YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN (YKWK)

SINGARAJA BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
Program Study : S1 Keperawatan, D3 Kebidanana dan Profesi Ners, TERAKREDITASI
Office : Jln Raya air Sanih Km 11 Bungkulan Singaraja – Bali Telp. (0362) 3435034, Fax (0362) 3435033

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK PROFESI NERS

LAPORAN DOKUMTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tempat Praktik : Puskesmas Gerokgak I

Pembimbing : Gede Merta, S.kep.Ners

No Aspek yang dinilai Nama Mahasiswa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengkajian :
1. Data lengkap,komprehensif
dan valid sesuai kondisi
klien .
2. Membuat data fokus dan
data spesifik sesuai dengan
kasus.
3. Menggunakan berbagai
sumber data baik primer
maupun sekunder.
4. Analisa data memuat
pengelompokan data
senjang, identifikasi
penyebab dan rumusan
masalah dengan benar.
2. Diagnosa Keperawatan :
1. Rumusan diagnosa dibuat
dengan benar (memuat
unsur PES).
2. Diagnosa Keperawatan
ditulis dengan lengkap sesuai
dengan prioritas masalah.
3. Menggunakan teori dalam
menegakkan diagnosa
keperawatan.
4. Penulisan diagnosa
dilengkapi dengan tanggal
ditemukan diagnosa dan
rencana dipecahkan serta
paraf peserta didik
3. Perencanaan :
1. Penulisan tujuan dan kriteria
evaluasi memenuhi kaidah
SMART.
2. Perencanaan mengacu pada
upaya untuk mengatasi
diagnosa.
3. Menggunakan landasan teori
yang tepat dalam menyusun
perencanaan
4. Perencanaan disusun sesuai
dengan prioritas kebutuhan
klien.
4. Implementasi :
1. Implementasi dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang
telah dibuat.
2. Implementasi ditulis sesuai
dengan urutan
pelaksanaannya.
3. Implementasi ditulis dengan
jelas, komunikatif dan dapat
dimengerti.
4. Penulisan implementasi
dilengkapi dengan tanggal
dan jam pelaksanaan
tindakan serta paraf
pelaksana tindakan.
5. Evaluasi:
1. Penulisan Evaluasi mengacu
pada tujuan dan kriteria
evaluasi.
2. Penulisan evaluasi formatif
dan sumatif pada setiap
diagnosa keperawatan.
3. Mendokumentasikan seluruh
hasil evaluasi dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapi
dengan tanggal, jam, respon
klien dan paraf pelaksana
evaluasi tersebut.
Nilai

Ket :
Bobot nilai masing-masing item = 20
A=90-100
B=75-89
C=50-74
D=35-49
E=≤34

Nama Mahasiswa: Clinical Instructur (CI)

1. Ni Kadek Astini
2. Ristania Anggantari L
3. Ni Made Sutermi
4. Etik Sulistyowati
5. Ni Wayan Sri Hartini
6. Ketut Selamat Gede Merta, S.Kep.Ners
Nip. 197311301993031003
 YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN (YKWK)
SINGARAJA BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
Program Study : S1 Keperawatan, D3 Kebidanana dan Profesi Ners, TERAKREDITASI
Office : Jln Raya air Sanih Km 11 Bungkulan Singaraja – Bali Telp. (0362) 3435034, Fax (0362) 3435033

FORMAT PENILAIAN SIKAP MAHASISWA

PROFESI NERS

Tempat Praktik : Puskesmas Gerokgak I

Pembimbing : Gede Merta, S.kep.Ners

No Aspek yang dinilai Nama Mahasiswa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
a. Mengadakan pendekatan kepada
klien/keluarga/masyarakat
b. Dapat berkomunikasi dengan
semua orang yang terkait dalam
keperawatan
 Klien/keluarga/masyarakat
 Teman sejawat
 Anggota tim
2. PARTISIPASI DAN INISIATIF
MAHASISWA DI TEMPAT PRAKTIK
3. TANGGUNGJAWAB DALAM TUGAS
a. Menerima beban tugas sesuai
prosedur
b. Melaksanakan tugas sesuai
dengan kewenangannya
c. Menggunakan setiap kesempatan
untuk belajar/mendapatkan
pengalaman.
d. Meninggalkan tempat tugas
setelah melakukan ti bang terima
tugas.

4. KEJUJURAN
a. Melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
b. Membuat laporan sesuai dengan
data yang ada
c. Menandatangai daftar hadir sesuai
kehadirannya.
d. Mengakui kesalahan yang telah
dilakukan/tidak melemparkan
kesalahan pada orang lain.
5. KEDISIPLINAN
a. Datang tepat waktu
b. Mentaati tata tertib yang berlaku
di tempat praktik dan akademi

6. SOPAN SANTUN :
 Menghargai orang lain sebagai
mahluk bio-psiko-sosialspiritual
terhadap:
 Klien/keluarga/masyarakat
 Teman sejawat
 Anggota tim
7. KERJASAMA
8. PENAMPILN DIRI
Berpakaian bersih dan rapi, cekatan,
sabar,tidak ragu-ragu.
9. KETELITIAN
a. Dalam melaksanakan asuhan
b. Dalam Menyususn laporan

10. KEMATANAGN PROFESIONAL

a. Dalam melaksanakan asuhan
bertindak tenang dan
b. menghindari pembicaraan yang
tidak perlu tentang
klien/keluarga/masyarakat.
Nilai

Ket :
Bobot nilai masing-masing item = 10
A=90-100
B=75-89
C=50-74
D=35-49
E=≤34

Nama Mahasiswa: Clinical Instructur (CI)

7. Ni Kadek Astini
8. Ristania Anggantari L
9. Ni Made Sutermi
10. Etik Sulistyowati
11. Ni Wayan Sri Hartini
12. Ketut Selamat Gede Merta, S.Kep.Ners
Nip. 197311301993031003
 YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN (YKWK)
SINGARAJA BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
Program Study : S1 Keperawatan, D3 Kebidanana dan Profesi Ners, TERAKREDITASI
Office : Jln Raya air Sanih Km 11 Bungkulan Singaraja – Bali Telp. (0362) 3435034, Fax (0362) 3435033

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK PROFESI NERS

PRE DAN POST CONFERENCE

Tempat Praktik : Puskesmas Gerokgak I

Pembimbing : Gede Merta, S.kep.Ners

No Aspek yang dinilai Nama Mahasiswa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Kesiapan mahasiswa dalam pre
dan post conference

2. Mengemukakan pendapat
selama pre dan post conference
3. Keterampilan
a. Persiapan
b. Pelaksanaan
c. Sesudah pelaksanaan

4. Laporan
a. Kerapihan
b. Sistematis

5. Kehadiran

Nilai

Ket :
Bobot nilai masing-masing item = 20
A=90-100
B=75-89
C=50-74
D=35-49
E=≤34

Nama Mahasiswa: Clinical Instructur (CI)

1. Ni Kadek Astini
2. Ristania Anggantari L
3. Ni Made Sutermi
4. Etik Sulistyowati
5. Ni Wayan Sri Hartini
6. Ketut Selamat Gede Merta, S.Kep.Ners
Nip. 197311301993031003