ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. NY. S DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM

DI RUANG NICU RS HERMINA PURWOKERTO

Disusun Oleh:
RETNO INDRIYANI
028200210

RS HERMINA PURWOKERTO
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-
Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada By. Ny. S dengan Asfiksia Neonatorum di Ruang NICU
RS Hermina Purwokerto”.
Laporan ini disusun untuk memenuhi diklat perina 3. Dalam
penyusunan laporan kasus ini penulis tidak lepas dari hambatan serta
kesulitan. Namun atas bimbingan, arahan serta bantuan dari berbagai pihak
akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Oleh karena itu,
dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada:
1. Allah swt karena dengan rahmatNya penulis dapat menyelesaikan tugas ini.
2. Orang tua, dan keluarga yang senantiasa memberikan dukungan dan kasih
sayang yang tak terhingga.
3. Rekan-rekan dan semua pihak yg membantu dalam penyelesaian laporan
kasus ini.
Penulis menyadari bahwa pembuatan laporan ini jauh dari sempurna,
oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca demi
kesempurnaan laporan ini. Dengan adanya laporan ini semoga bermanfaat bagi
pembaca pada umumnya dan penulis khususnya.

Purwokerto, Juli 2022

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Neonatus adalah bayi baru lahir yang berusia sampai dengan
28 (dua puluh delapan) hari. Pada masa tersebut terjadi perubahan
yang sangat besar dari kehidupan di dalam rahim dan terjadi
pematangan organ hampir pada semua sistem. Bayi hingga usia
kurang dari 1 (satu) bulan merupakan golongan umur yang
memiliki risiko gangguan kesehatan tertinggi, berbagai masalah
kesehatan bisa timbul. Sehingga tanpa penanganan yang tepat, bisa
berakibat fatal. Neonatal dengan komplikasi adalah neonatal
dengan penyakit dan atau kelainan yang dapat menyebabkan
kecacatan dan atau kematian, seperti asfiksia (Kemeterian
Kesehatan, 2015).
Komplikasi yang menjadi penyebab kematian terbanyak
yaitu asfiksia, bayi berat lahir rendah, dan infeksi (Riskesdus,
2007). Asfiksia saat lahir menjadi penyebab kurang lebih 23% dari
sekitar 4 juta kematian neonatus di seluruh dunia setiap tahunnya
(Kitamura et all, 2010).
Komplikasi ini sebetulnya dapat dicegah dan ditangani,
namun terkendala oleh akses ke pelayanan kesehatan, kemapuan
tenaga kesehatan, keadaan sosial ekonomi, sistem rujukan yang
belum berjalan dengan baik, terlambatnya deteksi dini, dan
kesadaran orang tua untuk mencari pertolongan kesehatan.
Penanganan neonatal dengan komplikasi adalah penanganan
 terhadap neonatal sakit dan atau neonatal dengan kelainan atau
komplikasi atau kegawat daruratan yang mendapat pelayanan
sesuai standar oleh tenaga kesehatan (Kemeterian Kesehatan,
2015).
Dari data laporan angka kejadian asfikasia neonatorum di
Rumah Sakit Hermina Purwokerto pada bulan Januari 2022 – Juni
2022 ada sebanyak 25% bayi lahir dengan asfiksia dari 100
kelahiran. Dari data tersebut terlihat jelas bahwa angka kejadian
kasus asfiksia cukup tinggi. Maka dari itu kami tertarik untuk
melakukan studi kasus tentang Asfiksia, untuk memenuhi tugas
dari diklat Perina 3 di Rumah Sakit Hermina Purwokerto.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
a. Memberikan asuhan keperawatan pada bayi Ny. S dengan asfiksa
di ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengumpulkan data subjektif pada bayi Ny. S dengan
asfiksia di ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto
b. Mampu mengumpulkan data objektif pada bayi Ny. S dengan
asfiksa di ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto
c. Mampu menentukan assesmen pada bayi Ny. S dengan asfiksa di
ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto
d. Mampu menentukan diagnosa pada bayi Ny. S dengan asfiksia di
ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto
e. Mampu melakukan implementasi pada bayi Ny. S dengan asfiksia
di ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto
f. Mampu melakukan evaluasi pada bayi Ny. S dengan asfiksia
ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto
 BAB II
KONSEP DASAR

A. Medis
1. Definisi
Asfiksia pada bayi baru lahir menurut IDAI (Ikatan Dokter Anak
Indonesia) adalah kegagalan nafas secara spontan dan teratur pada saat lahir
atau beberapa saat setelah lahir (Prambudi, 2013). Menurut AAP, Asfiksia
adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh kurangnya oksigen pada udara
respirasi yang ditandai dengan :
a. Asidosis (PH < 7) pada darah arteri umbilikasi
b. Nilai APGAR setelah menit kelima tetap 0 – 3
c. Manifestasi neurologis (kejang, hipotoni, hipoksia)
d. Gangguan multi organ sistem (Prambudi, 2013)
Asfiksia berarti hipoksia yang progresif, penimbunan karbondioksia dan
asidosis, bila proses ini berlangsung terlalu jauh dapat menyebabkan
kerusakan otak atau kematian. Asfiksia juga dapat mempengaruhi fungsi organ
fital lainnya (Saifudin, 2009).
2. Etiologi
Faktor-faktor yang dapat menimbulkan gawat janin atau asfiksia antara lain :
a. Faktor Ibu
1) Preeklamsia dan eklamsia
2) Perdarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
3) Partus lama atau partus macet
4) Demam selama persalinan infeksi berat (malaria, sifilis,dsb)
5) Kehamilan lewat waktu (setelah 42 minggu kehamilan)
b. Faktor Tali Pusat
1) Lilitan tali pusat
2) Tali pusat pendek
 3) Simpul tali pusat
4) Prolapses tali pusat
c. Faktor bayi
1) Bayi premature (Sebelum 37 minggu kehamilan)
2) Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distorsia bahu,
ekstrasi vakum)
3) Kelainan bawaan (kongenital)
4) Air ketuban bercampur meconium (warna kehijauan) (Depkes RI,
2009)
3. Gejala Klinis
Asfiksia biasanya merupakan akibat hipoksia janin yang menimbulkan
tanda tanda klinis pada janin atau bayi berikut ini :
a. DJJ lebih dari 160x/menit atau kurang dari 100x/menit tidak teratur
b. Mekonium dalam air ketuban pada janin letak kepala
c. Tonus otot busuk karena kekurangan oksigen pada otak, otot dan organ
d. Depresi pernafasan karena otak kekurangan oksigen
e. Bradikardia (penurunan frekuensi jantung) karena kekurangan oksigen
pada otot otot jantung atau sel sel otak
f. Tekanan darah rendah karena kekurangan oksigen pada otot jantung
g. Takipnea atau nafas cepat karena kegagalan absorbs cairan paru paru
h. Sianosis (warna kebiruan) karena kekurangan oksigen di dalam darah
i. Penurunan terhadap spinkters
j. Pucat (Depkes RI, 2007).
4. Klasifikasi
Asfiksia neonatorum diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Asfiksia Ringan ( normal )
Skor APGAR 7-10, bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan
khusus.
b. Asfiksia Sedang
 Skor APGAR 4-6, pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung
lebih dari 100x/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek
iritabilitas tidak ada.
c. Asfiksia Berat
Skor APGAR 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung
kurang dari 100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan kadang-
kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada. Pada asfiksia dengan henti
jantung yaitu bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit
Sebelum lahir lengkap atau bunyi jantung menghilang post partum,
pemeriksaan fisik sama pada asfiksia.

Tabel 2.1 Nilai APGAR SCORE

Jumlah
Tanda 0 1 2
nilai
Frekuensi Kurang dari Lebih dari
Tidak ada
jantung 100x/menit 100x/menit
Lambat, tidak
Usaha bernafas Tidak ada Menangis kuat
teratur
Ekstrimitas
Tonus otot Lumpuh Gerakan aktif
fleksi sedikit
Gerakan
Refleks Tidak ada menangis
sedikit
Tubuh Tubuh dan
Warna kulit Biru/pucat kemerahan, ekstrimitas
ekstrimitas biru kemerahan

Nilai APGAR SCORE :

Nilai 0-3 : Asfiksia Berat
Nilai 4-6 : Asfiksia Sedang
Nilai 7-10 : Normal
Dilakukan pemantauan nilai APGAR pada menit ke 1 dan menit
ke 5, bila nilai APGAR 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan
tiap 5 menit sampai skor mencapai 7. Nilai APGAR berguna untuk menilai
keberhasilan resusitasi bayi baru lahir dan menentukan prognosis, bukan
 untuk memulai resusitasi karena resusitasi dimulai 30 detik setelah lahir
bila bayi tidak menangis.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang merupakan pemeriksaan untuk menunjang
diagnosis penyakit, mendukung atau menyingkirkan diagnose yang lainnya
(Nurmalasari, 2010). Menurut Nursalam (2008), pemeriksaan penunjang pada
pasien asfiksia yaitu pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan darah yang
berguna untuk mengetahui kadar Hb, leukosit dan trombosit.
a. Laboratorium
1) AGD
2) Hematologi rutin
3) Elektrolit
4) Kadar gula darah
b. Radiologi
1) Rongen thorak/ baby gram
2) USG Kepala
3) USG Abdomen
6. Pathways

7. Patofisiologis
Pada bayi baru lahir dengan proses persalinan yang lama, kondisi janin
abnormal, preterm, persalinan dengan tindakan dan riwayat ibu yang
mengkonsumsi obat-obatan narkotika dapat memperbesar resiko terjadi
gangguan nafas saat lahir yang disebut asfiksia. Paru-paru pada janin belum
berfungsi dan masih berisi cairan saat proses persalinan dan segera tali pusat
dipotong paru-paru mulai berfungsi, cairan yang berada didalam paru-paru
terpompa keluar dan berisi udara. Pada bayi baru lahir ekspansi paru yang
tidak adekuat dapat menyebabkan alveoli menurun sehingga menyebabkan
terjadinya gangguan pola nafas.
Alveoli yang menurun dapat menyebabkan kekurangan oksigen
sehingga terjadi penumpukkan karbondioksida. Hal ini menimbulkan
metabolisme dalam tubuh menjadi anaerob. Penumpukan asam laktat dalam
tubuh menyebabkan terjadinya asidosis metabolik/respiratorik sehingga terjadi
gangguan pertukaran gas. Sel-sel di dalam tubuh yang kekurangan kadar
oksigen mengakibatkan kerusakan pada organ manusia menimbulkan
gangguan pada perfusi cerebral bila terjadi disfungsi multi organ
mengakibatkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga
berdampak pada kematian. Kejadian asfiksia pada bayi baru lahir yang
mengalami gangguan pernafasan akan mempengaruhi pada pemenuhan nutrisi
sehingga orangtua yang perlu diberikan informasi terkait kondisi bayi.
8. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis pada asfiksia neonatorum menurut Arif Weni,2009 :
a. Memberikan jalan nafas dengan menghisap lender dengan menggunakan
kassa steril
b. Potong tali pusat dengan teknik aseptic dan antiseptic
c. Apabila bayi tidak menangis lakukan rangsangan taktil dengan cara
menepuk nepuk kaki, mengelus elus dada, perut atau punggung. Jika bayi
masih belum menangis setelah dilakukan rangsangan taktil maka lakukan
nafas buatan mulut ke mulut atau dengan ventilasi tekanan positif
d. Pertahankan suhu tubuh agar tidak memperburuk keadaan asfiksia dengan
cara :
1). Membungkus bayi dengan kain hangat
2). Badan bayi harus dalam keadaan kering
3). Jangan mandikan bayi dengan air dingin, gunakan minyak atau babyoil
4). Kepala bayi ditutup dengan kain
e. Apabila nilai APGAR pada menit ke 5 sudah baik (7-10) lakukan
perawatan selanjutnya, dengan cara :
1). Membersihkan badan bayi
2). Perawatan tali pusat
3). Pemberian ASI sedini mungkin dan adekuat
4). Memasang pakaian bayi
5). Memasang tanda pengenal bayi
B. KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Data subyektif
1) Riwayat antenatal ibu
2) Infeksi saat kehamilan
3) Persalinan lama dan APGAR score rendah
4) Riwayat kelahiran post matur atau matur
5) Riwayat aspirasi meconium
b. Data obyektif
1) Penurunan kesadaran
2) Letargi, kejang, hipotonia
3) Takipneu, NCH, merintih dan retraksi
4) Synosis, akral dingin, pucat, CRT <3 detik, kutis mamorata
5) Tanda –tanda vital
6) Reflek hisap lemah, muntah, distensi abdomen
7) Penurunan peristaltik usus, penambahan LP
8) Penurunan jumlah urin, oliguri, anuria
Tabel 2.2 Diagnosa & Intervensi Keperawatan

TUJUAN
NO DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI
HASIL
1. Pola nafas tidak Tujuan: Kaji keadaan umum dan adanya
efektif Setelah dilakukan tanda-tanda distres nafas
b.d ekspansi tindakan Rasional : mengetahui
paru yang keperawatan keadaan umum dan bila terjadi
tidak adekuat di dengan kriteria perubahan kondisi
tandai dengan: waktu yang telah Atur posisi bayi semi ekstensi
DS: - ditentukan pola Rasioal : mempertahankan jalan nafas
DO: Sesak, nafas kembali agar terjaga dengan baik
syanosis, efektif Beri Oksigen sesuai kebutuhan
retraksi, NCH, Kriteria hasil: Rasional : memenuhi kebutuhan Oksigen
Merintih, Tanda-tanda Monitor saturasi Oksigen
saturasi O2 distres nafas Rasional :mempertahankan jalan nafas
tidak ada, SpO2 tetap terjaga dengan baik
88-92%, Beri pendidikan kesehatan ke Ortu
RR 40-60 x/menit tentang tanda tanda distress nafas
Rasional : mengetahui tanda-tanda
distress nafas dan kondisi bayi
Libatkan ortu dalam mengenali
tanda-tanda distress nafas
Rasional :mengetahui secara langsung
tanda-tanda distress nafas
Kolaborasi dengan dokter untuk foto
thorax, BGA
Rasional : mengetahui masalah pada paru
dan adanya kondisi respiratori

2. Gangguan Tujuan:  Observasi keadaan umum dan

pertukaran gas Setelah dilakukan adanya tanda-tanda distress nafas
b.d peningkatan tindakan  Rasional : memelihara ventilasi adekuat
dan oksigenasi selama periode kritis
kebutuhan keperawatan
hipoksemia
O2, di tandai dengan kriteria  Pertahankan jalan nafas tetap terbuka
dengan; waktu yang telah Rasional : Akumulasi secret dan
Ds: - ditentukan berkurangnya jaringan paru yang sehat
pertukaran gas dapat mengganggu oksigenasi organ vital
 Do: sesak, teratasi dan jaringan tubuh
syanosis, Kriteria hasil:  Beri Oksigen sesuai kebutuhan
retraksi, NCH, Tidak ada tanda  Rasional :Oksigen adalah obat dengan
sifatterapeutik penting dan secara
SpO2, nilai AGD distres nafas,
potensial mempunyai efek samping
RR 40-60 toksik jumlah oksigen yang diberikan
x/menit, SpO2 88- harus paling rendah dari FiO2 yang
92%, menghasilkan kandungan oksigen
nilai AGD dalam adekuat (misalnya kandungan
batas normal oksihemoglobin > 90%)
 Beri penkes tentang kebutuhan
Oksigen bayi
 Rasional :mengetahui kebutuhan Oksigen
dan efek samping pemberian Oksigen.
 Libatkan Orang tua dalam memenuhi
kebutuhan Oksigen
 Rasional : mengetahui manfaat
pemberian Oksigen dalam proses
penyembuhan
 Kolaborasi pemberian terapi Oksigen
Rasional :memenuhi kebutuhan Oksigen

3. Gangguan Tujuan:  Kaji tingkat kesadaran dan nilai GCS

perfusi cerebral Setelah bdilakukan Rasional : mengetahui tingkat kesadaran
b.d penurunan tindakan  Kaji tanda-tanda kejang
Rasional : mengetahui adanya
aliran darah ke keperawatan
peningkatan TIK
otak, cardiac dengan kriteria  Observasi KU dan TTV
output kurang waktu Rasional : mengetahui kondisi umum
Di tandai dengan yang telah pasien
Ds: - ditentukan perfusi Beri pendidikan kesehatan tentang
Do: ku lemah, cerebral adekuat resiko terjadinya kejang
TTV, letargi, Kriteria hasil: Rasional : mengetahui gejala awal
kejang, apneu, Ku bayi aktif, TTV adanya gangguan perfusi serebral
nilai GCS normal, Libatkan Orang tua dalam perawatan
kejang tidak ada, Rasional :Orang tua mengetahui proses
apneu tidak ada, penyakit
GCS dalam batas Kolaborasi untuk pemeriksaan USG
normal kepala
Rasional :untuk mengetahui adanya
perdarahan intra cranial dan kerusakan
sel otak
4. Gangguan Tujuan: Observasi tanda-tanda vital
keseimbangan Setelah dilakukan Rasional : mengetahui kondisi umum
cairan dan tindakan pasien
Ukur intake dan output
elektrolit b.d keperawatan
Rasional :untuk mengukur keseimbangan
penurunan dengan kriteria cairan
perfusi ke ginjal waktu yang telah Observasi adannya tanda-tanda
di tandai dengan: ditentukan gangguan keseimbangan cairan, seperti
Ds: - keseimbangan penurunan dieresis dan CRT memanjang
Do: TTV, akral cairan dan Rasional :untuk mengkaji kecukupan
dingin, elektrolit cairan dan tanda-tanda syock
 Libatkan keluarga dalam perawatan
CRT/detik, adekuat
bayinya
balance, diuresis, Kriteria hasil:  Raionlal :OT lebih kooperatif dalam
TTV normal, tidak perawatan.
ada oedem,  Jelaskan ke ortu tentang kondisi bayi
diuresis normal, Rasional :OT memperoleh informasi
CRT <3detik, yang jelas tentang kondisi bayi
hasil laboratorium Kolaborasi
dalam Pemeriksaan elektrolit dan BJ urin
batas normal Pemberian cairan parenteral
Rasional : untuk menilai status hidrasi
cairan dan elektrolit serta nutrisi
parenteral

5. Gangguan Tujuan: Kaji adanya tanda-tanda NEC seperti

pemenuhan Setelah dilakukan muntah, kembung, cairan NGT
kebutuhan tindakan kecoklatan atau darah
Rasional :mengetahui adanya toleransi
nutrisi b.d keperawatan
nutrisi
penurunan dengan kriteria
 Timbang BB setiap hari
peristaltik usus, waktu
Rasional : mengetahui jika ada
absorbsi nutrisi yang telah
penurunan kebutuhan nutrisi
yang tidak ditentukan
 Berikan nutrisi sesuai program
adekuat di tandai kebutuhan  Rasional :nutrisi dapat langsung di
dengan nutrisi terpenuhi absorbsi
Ds: - Kriteria hasil:  Beri pendidikan kesehatan ke Orang
Do: BB turun, Penurunan BB tua tentang proses pencernaan yang
muntah, <10%, abdomen belum maksimal
kembung, residu, lembek, muntah  Rasional :agar OT tidak cemas kondisi
bayi
reflek hisap dan tidak, reflek hisap
 Libatkan ke OT dalam penyediaan
menelan dan menelan baik ASI
 Rasional : untuk pemenuhan kebutuhan
nutrisi
 Kolaborasi pemberian cairan
parenteral
 Rasional : bila toleransi nutrisi belum
maksimal

6. Cemas b.d Tujuan:  Kaji tingkat cemas 0rang tua

kondisi kritis Setelah dilakukan Rasional :untuk mengetahui tingkat
bayi, perawatan tindakan kecemasan
bayi lama di keperawatan Bantu orang tua untuk
tandai dengan dengan mengungkapkan perasaannya
kriteria
Ds: - waktu yang telah Rasional :Agar perasaan orang tua
Do: ortu sering ditentukan cemas menjadi lega
menanyakan berkurang 
Informasikan kepada orang tua
kondisi bayi, Kriteria hasil: bahwa perasaan tersebut adalah normal

Rasional : Mengurangi
ekspresi Ortu mengatakan
Kecemasan
wajah cemas berkurang,
Beri penkes kepada orang tua
tampak cemas, ekspresi wajah
tentang penyakit dan tindakan
skala cemas tidak cemas,
Rasional :Orang tua menjadi tahu tentang
skala cemas
penyakit dan tindakan
berkurang

Libatkan orang tua dalam pemberian
support mental
 Rasional :Memberikan ketenangan
 Kolaborasi dengan DPJP untuk
menjelaskan tentang proses penyakit dan
tindakan
Rasional : Orang tua lebih memahami
tentang penyakit dan tindakan

7. Kurang Tujuan:  Kaji tingkat pengetahuan ortu

pengetahuan Setelah dilakukan  Rasional :mengetahui seberapa
orang tua b.d tindakan pengetahuan ortu mengenai penyakit
 Beri kesempatan ortu untuk bertanya
kurang informasi keperawatan
mengenai kondisi anaknya
di tandai dengan: dengan kriteria Rasional : menjelaskan lebil detail
Ds: ortu waktu tentang kondisi anaknya
menanyakan yang telah Beri penkes ke ortu tentang penyakit
tentang penyakit ditentukan dan pengobatan yang akan diberikan
anaknya pengetahuan  Rasional : ortu mengetahui tentang
Do: ortu sering ortu bertambah penyakit dan pengobatan yang diberikan
menanyakan Kriteria hasil:  Libatkan ortu dalam perawatan
tentang penyakit Ortu dapat anaknya
anaknya, ortu memahami akan  Rasional : ortu mengetahui
perkembangan anaknya
tampak bingung penyakit
 Kolaborasi dengan dokter untuk
dan prognosa penjelasan mengenai proses penyakitnya
anaknya, ortu ikut  Rasional :ortu lebih mengetahui proses
serta dalam penyakit
pengobatan
anaknya
 BAB III
LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
a. Nama bayi : By. Ny. “S”
b. Umur / Tanggal lahir : 0 hari, 01/7//2022
c. No CM : B2083884
d. Suku Bangsa : Jawa
e. Alamat : Rempoah, RT.001/005
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. T
b. Umur : 32 Tahun
c. Pekerjaan : Swasta
d. Suku Bangsa : Jawa
e. Alamat : Rempoah, RT.001/005

ASSESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh perawat ruangan)

A. Anamnesa
Tiba di ruangan tanggal : 1/7/2022 Pukul 00.36 WIB , Assesmen dimulai
tanggal : 1/7/2022 Pukul 00.40
Diperoleh dari : Tn.J , Hubungan dengan pasien : Ayah
Cara masuk :  Menggunakan isolet transport Couve  Infant
Warmer  Digendong Box bayi
Asal pasien : IGD Poliklinik Rujukan dr spesial/ RS Luar/
bidan/ klinik VK  OK
1. Diagnosa Medis saat masuk : Asfiksia
2. Keluhan utama : Bayi baru lahir spontan jam 00.30 dari ibu
G2P1A0, UK : 40 minggu. Bayi lahir tidak langsung menangis,
 presentasi kepala, distosia bahu, ketuban hijau kehitaman campur meco
, bayi lahir letargis, sianosis, tonus otot tidak ada. Apgar score : 0/3 ,
downscore saat di nicu : 10
3. Riwayat obstetrik : G2P1A0 Usia Gestasi : 40 minggu
4. Pernah di rawat : Ya / Tidak  Indikasi Rawat : tidak ada
5. Status gizi ibu: Baik  Buruk
6. Obat-obatan yang di konsumsi selama kehamilan:Tidak ada Ada,
jenis vitamin hamil
7. Kebiasaan ibu : Merokok Minum Jamu Minuman beralkohol
Tidak ada
8. Riwayat persalinan : Spontan kepala SC VE
FORCEP
Ketuban : Jernih Hijau encer/ kental Meconium Darah Putih
keruuh lain-lain : hijau kehitaman campur meco
Volume :Normal Oligohidramnion Poligohidramnion,
APGAR SCORE: 0/3
9. Antropometri BBL: BB: 4246 gr, PB: 51 cm, LK: 35 cm, LD: 35m,
LP: 32cm
10. Riwayat penyakit ibu :  Tidak ada  Ada:Diabetes Kanker
Asthma Hipertensi ibu bayi Jantung Lain-lain : KPD 19 jam
11. Riwayat alergi obat/makanan : Tidak ada  Ada, sebutkan
12. Riwayat tranfusi darah : Tidak Ya, kapan? Timbul reaksi
Tidak/Ya
13. Riwayat imunisasi : Tidak Ya, sebutkan

B. Status Sosial, Ekonomi, Spiritual Suku/Budaya, Nilai

kepercayaan
1. Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien :  PNS/ TNI/ POLRI
Swasta  Pensiun  Lain – lain
 2. Pendidikan suami/ Penanggungjawab/ OT :  SD  SMP SLTA 
Akademi/PT  Pasca Sarjana  Lain-lain
3. Cara pembayaran :  Pribadi  Perusahaan  Asuransi Lain-lain :
A1 (BPJS NON PBI)
4. Tinggal bersama : Keluarga  Orangtua  Anak  Panti Asuhan
5. Spiritual (Agama) : Islam  Protestan  Katholik  Hindu 
Buddha  Konghucu
6. OT / keluarga pasien mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan
dengan rawat inap : Tidak  Ya  Ketidakmampuan untuk
mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.  Perasaan negatif
tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual.  Konflik antara
kepercayaan spiritual dengan ketentuan sistem kesehatan. 
Bimbingan Rohani.  Lain-lain
7. Suku / budaya : Jawa
8. Nilai – nilai kepercayaan pasien / keluarga :  Ada Tidak ada
 Tidak mau dilakukan transfusi
 Tidak mau pulang dihari tertentu
 Tidak mau diimunisasi
 Lain-lain
9. Kebutuhan privasi pasien :  Ada Tidak ada
 Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan
 Kondisi penyakit / Pengobatan
 Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada
 Transportasi
 Lain-lain

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak Tidak Sakit Sakit Ringan  Sakit
Sedang Sakit Berat
2. Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis Somnolen Sopor Sopor
Coma Coma
3. GCS : E1M1V1
4. Tanda Vital: Suhu: 36 derajat C, Nadi: 58x/mnt, RR: 82 x/mnt, SpO2:
26 % ,TD: tidak diukur mmHg, Down Score: 10 (Retraksi berat (2),
RR : 82 x/mnt (2), sianosis menetap dengan O2 (2), merintih terdengar
tanpa stetoskop(2), air entry : tidak ada udara masuk (2)
5. Berat badan : 4246 gr, TB: 51 cm, LK: 35 cm, LD: 35 cm, LP: 32cm
6. Gol darah/Rh (Bayi) : A B  O AB Rh:  Positif Negatif
Belum dicek
Gol darah/Rh (Ibu) : A B O AB Rh: Positif Negatif
OTLupa
Gol darah/Rh (Ayah) : A B O AB Rh: Positif Negatif
OTLupa
7. Pengkajian Persistem :
Tabel 3.1 pengkajiam persistem
Sistem Susunan Syaraf Gerak bayi: Aktif  Tidak aktif
Pusat UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol lain-lain
Kejang : Tidak Ada Ada
Reflek :  Moro Menelan Hisap Babinski
Rooting  Lain – lain : Tidak Ada
Tangis bayi : Cukup Kuat Melengking Lain-lain: tidak ada
Sistem Penglihatan Posisi mata: Simetris Asimetris
Besar Pupi l: Isokor lAnisokor
Kelopak mata : TAK Edema Cekung Lain-lain
Konjungtiva: TAK Anemis Konjungtivitis Lain-lain
Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain
Sistem Pendengaran TAK Asimetris Serumen Keluar Cairan Tidak ada

Lubang telinga Lain-lain

 Sistem Penciuman TAK Asimetris Pengeluaran Cairan Lain-lain
Sistem Cardiovaskuler Warna Kulit: Kemerahan Sianosis perifer Pucat
Lain-Lain
Nadi: Teratur Tidak Teratur Frekuensi 58 X/Mnt
Sirkulasi : Akral Hangat Akral dingin CRT: lebih
dari 3 detik
Pulsasi : Kuat Lemah Mur-Mur Lain-Lain
Sistem Pernafasan Pola nafas :  Normal : x/menit Bradipnea : x/m
Takipneu: 82 x/mnt
Jenis pernafasan: Pernafasan Dada Pernafasan Perut
 Alat bantu nafas, sebutkan
Irama Nafas : Teratur Tidak
Retraksi : Tidak Ada  Ringan Sedang Berat
Air entri : Udara masuk baik Penurunan udara masuk
Tidak ada udara masuk
Merintih : Tidak ada Terdengar dengan stetoskop
Terdengar tanpa stetoskop
Suara Nafas: Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor
Sistem Pencernaan Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris
Mucosa mulut kering Bibir pucat Lain-lain
Lidah :Tidak ada kelainan  Kotor  Gerakan asimetris
Lain-lain Oesofagus: Tidak ada kelainan Lain-lain
Abdomen : Supel Asites Tegang Bising usus : 8
x/mnt
BAB : Normal Konstipasi Melena Colostomy
Diare, frekuensi: /hari .x/7jam
 Meco pertama, tgl/pkl 1/7/2022 jam 00.30
Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau  Lain-lain
Sistem Genitourinaria BAK :Normal Hematuri Urin menetes Sakit
Oliguri : BAK pertama, tgl/pkl 1/7/2022 jam 12.00
Warna : Jernih Kuning Kuning pekat Lain-lain

Sistem Reproduksi Laki-laki : Normal Hipospadia Epispadia Fimosis

Hidrokel Lain-lain : tidak dikaji
Perempuan : Normal Keputihan Vagina skintag
Lain-lain
Sistem Integument Vernic kaseosa: Ada Tidak ada Lain-lain
Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak
tanpa lanugo Sebagian besar tanpa lanugo Warna :
Pucat Ikterik SianosisNormal
Lain-lain
Turgor : Baik Sedang Buruk
Kulit : : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka
Memar (area bahu) Ptechie Bula
Kriteria Resiko dekubitus: Jaringan/elastisitas kulit
kurang Immobilisasi Perawatan NICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas, lakukan
pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian
resiko dekubitus)
Sistem Muskuloskeletal Lengan: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif
Pergerakan tidak aktif Lain-lain

Tungkai: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif

Pergerakan tidak aktif Lain-lain

Rekoil telinga: Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil

Segera Lain-lain
Garis telapak kaki: Tipis Garis transversal anterior
Garis 2/3 anterior Seluruh telapak kaki
D. Status Psikologis ( Orangtua )
Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu
sekitar Lain-lain _

E. Kenyamanan / Pengkajian Nyeri ( Asesmen Nyeri ) pada usia

0-1 bulan (NIPS)
Nyeri : Tidak ada Ada < skala nyeri ____, Tipe: Akut Kronik,
diskripsi____
Frekuensi: Jarang Hilang timbul Terus menerus Lamanyeri
_____________
Penilaian skala nyeri NIPS (Neonatus Infant Pain Scale) (0-1 bulan)
Tabel 3.1 skala nyeri NIPS
Indikator Kategori Skor Hasil skor
Santai 0
Ekspresi wajah 0
Meringis 1
Tidak menangis 0
Menangis Merengek 1 0
Menangis keras 2
Pola nafas Rileks 0 0
Perubahan pola
Pola nafas 1
nafas 0
Lengan 0
Tertahan/rileks
Lengan Fleksi/ekstensi 1
0
Tungkai Tertahan/rileks 0
Tungkai keadaan Fleksi/ekstensi 1
0
terangsang Tidur/bangun 0
Keadaan terangsang Rewel 1 0
Total skor 0

 Keterangan skor : 0 bebas nyeri, 1-2 nyeri ringan s/d sedang, 3-4
nyeri sedang, > 4 nyeri berat.
 Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan dengan
menggunakan formulir observasi pasiennya.

F. Kebutuhan komunikasi / pendidikan dan pengajaran orang

tua
1. Bicara : Normal Tidak gangguan ________
2. Bahasa sehari-hari : Indonesia
3. Penterjemah : Tidak Ya, sebutkan _____________Bahasa isyarat :
Ya Tidak
4. Masalah penglihatan : Tidak Ya, sebutkan ___
5. Pendidikan penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca
sarjana Lain-lain _______
6. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit
Gizi/nutrisi Terapi/obat Peralatan medis Tindakan/pemeriksaan
Lain-lain

G. Pemeriksaan penunjang
1. Laborat tanggal 1/7/22 jam 02.00
GDS : 129 mg/dl
2. Laborat tanggal 1/7/22 jam 06.00
Hemoglobin : 18,0 g/dl
Hematokrit : 50 %
Leukosit : 18.500 /uL
Trombosit : 121.000 /uL
Ureum : 26 mg/dl
Kreatinin darah : 1.3 mg/dl
CRP : 30.0 mq/L
3. Babygram tanggal 1/7/22 jam 06.00
Hasil : pneumonia
4. USG kepala tanggal 1/7/22 jam 06.00
Hasil : SDH
H. Terapi
1. Rawat NICU
2. Intubasi ETT no 3.5 masuk 10 cm
3. Setting ventilator : mode PSIMV, PEEP/PC/PS : 7/18/18, rate : 40, fio2 :
60 %, Ti : 0.50, Ftrig : 0.5
4. Pasang infus dengan D10%
5. Aminosteril 10% (2 gr) , clinoleic 20 % (1 gr)
6. Kebutuhan cairan 60 cc/kgbb/hari
7. Pasang OGT No. 8 , mulai sonde 8 x 2.5 cc
8. Antibiotik : inj. Ampicilin sulbactam 2x210 mg, inj. Amikacin 1x65 mg

ASESMEN GIZI/SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

1. Minum : ASI PASI  Frekuensi : 8 x 2.5cc
Masalah : Ada scoring (1) Tidak ada scoring (0)
2. Penurunan BB : ≤10% dari BBL (0)  ≥10% dari BBL (1)
3. Penyakit yang menyertai jika ada scoringnya 2
Sepsis Jantung BBLR Hipoglikemi Diare Lain-lain gangguan
nafas
Total score
Jika < 2 : Diet yang diberikan ASI PASI  Per oral / OGT
Jika > 2 : Asesmen lanjut oleh ahli gizi
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Perfusi Jaringan  Pola Nafas

 Nyeri
 Suhu Tubuh  Peningkatan
 Nutrisi
 Eliminasi Bilirubin
 Mobilitas/Aktifitas
 Keseimbangan Cairan Dan  Integritas Kulit
 Pengetahuan/Komunikasi
Elektrolit  Jalan Nafas/
 Infeksi
 Lain-Lain : cemas Pertukaran Gas

RENCANA KEPERAWATAN
1. Observasi ku, ttv dan tanda-tanda distress nafas
2. Bebaskan jalan nafas dengan atur posisi semi ekstensi
3. Monitor saturasi oksigen
4. Libatkan OT dalam mengenali tanda-tanda distress nafas
5. Beri penkes ke OT tentang tanda-tanda distress nafas
6. Kolaborasi dengan DPJP untuk pemeriksaan AGD bila terjadi perburukan

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya
2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya
3. Farmasi : Tidak Ya
4. Perawatan luka : Tidak Ya
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya
6. Lain-lain : Tidak Ya

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaa pulang ? Tidak Ya
1. Lama perawatan rata-rata : Tidak dapat diprediksi
2. Tanggal perencanaan pulang : Tidak dapat diprediksi
3. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah:
  Hygiene (mandi, BAB/BAK) Lain lain_______________________
 Perawatan luka  Nutrisi
 Perawatan bayi  Latihan gerak/Exercise

 Pemberian obat  Pemeriksaan laboratorium lanjut

Pemberian minum NGT/Sendok/Dot  Penyakit/diagnosa : asfiksia

bayi

4. Bayi tinggal bersama : OT Kandung Keluarga

5. Transportasi yang digunakan : Kendaraan Pribadi (mobil, beroda
dua dll) Kendaraan Umum Mobil ambulance Lain-lain
6. Jika ada kriteria masuk dalam pemulangan kondisi khusus dilanjutkan
asesmen pemulangan kondisi khusus

Perawat / bidan yang melakukan pengkajian Verifikasi DPJP

Tanggal 1/7/22 Pkl 01.45 Tanggal 1/7/22 Pkl 06.00

Sr. I dr. M. B. Sp.A (k)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

7.
DATA FOKUS
NO DS DO
1. Tidak ada A/S : 0/3, HR : 58 x/m, RR : 82 x/m, SpO2 : 26 % tanpa
oksigen, Down score 10 : RR 82 x/m (2), retraksi dalam
(2), merintih terdengar tanpa stetoskop (2), sianosis
menetap dengan O2 (2), air entry tidak ada udara masuk
(2), CRT > 3 detik, terintubasi ETT no 3.5 masuk 10 cm
2. Tidak ada Suhu : 36 derajat C, tampak sianosis, akral dingin, CRT
> 3 detik, Kulit teraba dingin saat disentuh
3. Tidak ada Ku sakit berat, kesadaran coma E1m1v1, lahir tidak
menangis, tonus otot tidak ada, A/S : 0/3, SpO2 : 26 %
tanpa oksigen, Down score 10 : RR 82 x/m (2), retraksi
dalam (2), merintih terdengar tanpa stetoskop (2),
sianosis menetap dengan O2 (2), air entry tidak ada
udara masuk (2), CRT > 3 detik, hasil USG kepala :
SDH
4. Tidak ada ketuban warna hijau kehitaman campur meco, KPD 19
jam, CRP 30.0 mq/L, hasil babygram pneumonia, ta;I
pusat basah
5. Orangtua mengatakan Orang tua tampak cemas, ekspresi wajah tegang dan
cemas melihat kondisi selalu bertanya tentang bayinya
bayinya
PATHWAYS KASUS
ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : - Pola nafas tidak Ekspansi paru yang
DO : efektif tidak adekuat
 Pasien tampak sesak
 A/S : 0/3, HR : 58 x/m, RR
: 82 x/m, SpO2 : 26 %
tanpa oksigen
 Down score 10 : RR 82
x/m (2), retraksi dalam (2),
merintih terdengar tanpa
stetoskop (2), sianosis
menetap dengan O2 (2), air
entry tidak ada udara
masuk (2)
 CRT > 3 detik
 Terintubasi ETT no 3.5
masuk 10 cm
2. DS : - Hipotermia Adaptasi bayi baru
DO : lahir
 Suhu : 36 derajat C
 tampak sianosis
 akral dingin, CRT > 3 detik
 Kulit teraba dingin saat
disentuh
 SpO2 26% tanpa oksigen
3. DS : - Resiko perfusi Hipoksia
DO : serebral tidak
 Ku sakit berat, kesadaran efektif
coma E1m1v1
 lahir tidak menangis, tonus
otot tidak ada
 A/S : 0/3, SpO2 : 26 %
tanpa oksigen
 Down score 10 : RR 82
x/m (2), retraksi dalam (2),
merintih terdengar tanpa
stetoskop (2), sianosis
menetap dengan O2 (2), air
entry tidak ada udara
masuk (2)
 CRT > 3 detik
 hasil USG kepala : SDH
 4. DS : - Resiko infeksi Ibu KPD 19 jam
DO :
 ketuban warna hijau
kehitaman campur meco
 Ibu KPD 19 jam
 CRP 30.0 mq/L
 hasil babygram pneumonia
 Tali pusat basah
5. DS : Cemas Kondisi kritis bayi
 Orangtua mengatakan
cemas melihat kondisi
bayinya
DO :
 Orang tua tampak cemas
 Ekspresi wajah tegang dan
selalu bertanya tentang
bayinya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DX I : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru
yang tidak adekuat
2. DX II : Hipotermi berhubungan dengan adaptasi bayi baru lahir
3. DX III : Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan
hipoksia
4. DX IV : Resiko infeksi berhubungan dengan KPD 19 jam
5. DX V : Cemas berhubungan dengan kondisi kritis bayi
 DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN
KEPERAWATAN

Tgl
Tgl Perencanaan
Teratasi
No Ditegakkan
Diagnosa &
Dx & Nama
Kriteria Rencana Nama
Perawat Tujuan
Hasil Tindakan Perawat
1 Resiko Aktual 1/7/2022 Setelah Tidak ada Observasi Sr. I
Pola nafas tidak Jam 00.40 dilakukan tanda  Observasi ku,
efektif b.d Ekspansi Sr. I intervensi distress ttv dan tanda-
paru yang tidak keperawatan nafas tanda distress
adekuat selama 3x24 (retraksi nafas
Ditandai dengan : jam pola nafas tidak,
DS : - membaik syanosis Terapeutik
DO : tidak ada)  Pertahankan
Pasien tampak RR 40- kepatenan
sesak 60x/menit jalan nafas
A/S : 0/3, HR : Pasien  Atur posisi
58 x/m, RR : 82 bernafas semi ekstensi
x/m, SpO2 : 26 spontan  Bantu untuk
% tanpa oksigen merubah
Down score 10 : posisi jika
RR 82 x/m (2), diperlukan
retraksi dalam  Libatkan
(2), merintih orangtua
terdengar tanpa dalam
stetoskop (2), mengenali
sianosis menetap tanda distress
dengan O2 (2), nafas
air entry tidak
ada udara masuk Edukasi
(2)  Beri penkes
CRT > 3 detik ke orangtua
Terintubasi ETT tentang tanda
no 3.5 masuk 10 distress nafas
cm
Kolaborasi
 Kolaborasi
dengan dokter
untuk cek
AGD bila
terjadi
perburukan
2. Hipotermia suhu 1/7/2022 Setelah  Akrosian Observasi Sr. I
tubuh berada Jam 00.40 dilakukan osis  Periksa tanda-
dibawah rentang Sr. I intervensi menurun tanda vital
normal berhubungan keperawatan  Kutis  Identifikasi
dengan Adaptasi selama 1x 24 memorata penyebab
Bayi baru lahir jam menurun hipotermia
Ditandai dengan : hipotermia  Suhu  Monitor tanda
DS : - membaik tubuh dan gejala
DO : normal hipotermia
 Suhu : 36 derajat 36.5 –
C 37.5 Terapeutik
 tampak sianosis  Akral  Tingkatkan
 akral dingin, hangat asupan cairan
CRT > 3 detik  Bradikard dan nutrisi
 Kulit teraba i yang adekuat
dingin saat membaik  Hangatkan
disentuh  Hipoksia bayi dalam
 SpO2 : 26% membaik incubator.
tanpa O2, HR 58  Pengisian  Pertahankan
x/m kapiler suhu ruangan
 Kutis memorata normal 26 derajat.
 Ganti pakaian
atau linen
yang basah.

Edukasi
 Berikan
edukasi
tentang
pentingya
menjaga
kehangatan
bayi.
 Ajarkan
tindakan
untuk
mencegah
hipotermi.

Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
antipiretik jika
perlu.
3. Resiko perfusi 1/7/2022 Setelah  Kognitif Observasi Sr. I
 serebral tidak efektif Jam 00.40 dilakukan meningkat  Monitor
berhubungan dengan Sr. I tindakan  Kesadaran tanda-tanda
hipoksia keperawatan membaik vital
Ditandai dengan : selama 3 x 24  Refleks  Monitor
DS : - jam perfusi saraf tingkat
DO : serebral membaik kesadaran
 Ku sakit berat, tidak terjadi  Monitor status
kesadaran coma neurologist
E1m1v1 (GCS)
 lahir tidak  Identifikasi
menangis, tonus fungsi motorik
otot tidak ada pasien
 A/S : 0/3, SpO2 :
26 % tanpa Terapeutik
oksigen  Ciptakan
 Down score 10 : lingkungan
RR 82 x/m (2), yang nyaman
retraksi dalam
(2), merintih Edukasi
terdengar tanpa  Penkes ke
stetoskop (2), keluarga
sianosis menetap pasien tentang
dengan O2 (2), tanda-tanda
air entry tidak perubahan
ada udara masuk perfusi
(2) serebral
 CRT > 3 detik
 hasil USG kepala Kolaborasi
: SDH  Kolaborasi
dengan bagian
rehabilitasi
medic
4. Resiko infeksi 1/7/2022 Setelah  Lethargi Observasi Sr. I
berhubungan dengan Jam 00.40 dilakukan menurun  Monitor
faktor ibu KPD 19 Sr. I intervensi  Tidak tanda – tanda
jam keperawatan ada vital
Ditandai dengan : selama 3 x 24 tanda-  Monitor
DS : - jam infeksi tanda keadaan
DO : tidak terjadi infeksi umum pasien
 ketuban warna  Tali  Monitor
hijau kehitaman pusat tanda – tanda
campur meco kering infeksi dan
 Ibu KPD 19 jam tidak ada peradangan
 CRP 30.0 mq/L bau (demam,
 hasil babygram adanya
 pneumonia kemerahan
 Tali pusat basah pada sekitar
luka, adanya
pus pada
luka)

Terapeutik
 Batasi jumlah
pengunjung
 Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
kontak
dengan
pasien dan
lingkungan
pasien
 Pertahankan
tehnik septik
pada pasien
beresiko
tinggi

Edukasi
 Ajarkan
orangtua
cara mencuci
tangan
dengan benar

Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
terapi
5. Cemas berhubungan 1/7/2022 Setelah  Ortu Observasi Sr. I
dengan kondisi kritis Jam 00.40 dilakukan mengataka  Kaji tingkat
bayi Sr. I tindakan n cemas cemas orang
Ditandai dengan : keperawatan berkurang tua
DS : selama 1x 24  Ekspresi
 Orangtua jam wajah Terapeutik
mengatakan diharapkan rileks  Bantu OT
cemas melihat cemas untuk
kondisi bayinya berkurang mengungkap
DO : kan
 Orang tua tampak perasaannya
 cemas  Informasikan
 Ekspresi wajah kepada OT
tegang dan selalu bahwa
bertanya tentang perasaan
bayinya tersebut
adalah
normal

Edukasi
 Beri penkes
kepada OT
tentang
proses
penyakit dan
tindakan
 Libatkan OT
dalam
pemberian
support
mental

Kolaborasi
 Kolaborasi
dengan DPJP
untuk
menjelaskan
proses
penyakit dan
tindakan
 IMPLEMENTASI
Tanggal/ Nama &
Diagnosa Tindakan Keperawatan
jam TTD
Hari pertama (1/7/2022)
00.36 Melakukan pengkajian ulang: data terlampir Sr. I

00.40 I Mengkaji ku dan tanda distres nafas: ku berat, kesadaran coma, Sr. I
RR 82 x/mnt, HR 58 x/mnt, HR : 58 x/m, RR : 82 x/m, SpO2 : 26
% tanpa oksigen, Down score 10 : RR 82 x/m (2), retraksi dalam
(2), merintih terdengar tanpa stetoskop (2), sianosis menetap
dengan O2 (2), air entry tidak ada udara masuk (2), CRT > 3 detik,
00.42 Mendampingi dokter melakukan intubasi ETT no 3.5 masuk 10 Sr. I
cm dan menyetting ventilator mode PSIMV, PEEP/PC/PS :
7/18/18, rate : 40, fio2 : 60 %, Ti : 0.50, Ftrig : 0.5
00.50 Mengkaji ulang : sakit berat, kes : letargis, SpO2 : 98-100%
dengan ventilator, RR : 58 x/m, retraksi ringan
00.55 Mengatur posisi semi ekstensi: bayi posisi semi ekstensi Sr. I
Sr. I
01.10 Memberikan penkes ke orangtua tentang tanda distres nafas:
orangtua mengerti tanda distres nafas
01.20 Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan baby Sr. I
gram : hasil pneumonia
00.55 Menghangatkan bayi dalam inkubator dan mengatur suhu ruang: Sr. I
II akral hangat, syanosis tidak ada, suhu tubuh 36.8
01.00 Memasang selang OGT no.8 : posisi sesuai, masuk lambung
Sr. I
01.10 Memberikan penkes ke orangtua tentang pentingnya menjaga Sr. I
kehangatan bayi: orangtua kooperatif
03.00 Memberikan feeding mulai 8 x 2.5 cc Sr. I

06.00 Mendampingi DPJP visit, melaporkan tol.minum kurang baik ada Sr. I
blewer : Aminosteril 10% (2 gr) , clinoleic 20 % (1 gr)
00.50 Memonitor tanda-tanda vital : SpO2 98-100% dengan ventilator Sr. I
Sr. I
00.51 Memnitor tingkat kesadaran : bayi letargis kejang tidak ada
00.52 III Mengkaji status neurologis (GCS) : E2M4V1 (terintubasi) Sr. I

01.10 Memberikan penjelasan ke keluarga pasien tentang tanda-tanda Sr. I

perubahan perfusi serebral : mengerti
06.00 Melakukan kolaborasi dengan DPJP pemeriksaan usg kepala : Sr. I
hasil SDH, ekstra vit.k 1 mg. Loading sibital 20 mg/kgbb = 84 mg
selanjutnya 2 x 12.6 mg
00.55 Mencuci tangan : sesuai prosedur Sr. I

01.00 IV Memasang infus perifer dengan cairan D10% menggunakan KC = Sr. I

60cc/kgbb/hr
03.00 Melakukan perawatan tali pusat terbuka : tidak ada tanda-tanda Sr. I
infeksi
05.30 Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan Sr. I
laboratorium : CRP = 30.0 mq/dL
05.45 Mengajarkan OT untuk cuci tangan sebelum dan sesudah
Sr. I
mendekati bayi : sesuai prosedur
06.00 Melakukan kolaborasi dengan DPJP untuk terapi : Inj. Ampicillin Sr. I
sulbactam 2 x 210 mg dan inj. Amikacin
01.10 Mengkaji tingkat cemas orangtua : orangtua mengatakan cemas Sr. I
V tentang kondisi bayi, ekspresi wajah cemas
01.15 Membantu orangtua mengungkapkan perasaan : orangtua
Sr. I
mengatakan cemas dengan kondisi anaknya yang dirawat di nicu
01.20 Memberi penkes tentang dan tindakan yang sudah dilakukan: Sr. I
orangtua mengerti, ekspresi wajah lebih rileks
06.00 Melakukan kolaborasi dengan DPJP untuk menjelaskan kondisi Sr. I
bayi : orangtua mengerti, orangtua mengatakan sudah lebih tenang
dan percaya sepenuhnya terhadap tenaga medis terkait pengobatan
yang sudah diberikan adalah yang terbaik , cemas berkuranng,
ekspresi wajah tampak rileks

Hari kedua (2/7/2022)

14.30 Mengkaji ku dan tanda distres nafas: ku berat, kesadaran letargis, Sr. I
I RR 48-52 x/mnt, HR 143 x/mnt, SpO2 : 98 % dengan venti, tidak
ada tanda distress nafas, terintubasi ETT no 3.5 masuk 10 cm
terfiksasi. ventilator mode PSIMV, PEEP/PC/PS : 7/18/18, rate :
40, fio2 : 60 %, Ti : 0.50, Ftrig : 0.5, tidak ada tanda distress nafas
14.40 Mengatur posisi semi ekstensi : bayi posisi semi ekstensi Sr. I

17.00 Mendampingi dokter visit : weaning venti, fio2 : 50 %, Sr. I

PEEP/PC/PS :5/17/17
14.30 Mengkaji ulang : akral hangat, syanosis tidak ada, suhu 37 derajat Sr. I
II C
17.00 Memindahkan bayi ke box
17.05 Menjelaskan suhu stabil dan hipotermi teratasi: orangtua Sr. I
18.00 kooperatif Sr. I
Memberikan feeding 8 x 17.5 cc naik bertahap : toleransi baik
tidak ada blewer dan residu, jika sudah 50% dari KC Aminosteril
10% (2 gr) dan clinoleic 20 % (1 gr) stop.
14.30 Memonitor tanda-tanda vital : SpO2 98-100% dengan ventilator Sr. I

17.40 III Memnitor tingkat kesadaran : bayi letargis kejang 1x mata dan
Sr. I
mulut berkedut serta tangan dan kaki sebelah kanan selama 5
menit  cek GDS : 48, lapor DPJP  loading sibital 45 mg
selanjutnya dosis rumatan naik 2 x 15 mg
18.00 Mengkaji status neurologis (GCS) : E4M4V1 (terintubasi) Sr. I

18.30 Memberikan penjelasan ke keluarga pasien tentang tanda-tanda

Sr. I
perubahan perfusi serebral : mengerti
14.30 Mencuci tangan : sesuai prosedur Sr. I

14.35 IV Mengobservasi daerah pemasangan infus: tidak ada tanda flebitis

Sr. I
14.40 Melakukan perawatan tali pusat terbuka : tidak ada tanda-tanda
infeksi
18.00 Memberikan terapi : Inj. Ampicillin sulbactam 2 x 210 mg (H2) Sr. I
 Hari ketiga (3/7/2022)
07.30 Mengkaji ku dan tanda distres nafas: ku berat, kesadaran cm, RR Sr. I
I 48-50 x/mnt, HR 138 x/mnt, SpO2 : 98-100 % dengan venti, tidak
ada tanda distress nafas, terintubasi ETT no 3.5 masuk 10 cm
terfiksasi. ventilator mode PS, PEEP/PC : 5/16, fio2 : 40 %, Ftrig :
0.1
07.35 Mengkaji ulang : sakit berat, kes : letargis, SpO2 : 98-100% Sr. I
dengan ventilator, RR 48 x/m, tidak ada distress nafas
Sr. I
07.40 Mengatur posisi semi ekstensi : bayi posisi semi ekstensi
07.30 Memonitor tanda-tanda vital : SpO2 98-100% dengan ventilator Sr. I
Sr. I
07.35 III Memnitor tingkat kesadaran : bayi letargis kejang tidak ada
Sr. I
Mengkaji status neurologis (GCS) : E4M6V1 (terintubasi)
07.40 Mencuci tangan : sesuai prosedur Sr. I
Sr. I
09.00 IV Mengobservasi daerah pemasangan infus: tidak ada tanda flebitis
Sr. I
12.00 Melakukan perawatan tali pusat terbuka : tidak ada tanda-tanda
infeksi
 EVALUASI
Tgl dan No Nama
EVALUASI
jam DX perawat
HARI PERTAMA (1/7/2022)
1/7/2022 I S:- Sr. I
jam 06.30 O : ku berat, kesadaran letargis, RR : 60-70 x/m, terintubasi ETT no
3.5 masuk 10 cm terfiksasi dengan setting ventilator mode PSIMV,
PEEP/PC/PS : 7/18/18, rate : 40, fio2 : 60 %, Ti : 0.50, Ftrig : 0.5,
retraksi ringan ada, nadi teraba kuat, posisi semi ekstensi
A : Dx 1 Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Observasi tanda distress nafas
- Monitor pola dan frekuensi nafas
- Turunkan kadar oksigen bertahap sesuai target saturasi

1/7/2022 II S:- Sr. I

jam 06.30 O : akral hangat, syanosis tidak ada, teraba hangat saat disentuh, klinis
merah, toleransi minum kurang baik ada blewer, terpasang OGT
tertutup, suhu tubuh 36.8
A : DX II : Hipotermi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Hindari meletakkan bayi dekat dengan pendingin ruangan
- Pertahankan suhu ruangan 26 celcius
- Ajarkan OT tindakan mencegah hipotermi
- Kolaborasi dengan dokter untuk tetap rawat di couve

1/7/2022 III S:- Sr. I

jam 06.30 O : ku berat, kesadaran letargis, SpO2 : 98-100%, kejang tidak ada,
GCS : E2M4V1 (terintubasi)
A : DX III : Resiko perfusi cerebral tidak efektif dalam observasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tingkat kesadaran
- Observasi kejang
- Monitor status neurologist (GCS)
- Identifikasi fungsi motorik pasien
- Ciptakan lingkungan yang nyaman

1/7/2022 IV S:- Sr. I

jam 06.30 O : terpasang infus perifer, terintubasi, tali pusat basah, pemberian
antibiotic, Suhu tubuh 36.8
A : DX IV Resiko infeksi dalam observasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda – tanda vital
 - Monitor tanda – tanda infeksi dan peradangan (demam, adanya
kemerahan pada sekitar luka, adanya pus pada luka)
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan tehnik septik pada pasien beresiko tinggi
- Kolaborasi pemberian terapi

1/7/2022 V S : OT mengatakan sudah mengerti tentang Sr. I

jam 06.30 kondisi bayi dan percaya kepada tenaga medis bahwa tindakan yang
sudah dilakukan adalah yang terbaik
O : Ekspresi wajah OT tampak rileks
A : DX III Cemas OT sudah teratasi
P : Hentikan Intervensi

HARI KEDUA (2/7/2022)

2/7/2022 I S:- Sr. I
Jam 20.30 O : ku berat, kesadaran letargis, RR : 58 x/m, terintubasi ETT no 3.5
masuk 10 cm terfiksasi dengan setting ventilator mode PSIMV,
PEEP/PC/PS : 5/16/16, rate : 40, fio2 : 50 %, Ti : 0.50, Ftrig : 0.5,
retraksi tidak ada, tidak ada tanda distress nafas, nadi kuat, posisi
semi ekstensi
A : Dx 1 Pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Observasi tanda distress nafas
- Monitor pola dan frekuensi nafas
- Turunkan kadar oksigen bertahap sesuai target saturasi

2/7/2022 II S:- Sr. I

Jam 20.30 O : akral hangat, syanosis tidak ada, teraba hangat saat disentuh, klinis
merah, toleransi minum baik tidak ada blewer, terpasang OGT
tertutup, suhu tubuh 37, turun box
A : DX II : Hipotermi teratasi
P : hentikan intervensi

2/7/2022 III S:- Sr. I

Jam 20.30 O : ku berat, kesadaran letargis, SpO2 : 98-100%, GCS : E4M4V1
(terintubasi), ada kejang 1x, GDS : 48
A : DX III : Resiko perfusi cerebral tidak efektif dalam observasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tingkat kesadaran
- Observasi kejang
- Monitor status neurologist (GCS)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
2/7/2022 IV S:- Sr. I
Jam 20.30 O : terpasang infus perifer tidak ada tanda plebitis, terintubasi, tali
pusat layu tidak ada tanda infeksi tali pusat, pemberian antibiotic,
Suhu tubuh 37
A : DX IV Resiko infeksi dalam observasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda – tanda vital
- Monitor tanda – tanda infeksi dan peradangan (demam, adanya
kemerahan pada sekitar luka, adanya pus pada luka)
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan tehnik septik pada pasien beresiko tinggi
- Kolaborasi pemberian terapi
HARI KETIGA (3/7/2022)
3/7/2022 I S:- Sr. I
Jam 13.30 O : ku berat, kesadaran cm, RR : 48-50 x/m, terintubasi ETT no 3.5
masuk 10 cm terfiksasi ventilator mode PS, PEEP/PC : 5/16, fio2 :
40 %, Ftrig : 0.1, nadi kuat, tidak ada tanda distress nafas, posisi
semi ekstensi, SpO2 : 98-100%
A : Dx 1 Pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Observasi tanda distress nafas
- Monitor pola dan frekuensi nafas
- Turunkan kadar oksigen bertahap sesuai target saturasi

3/7/2022 III S:- Sr. I

Jam 13.30 O : ku berat, kesadaran cm, SpO2 : 98-100%, GCS : E4M6V1
(terintubasi), kejang tidak ada
A : DX III : Resiko perfusi cerebral tidak efektif dalam observasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor adanya perubahan tingkat kesadaran
- Observasi kejang
- Monitor status neurologist (GCS)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman

3/7/2022 IV S:- Sr. I

Jam 13.30 O : terpasang infus perifer tidak ada tanda plebitis, terintubasi, tali
pusat layu tidak ada tanda infeksi tali pusat, pemberian antibiotic,
Suhu tubuh 37
A : DX IV Resiko infeksi dalam observasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda – tanda vital
- Monitor tanda – tanda infeksi dan peradangan (demam, adanya
kemerahan pada sekitar luka, adanya pus pada luka)
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan tehnik septik pada pasien beresiko tinggi
- Kolaborasi pemberian terapi
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang Asuhan keperawatan

yang dilakukan pada By Ny. S dengan Asfiksia di ruang NICU di RS Hermina
Purwokerto. Asuhan keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Dari hasil pengkajian ditemukan data yang sesuai dengan tinjauan
teori yaitu riwayat bayi lahir secara spontan, nilai Apgar Score 0/3 dan BB
2556 gr. Bayi terdapat distress nafas, retraksi berat, RR 82X/menit, sianosis
menetap dengan oksigen, merintih terdengar tanpa stetoskop dan tidak
terdengar ada udara masuk ke paru-paru.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada Pola nafas tidak
efektif berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan O2 yang tidak adekuat
teratasi sebagian, retrraksi minimal bayi bernafas menggunakan ventilator
mode spontan dan masih terpasang ETT.
Sedangkan diagnosa yang sesuai teori yang tidak muncul dalam kasus
antara lain gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan
kebutuhan O2, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan penurunan perfusi ke ginjal, dan kurang pegetahuan ortu tentang
kondisi bayi berhubungan dengan kurang informasi. Hal ini dikarenakan tidak
ada data dan pemeriksaan penunjang yang mendukung untuk menegakkan
diagnosa tersebut sehingga penulis tidak mengangkatnya.
3. Intervensi
Intervensi keperawatan yang disusun sudah sesuai dengan teori.
Intervensi lain yang telah di susun sudah diimplementasikan sesuai dengan
intervensi pada masing-masing diagnosa.
4. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan dengan intervensi yang telah disusun
5. Evaluasi
Dari hasil implementasi selama 3 hari didapatkan bahwa diagnosa
keperawatan pola nafas tidak efektif teratasi sebagian, hipotermi teratasi,
resiko perfusi serebral dalam observasi, resiko infeksi dalam observasi dan
cemas teratasi.
 BAB V
PENUTUP

1. KESIMPULAN
Asfiksia neonatorum ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera
bernapas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh
hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-
faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan atau segera setelah bayi lahir.
Faktor yang menyebabkan terjadinya asfiksia antara lain faktor dari ibu,
plasenta, non plasenta, dan faktor persalinan.
Gejala dan tanda pada asfiksia neonatorum yang khas antara lain nafas cuping
hidung (NCH), pernafasan cepat (bradipneu), nadi cepat (takikardi), pucat
(cyanosis), dan nilai Apgar Score kurang dari 7. Asfiksia neonatorum
diklasifikasi menjadi asfiksia ringan/tanpa asfiksia, asfiksia sedang, dan
asfiksia berat.

2. SARAN
Berdasarkan kesimpulan ini maka penulis mengajukan saran-saran
sebagai berikut :
a. Bila ditemukan BBL dengan asfiksia lakukan tindakan resusitasi
secepatnya
b. BBL dengan asfiksia harus selalu di awasi tanda-tanda distress nafas
 DAFTAR PUSTAKA

Dewi, Vivian. 2011. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita.

Jakarta: Salemba Medika.
Hidayat, Aziz. 2009. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak.
Jakarta.
Kemenkes RI. Profil Kesehatan Indonesia tahun 2014.
Jakarta : Kemenkes RI; 2015.
Prambudi, R.2013. Penyakit Pada Neonatus Dalam
Neonatalogi Praktis Cetakan Pertama. Bandar lampung: anugrah
pratama raharja.
Rahayu, Sri Dedeh. 2009. Asuhan Keperawatan Anak dan
neonatus. Jakarta: Salemba Medika.
[RISKESDAS] Riset Kesehatan Dasar. 2007. Jakarta: Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan,
Republik Indonesia.
Sarwono Prawirohardjo, 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta:
EGC.