Kelompok Kep Anak :

=> KASUS NEONATUS : HISPRUNG

1. Aning laorani (2012B2004)

2. Ika Yuliani (2012B2016)

3. Kiki Fatimah (2012B2017)

4. Meylinda Nikensih (2012B2024)

5. Miszar Nuralita Amalia (2012B2025)

6. Sepda Ragilia (2012B2032 )

7. Primus D. Fallo

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA
2021
 WOC (Web Of Causation) HISPRUNG

Aganglionik saluran cerna

Peristaltik menurun

Perubahan pola eliminasi (konstipasi)

Akumulasi isi usus

Proliferasi bakteri Dilatasi usus

Pengeluaran endotoksin Feses membusuk produksi gas meningkat

Inflamasi Diare
Mual & mutah Distensi abdommen

Enterokolitis
Penekanan pada diafragma
Anoreksia Drainase gaster
Prosedur operasi
Ekspansi paru menurun
Ketidakseimbangan Resiko
Nyeri Akut nutrisi < dari kekurangan
kebutuhan tubuh volume cairan Pola nafas tidak
efektif

Imunitas menurun

Perubahan Resiko tinggi

tumbuh kembang infeksi
NARASI KASUS HISFRUNG

Bayi A laki-laki berusia 4 hari dirawat diruang Perinatologi (11) IRNA IV RS Y. mengalami
muntah hijau dan tidak BAB sejak dilahirkan, hasil pemeriksaan diagnostik didapatkan
Obstruksi Usus Letak Rendah/Hisprung Disease bayi mengalami distensi abdomen (+),
keadaa umum cukup, pasien rewel, wajah grimace, sering menangis, TTV Suhu :36,2 ᵒC
Nadi :120x/menit RR : 50x/menit, aganglionik sepanjang segmen rectosigmoid Hasil lab
leukosit 44,35 103/µL. sesak(+), Terpasang O2 nasal kanul 2 lpm Distensi abdomen (+)
Pernafasan cuping hidung (+) Kuku, dan ekstremitas pucat (+), Kulit kering (+),
BB/PB/LK/LD saat ini: 3300 gram/53 cm/ 35 cm/ 32 cm, muntah saat diberi ASI Status
nutrisi hari pertama lahir: ASI ± 5 ml/ 2 jam, hari ke 2 ASI ± 5 ml/ 2 jam, hari ke 3
ASI+ SF 7 ml/2 jam, muntah (+). hari 4 bayi dipuasakan, IVFD CN 10% + CaGluc
10% 3cc+ KCl 7,4% 3cc.

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 DS : - Nyeri akut Distensi Abdomen
DO :
-keadaan umum cukup
-Pasien rewel
-wajah grimace
-Bising usus 5x/menit
- Distensi abdomen (+)
-TTV
Nadi :120x/menit Suhu :36,20C
RR : 50x/menit
2 DS : - Infeksi Tidak adekuat pertahanan
DO : tubuh primer ( perubahan
-Keadaan umum cukup peristaltic)
-Demam (-)
-distensi abdomen (+)
-aganglionik sepanjang
segmen rectosigmoid
-Hasil lab leukosit 44,35 103/µL
-TTV
Suhu :36,20C
Nadi :120x/menit RR :50x/menit
3 DS : - Pola nafas tidak Penekanan pada dada karena
DO : efektif adanya distensi abdomen,
 -Keadaan umum cukup Terpasang ketidakseimbangan cairan dan
O2 nasal kanul 2 lpm Distensi elektrolit
abdomen (+) Pernafasan cuping
hidung (+) Kuku, dan ekstremitas
pucat (+)
Kulit kering (+), muntah saat
diberi
ASI
4 DS : - Ketidakseimbangan Penurunan intake nutrisi,
DO : nutrisi kurang dari muntah
- Keadaan umum cukup kebutuhan tubuh
Distensi abdomen (+)
Kuku, dan ekstremitas pucat (+)
Kulit kering (+), muntah saat
diberi
Status nutrisi
Hari pertama lahir: ASI ± 5 ml/ 2
jam. Hari ke 2 ASI ± 5 ml/ 2 jam.
Hari ke 3 ASI+ SF 7 ml/2 jam.
Muntah (+). hari 4 bayi
dipuasakan,
IVFD CN 10% + CaGluc 10% 3cc
+ KCl 7,4% 3cc.
5 DS : - Perubahan Penumpukan feses,
DO : pola lemahnya peristaltic
-Keadaan umum cukup defekasi:konstipasi usus
-BAB (-), distended abdomen(+)
-aganglionik sepanjang
segmen
Rectosigmoid
Nadi :120x/menit
Suhu :36,20C
RR : 50x/menit
 PRIORITAS MASALAH

NO. TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN
1. 9 Mei 2017 Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan Penekanan pada dada
karena adanya distensi abdomen, ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
2. 9 Mei 2017 Infeksi sehubungan dengan Tidak adekuat pertahanan tubuh primer
(perubahan peristaltic)
3. 9 Mei 2017 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan
dengan Penurunan intake nutrisi, muntah
4. 9 Mei 2017 Nyeri akut sehubungan dengan distensi abdomen
5. 9 Mei 2017 Perubahan pola defekasi:konstipasi sehubungan dengan Penumpukan
feses, lemahnya peristaltic usus
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Rencana Perawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervesi Rasional Ttd
Hari / Tgl DX
NOC NIC
rabu, 19 Juli 1 Tujuan: 1. posisikan pasien untuk memaksimalkan R/ Meningkatkan pasokan o2 yang masuk di
2021 NOC: ventilasi paru paru
setelah dilakukan tindakakan keperawatan 2. atur intake cairan untuk mengoptimalkan
R/ Keseimbangan cairan dapat menurunkan
selama 1 x 24 jam, pasien menunjukkan keseimbangan cairan
resiko terjadinya asidosis metabolic yang
keefektifan pola nafas 3. Monitor respirasi dan status O2
dapat memperburuk keadaan umum
4. pertahankan jalan nafas yang paten
Kriteria hasil: R/ Mengetahui perkembangan k/u pasien
5. monitor vital sign
a. tidak ada sianosis
6. monitor pola nafas R/ Mempertahankan pasokan o2 yang masuk
b. Tidak ada pernafasan cuping hidung 7. observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
ke paru paru
c. Kuku dan extremitas tidak pucat R/ Mengetahui perkembangan pasien,
R/ Mengetahui perkembangan pasien
d. CRT normal
terhadap terapi yang dilakukan
e. jalan nafas paten
R/ Untuk menentukan intervensi lebih lanjut.
f. ttv dalam batas normal
 RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN

NO Rencana
Perawatan Ttd
Hari / Tgl DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
senin, 19 Juli 2 NOC NIC
2021 Tujuan: Kontrol infeksi
R/ Untuk menentukan intervensi lebih
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. monitor tanda dan gejala infeksi lanjut R/ Mencegah infeksi nosokomial
selama 3x24 jam, infeksi dapat teratasi 2. bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
R/ mencegah infeksi
Kriteria hasil: 3. batasi pengunjung bila perlu nosokomial R/ Mencegah
infeksi nosokomial
a. klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4. cuci tangan setiap sebelum dan sesuda h
mendiskripsikan penularan penyakit, faktor melakukan tindakan keperawatan R/ Mencegah infeksi nosokomial
yang mempengaruhi penularan serta 5. gunakan APD
R/ Status nutrisi yang baik
penatalaksanaannya 6. tingkatkan intake nutrisi meningkatkan mekanisme pertahanan
7. Kolaborasi dengan dokter terhadap tubuh
b. jumlah leukosit dalam batas normal
pemberian antibiotik
R/ Antibiotik digunakan untuk
mengatasi infeksi yang tejadi.
 RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN

NO Rencana
Perawatan Ttd
Hari / Tgl DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
NIC
senin, 19 Juli 3 Tujuan : 1. Kaji riwayat jumlah makanan/ masukan R/ member informasi tentang
2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x nutrisi yang biasa dimakan dan kebiasaan kebutuhan pemasukan/ difisiensi
24 jam resiko kekurangan cairan dapat makan
R/ sebagai indicator langsung
2. Timbang berat badan. Bandingkan perubahan
diatasi
dalam mengkaji perubahan
status cairan, riwayat berat badan, ukuran
NOC :
status nutrisi
kulit trisep
Fluid balance
3. Anjurkan ibu untuk tetap memberikan asi
R/ untuk mempertahankan masukan
Kriteria Hasil :
rutin
nutrisi pada pasien
1. Keseimbangan intake dan out put 24 jam 4. Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk
R/ untuk menambah masukan nutrisi
2. Berat badan stabil menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
yang baik bagi klien
3. Mata tidak cekung dibutuhkan
5. Monitor turgor kulit R/ mengkaji pasokan nutrisi adekuat
4. Membran mukosa lembab
6. Monitor mual dan muntah
R/ mengkaji adanya pengeluaran
5. Kelembaban kulit normal baik,
8. Monitor intake nutrisi output berlebih
membrane mukosa lembab
9.Monitor pertumbuhan dan perkembangan anak
R/ mengkaji pemasokan nutrisi yang
adekuat R/observasi adanya
penurunan perkembangan anak
karena pasokan nutrisi tak adekuat
 RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN

NO Rencana
Perawatan Ttd
Hari / Tgl DX Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
NIC
senin, 19 Juli 4 Tujuan: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara R/observasi untuk membantu
2021 NOC komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, menemukan intervensi lanjutan yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi tepat
24 jam, diharapkan nyei dapat terkontrol 2. Observasi reaksi nonverbal dari
R/observasi untuk membantu
Kriteria hasil: ketidaknyamanan
menemukan intervensi lanjutan yang
Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi dengan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
tepat
kriteria tenang, tidak menangis, tidak dan menemukan dukungan
R/ partisipasi dalam intervensi dapat
mengalami gangguan pola tidur.
4. Kontrol lingkungan yang dapat membangun rasa percaya keluarga
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pasien dengan tim medis,
pencahayaan dan kebisingan mengurangi rasa cemas keluarga
5. Kaji tipe dan sumber nyeri pasien dan membantu keluarga
6. Tingkatkan istirahat mengerti dengan keadaan pasien
7. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri kepada keluarga pasien, R/ menurunkan rangsangan stress
berapa lama nyeri akan berkurang dan pada rasa nyeri
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
8. Monitor vital sign R/ untuk menentukan intervensi yang
tepat
R/ menurunkan rangsangan stress
pada rasa nyeri

R/ mengurangi rasa cemas keluarga

pasien dan membantu keluarga
mengerti dengan keadaan pasien

R/ mengetahui keadaan umum pasien

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Rencana
Perawatan
Hari / Tgl DX Ttd
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
NIC
selasa, 20 Juli Tujuan : Bowel Irigation (pembersihan Colon) R/ merangsanng peristaltic kolon agar
2021 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 1. Pilih pemberian enema (prosedur dapat defekasi.
24 jam konstipasi berangsur teratasi pemasukan cairan kedalam kolon melalui R/ menciptakan lingkungan saling
NOC : anus) yang tepat percaya dan mengurangi rasa
2. Jelaskan prosedur pada pasien dan
Bowel Elimination khawatir
keluarga
R/ memonitor untuk memastikan
3. Monitor efek samping dari tindakan
Kriteria Hasil : tidak adanya komplikasi lanjutan
pengobatan
1. Pola eliminasi dalam batas normal 4. Catat perkembangan baik maupun buruk R/ memastikan tidak adanya
2. Warna feses dalam batas normal komplikasi lanjutan
5. Observasi tanda vital dan bising usus
3. Bau feses tidak menyengat R/ mengetahui keadaan umum pasien
setiap 2 jam sekali
4. Konstipasi tidak terjadi sebelum dan sesudah dilakukan
7. Observasi pengeluaran feces per rektal –
5. Ada peningkatan pola eliminasi yang prosedur
bentuk, konsistensi, jumlah
lebih baik R/ memastikan tidak adanya
8. Konsultasikan dengan dokter rencana
komplikasi dan untuk menetapkan
pembedahan
intervensi lanjutan
R/ jika terjadi komplikasi, dapat
segera di tangani dengan
pembedahan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No. Tgl/hari Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi ( SOAP )

1. Kamis/ Pola nafas tidak efektif 1. memposisikan pasien untuk S: -
22 Juli sehubungan dengan Penekanan memaksimalkan ventilasi O:
2021 pada dada karena adanya 2. mengatur intake cairan untuk - respirasi dan status O2 dalam rentang
distensi abdomen, mengoptimalkan keseimbangan
normal
ketidakseimbangan cairan dan cairan
elektrolit 3. Monitor respirasi dan status O2 - pola nafas teratur
4. mempertahankan jalan nafas yang - jalan nafas paten
paten - TTV :
5. memonitor vital sign
Nadi : 120x/menit
6. memonitor pola nafas
7. mengobservasi adanya tanda tanda Suhu : 36,2 0C
hipoventilasi
RR: 50x/menit

A: Masalah keperawatan Pola nafas tidak efektif

belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. Kamis / Infeksi sehubungan dengan 1. memonitor tanda dan gejala infeksi S:-
22 Juli Tidak adekuat pertahanan 2. membersihkan lingkungan setelah O:
2021 tubuh primer (perubahan dipakai pasien - bayi dalam inkubator N: 125x/m
peristaltic) 3. membatasi pengunjung bila perlu
- S:35,8 c
4. mencuci tangan setiap sebelum
- RR: 40x/m
dan sesuda h melakukan - akral teraba hangat
tindakan keperawatan A : masalah keperawatan hipotermi teratasi
sebagian
5. menggunakan APD
 6. meningkatkan intake nutrisi P : lanjutkan intervensi
7. berkolaborasi dengan dokter
terhadap pemberian antibiotik
3. Kamis/ Ketidakseimbangan nutrisi 1. Kaji riwayat jumlah makanan/ S: -
22 Juli kurang dari kebutuhan tubuh masukan nutrisi yang biasa O:
2021 sehubungan dengan Penurunan - Mukosa kering
intake nutrisi, muntah dimakan dan kebiasaan
- - Urine berwarna kuning pekat
Makan - - kebutuhan cairan 558 cc/24 jam
2. Timbang berat badan. Bandingkan A: Masalah keperawatan risiko kekurangan cairan
perubahan teratasi sebagian
3. status cairan, riwayat berat badan,
P: Intervensi dilanjutkan
ukuran kulit trisep
4. Anjurkan ibu untuk tetap
memberikan asi
Rutin
Kolaborasikan dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang
dibutuhkan
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor mual dan muntah
9. Monitor intake nutrisi
10. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan anak
4. Kamis/ Nyeri akut sehubungan dengan 1. Melakukan pengkajian nyeri S: -
22 Juli distensi abdomen secara komprehensif termasuk O:
2021 lokasi, karakteristik, durasi, - TTV :
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi Nadi : 120x/menit
2. Mengobservasi reaksi nonverbal
 dari ketidaknyamanan
Suhu : 36,2 0C
3. Membantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan RR: 50x/menit
dukungan
4. Mengontrol lingkungan yang A: Masalah keperawatan risiko cedera belum
dapat mempengaruhi nyeri teratasi
seperti suhu ruangan,
P: lanjutkan intervensi
pencahayaan dan kebisingan
5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri
6. Meningkatkan istirahat

5. Kamis/ Perubahan pola defekasi : Bowel Irigation (pembersihan Colon) S: -

22 Juli konstipasi sehubungan dengan
5.2021 penumpukan feses, lemahnya
peristaltic usus
1. memilih enema (prosedur O:
pemasukan cairan kedalam kolon - TTV :
melalui anus) yang tepat
2. menjelaskan prosedur pada pasien Nadi : 120x/menit
dan keluarga
Suhu : 36,2 0C
3. memonitor efek samping dari
tindakan pengobatan RR: 50x/menit
4. mencatat perkembangan baik
maupun buruk A: Masalah keperawatan Perubahan pola
5. mengobservasi tanda vital dan defekasi:konstipasi belum teratasi
bising usus setiap 2 jam sekali
6. mengobservasi pengeluaran feces P: lanjutkan intervensi
per rektal – bentuk, konsistensi,
jumlah
7. mengkonsultasikan dengan dokter
rencana pembedahan