merasa asam pada mulut

O:
─ Pasien tampak pucat
─ Pasien terlihat ingin muntah
─ Pasien mendapat injeksi ondansetron 4 mg/1 amp
A : Intervensi teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
2. 2 Identifikasi faktor penyebab mual
2.4 Monitor mual
2.5 Berikan minuman dalam jumlah kecil
2.6 Ajarkan teknik non farmakologis
2.7 Kolaborasi pemberian antimetik

Dx. 3 S : Pasien mengatakan hanya mendapatkan susu dan pasien tidak nafsu
makan karena sariawan pada mulut
O:
─ Terdapat sisa susu yang tidak dihabiskan
─ Terdapat sariawan pada mulut pasien
─ Membran mukosa kering
A : Intervensi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
17
 3.1 Identifikasi status nutrisi
3.7 lakukan oral hygiene sebelum makan
3.8 Anjurkan posisi duduk
3.15 Kolaborasi pemberian antimual

Dx. 4 S : Pasien mengatakan pada kaki dan tangan terdapat ruam, saat bab, bab
berwarna kehitaman
O:
─ Membran mukosa kering
─ Kulit tampak kering
─ Kadar hemoglobin : 8.3g/dL
─ Kadar Hematokrit : 37.4%
─ Tekanan darah 80/50 mmHg
─ Suhu tubuh : 38°C
A : Intervensi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
4.1 Monitor tanda gejala perdaraha
4.2 Monitor tanda-tanda ortostatik
4.5 Pertahankan bed rest selama perdarahan

Dx. 5 S : Pasien mengatakan merasa lemas, badan panas dan ruam di ekstremitas
O:
─ Suhu tubuh : 38°C
─ Terdapat ruam pada ekstremitas
─ leukosit : 0,9510˄3µL
─
A : Intervensi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
5.1 memonitot tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
5.4 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
5.7 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
5.11 Anjurkan meningkatkan asupan cairan

18
19
 Catatan Perkembangan

Nama Klien : Ny. A Umur : 46 th

No RM : 01.06.62.36 Ruang : Aster

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi Proses Paraf

Senin, 1. 1.1 Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia 1.1

31/01/2022
1.2 Memonitor intake dan output cairan
1.5 Memberikan asupan cairan oral
1.6 Berkolaborasi pemberian produk darah
DS : pasien mengatakan lemas,
DO : tekanan darah 80/50 mmHg,
nadi perifer teraba lemah,
membran mukosa kering, turgor
kulit menurun
1.2
DS : Keluarga mengatakan minum
air ± 2 botol air
DO : Intake cairan ± 2000ml, output
cairan ±1300 ml
1.5
DS : keluarga mengatakan minum
air dan susu dari rumah sakit
DO : tampak air mineral ± 300ml dan
segelas susu
1.6
DS : keluarga mengatakan pasien
akan di transfusi darah
DO : Pasien mendapatkan transfusi
PRC 1 Kantong

2. 2.2 Mengidentifikasi faktor penyebab mual 2.2

DS : pasien mengatakan mual
setelah menjalani kemoterapi
DO : Pasien tampak seperti ingin
muntah
2.3 Mengidentifikasi antimetik untuk 2.3
mencegah mual DS : keluarga mengatakan pasien
disuntikkan obat mual
DO : pasien mendapat
ondansetron 4mg/1amp
2.4 Memonitor mual 2.4
DS : Pasien mengatakan perasaan
ingin muntah
DO : pasien tampak ingin muntah
2.5 Memberikan makanan/minuman dalam 2.5
jumlah kecil DS : Keluarga mengatakan

17

2.6 Menganjurkan istirahat yang cukup
2.7 Menganjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
diberikan susu
DO : pasien mendapat susu yang
diminum sedikit demi sedikit
2.6
DS : Keluarga mengatakan selama
di RS pasien tidur ±30 mnt-1 jam
DO : pasien tampak berbaring di
tempat tidur
2.7
DS : keluarga mengatakan pasien
tidak dapat makan
DO : pasien hanya mendapatkan
diit cair 6 x 50 cc

3. 3.1 Mengidentifikasi status nutrisi 3.1

DS : keluarga mengatakan Pasien
hanya mendapatkan susu,
DO : Terdapat segelas susu
3.2 Mengidentifikasi alergi dan intoleransi 3.2
makanan DS : pasien mengatakan tidak
memiliki alergi pada makanan
DO :-
3.5 Memonitor asupan makanan 3.5
DS : Pasien mengatakan tidak
dapat makan karena sariawan
pada mulut
DO : Terdapat sariawan pada
mulut pasien
3.6 Memonitor hasil laboratorium 3.6
DS :-
DO:
Hematologi Hasil
Leukosit 0.9510˄3µL
Eritrosit 2.4910˄6µL
Hemoglobin 8.3g/dL
Hematokrit 37.4%
Ureum 25.8mg/dL
Kreatinin 0.4 mg/dL

3.7 Melakukan oral hygiene sebelum makan 3.7

jika perlu DS : Keluarga selalu
membersihkan mulut pasien
DO : Mulut pasien dibersihkan
menggunakan kain yang telah
dibasahi
3.12 Mengajarkan diet yang diprogramkan 3.12
DS :-

18

3.15 Berkolaborasi pemberian antimual
4. 4.1 memonitor tanda dan gejala perdarahan
4.3 Memonitor tanda-tanda ortostatik
4.5 Mempertahankan bed rest selama
perdarahan
5. 5.1 Memontor tanda dan gejala infeksi lokal 5.1
dan sistemik
5.4 mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
5.6 menjelaskan tanda dan gejala infeksi
5. 7 mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
DO : Pasien mendapat diit susu 6 x
50cc
3.15
DS : -
DO : Pasien mendapat injeksi
ondansetron 4mg/1amp
4.1
DS : pasien mengatakan feses
kehitaman, merasa badan lemas,
ekstremitasnya ruam-ruam
DO : pasien terlihat lemas, tampak
terdapat ruam (ptechiae) pada
ekstremitas
4.3
DS: pasien merasa mual, badan
lemas
DO : Pasien tampak berbaring di
tempat tidur saja
4.5
DS :-
DO : pasien tampak berbaring di
tempat tidur
DS : pasien mengatakan bdananya
panas, dan lemas
DO : Pasien demam dengan suhu
38°C, lemas, terdapat ruam,
leukosit : 0,9510˄3µL
5.4
DO : selalu melakukan hand
hygiene sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
5.6
DS : keluarga dan pasien belum
memahami tanda dan gejala
infeksi (demam, peradangan, nyeri,
kelemahan, dll)
DO : keluarga terus bertanya
karena merasa belum paham
5.7
DS : pasien dan keluarga
mengatakan belum memahami
cara mencuci tangan,
19

5.11 Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan
DO : mereka tampak kebingungan
saat mengikuti gerakan
5.11
DS : keluarga selalu memberikan
minum
DO : pasien minum ± 1500-2000ml
20
17
18