Lampiran 2

Evaluasi pelaksanaan Patient Safety

Pelaksanaan
No Aspek yang dinilai
SL SR KD TD
1 Ketepatan Identifikasi Pasien
a. Perawat menuliskan identitas pasien
dengan lengkap dan jelas dalam
setiap pendokumentasian asuhan
keperawatan
b. Perawat menanyakan nama, umur dan
alamat pasien pada saat mau
melakukan tindakan
c. Perawat mengecek gelang identitas
2 Komunikasi Efektif
a. Menyebutkan identitas pasien,
diagnosa medis, diagnose
keperawatan, tindakan keperawatan
yang telah dilakukan serta
pelaksanaannya
b. Menginformasikan jenis dan waktu
rencana tindakan yang belum
dilakukan
c. Menyebutkan perkembangan pasien
yang ada selama shift
d. Menyebutkan terapi dan tindakan
medis beserta waktunya
e. Menyebutkan tindakan medis yang
belum dilakukan selama shift
3 Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (HIGH
ALERT)
a. Perawat memberi obat sesuai dengan
prinsip 7 benar (obat, dosis, waktu,
tempat, orang, pendokumentasian,
tepat indikasi).
b. Perawat memisahkan penyimpanan
obat-obat yang perlu diwaspadai
(HIGH ALERT)
c. Terdapat tempat khusus penyimpanan
obat yang perlu diwaspadai(HIGH
ALERT)
d. Adanya dokumentasi mengenai
pemberian obat yang diwaspadai
(HIGH ALERT)
4 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Dan Tepat Pasien
Operasi
a. Perawat melakukan verifikasi
identitas pasien sebelum operasi
 b. Perawat melakukan penandaan
terhadap pasien yang mau dioperasi
c. Perawat mengisi lembar checklist pre
operasi
d. Ada dokumentasi lembar serah terima
pasien
5 Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
a. Perawat melakukan cuci tangan
sebelum kontak dengan pasien
b. Perawat melakukan cuci tangan
sebelum melakukan tindakan aseptik
c. Perawat melakukan cuci tangan
setelah melakukan tindakan aseptik
d. Perawat melakukan cuci tangan
setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien
e. Perawat melakukan cuci tangan
setelah kontak dengan lingkungan
pasien
f. Perawat menggunakan APD selama
melakukan tindakan

6 Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

a. Perawat melakukan assessment awal
resiko pasien jatuh
b. Perawat memasang pengaman tempat
tidur pasien
c. Perawat memberikan tanda berwarna
kuning pada gelang untuk pasien
dengan resiko jatuh
Jumlah
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑘𝑜𝑟
𝑝𝑟𝑜𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒 = 𝑥 100%
𝑗𝑚𝑙ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑡𝑎𝑛𝑦𝑎𝑎𝑛𝑥3