MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

OLEH KELOMPOK III:

1. Citra H. V. Taneo PO5303201230734

2. Clarita H. Manehat PO5303201230735
3. Dan M. Likamuti PO5303201230736
4. Detje R. K. Mendes PO5303201230739

D-III KEPERAWATAN TINGKAT 1 REGULER A

DOSEN PENGAMPU MATAKULIAH

Maria Agustina Making,.S.Kep,.Ns,.M.Kep

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAL JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

TAHUN AJARAN 2023/2024

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Metodologi Keperawatan tentang
pengkajian keperawatan.

Terima kasih kami ucapkan kepada semua pihak yang telah membantu kami baik
secara moral maupun materi. Terima kasih juga kami ucapkan kepada Ibu Maria Agustina
Making, S.Kep,.Ns,.M.Kep selaku dosen pengampu mata kuliah Metodologi Keperawatan
yang telah mendukung dan memberikan semangat serta masukan yang baik sehingga kami
bisa menyelesaikan tugas ini tepat waktu.

Kami menyadari, bahwa makalah yang kami buat ini masih jauh dari kata sempurna
baik dari segi penyusunan, bahasa, maupun penulisannya. Oleh karena itu kami sangat
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pembaca guna menjadi acuan
agar bisa menjadi lebih baik lagi di masa mendatang.

Semoga makalah ini bisa menambah wawasan para pembaca dan bisa bermanfaat
untuk perkembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan.

Kupang, 15 Februari 2024

Kelompok III

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................ ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ iii
BAB I ................................................................................................................................... 0
PENDAHULUAN ................................................................................................................ 0
1.1 Latar belakang ............................................................................................................. 0
1.2 Tujuan ......................................................................................................................... 0
BAB II .................................................................................................................................. 1
TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................................ 1
2.1 Pengertian pengkajian keperawatan ............................................................................. 1
2.2 Tujuan dari pengkajian keperawatan ............................................................................ 1
2.3 Tipe dalam pengkajian keperawatan ............................................................................ 2
2.4 Sumber data dalam pengkajian keperawatan ................................................................ 2
2.5 Metode dalam pengkajian keperawatan........................................................................ 5
2.6 Jenis dan klasifikasi data pengkajian keperawatan ....................................................... 6
2.7 Model pendokumentasian ............................................................................................ 7
2.8 Prinsip-prinsip pendokumentasian ............................................................................... 8
2.9 Tahapan kegiatan pengkajian ....................................................................................... 9
BAB III ............................................................................................................................... 17
PENUTUP .......................................................................................................................... 17
3.1 Kesimpulan ............................................................................................................... 17
3.2 Saran ......................................................................................................................... 17
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................... 18

iii
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengadakan
kegiatan mengumpulkan data-data atau mendapatkan data yang akurat dari klien sehingga
akan diketahui berbagai permasalahan yang ada. Proses keperawatan merupakan tahapan
yang harus dikerjakan ketika melakukan perawatan terhadap seorang klien. Proses
keperawatan terdiri dari lima tahapan, antara lain pengkajian, diagnosis, intervensi,
implementasi dan evaluasi. Pengkajian merupakan tahapan pertama yang harus dikerjakan
oleh seorang perawat sebelum berlanjut ke tahapan selanjutnya.

Untuk melakukan langkah pertama ini diperlukan berbagai pengetahuan dan

kemampuan yang harus dimiliki oleh perawat diantaranya pengetahuan tentang kebutuhan
atau sistem biopsikososial dan spiritual bagi manusia yang memandang manusia dari aspek
biologis, psikologis, sosial dan tinjauan dari aspek spiritual, kemudian pengetahuan akan
kebutuhan perkembangan manusia (tumbuh kembang dari kebutuhan dasarnya),
pengetahuan tentang konsep sehat dan sakit, pengetahuan tentang patofisiologi dari
penyakit yang dialami, pengetahuan tentang sistem keluarga dan kultur budaya serta nilai-
nilai keyakinan yang dimilki klien.

Sedangkan untuk kemampuan yang harus dimiliki oleh perawat dapat meliputi
kemampuan melakukan observasi secara sistematis pada klien, kemampuan berkomunikasi
secara verbal atau nonverbal, kemampuan menjadi pendengar yang baik, kemampuan
dalam menciptakan hubungan saling membantu, kemampuan dalam membangun suatu
kepercayaan, kemampuan mengadakan wawancara serta adanya kemampuan dalam
melakukan pengkajian atau pemeriksaan fisik keperawatan. Melalui pengetahuan dan
kemampuan yang harus dimiliki pada tahap pengkajian ini maka tujuan dari pengkajian
akan dapat dicapai.

1.2 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian pengkajian keperawatan
2. Untuk mengetahui sumber data dalam pengkajian keperawatan
3. Untuk mengetahui jenis dan klasifikasi data pengkajian keperawatan

0
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah pengumpulan dan analisis informasi secara sistematis
dan berkelanjutan mengenai klien. Pengkajian dimulai dengan pengumpulan data dan
menempatkan data ke dalam format yang terorganisir (Rosdahl & Bunker, 2021).
Tahapan pengkajian dapat dilakukan dengan beberapa langkah diantaranya
pengumpulan data, validasi data, dan identifikasi pola (Hidayat dan Uliyah, 2016).
A. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi yang dilakukan
secara sistematis dan kontinu tentang status Kesehatan klien untuk
menentukan berbagai masalah serta kebutuhan keperawatan klien
B. Organisasi Data
Organisai data merupakan variasi kerangka kerja keperawatan untuk
keteraturan pengumpulan data dan pencatatan hasil pengumpulan data.
Kerangka kerja sebagai pedoman selama perawat melakukan wawancara
dan pemeriksaan fisik, mencegah tidak tercantumnya informasi yang
berhubungan dan memudahkan dalam analisis data.
C. Validasi Data
Kegiatan double-checking atau verifikasi data untuk mengonfirmasi
kelengkapan, keakuaratan, dan aktualisasi data. Dengan memvalidasi data,
perawat dapat memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian,
kecocokan data objektif dan subjektif, serta menghindari ketidakteraturan
dalam mengumpulkan data, sehingga tidak terjadi kesalahan dalam
penulisan dan identifikasi masalah.

2.2 Tujuan dari pengkajian keperawatan

Tujuan utama dari pengkajian keperawatan adalah untuk memahami kebutuhan
kesehatan individu pasien secara menyeluruh sehingga perawat dapat memberikan
asuhan yang tepat, terkoordinasi, dan berfokus pada pasien.
Tujuan dari dokumentasi pada intinya untuk mendapatkan data yang cukup dalam
menentukan strategi perawatan. Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan,

1
 mengorganisasikan, dan mencatat data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia
yang diakibatkan oleh masalah kesehatan.
Pencatatan pengkajian keperawatan bertujuan (Ali, 2009):
1) Mengidentifikasi kebutuhan unik klien dan respon klien terhadap
masalah/diagnosis keperawatan yang akan mempengaruhi layanan
keperawatan yang akan diberikan.
2) Mengonsolidasikan dan mengorganisasikan informasi yang diperoleh dari
berbagai sumber ke dalam sumber yang bersifat umum sehingga pola
kesehatan klien dapat dievaluasi dan masalahnya dapat teridentifikasi.
3) Menjamin adanya informasi dasar yang berguna yang memberikan referensi
untuk mengukur perubahan kondisi klien.
4) Mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi klien dan responnya yang
mempengaruhi perencanaan keperawatan dan tindakan keperawatan,
menyajikan data yang cukup bagi kebutuhan klien untuktindakan
keperawatan.
5) Menjadi dasar bagi pencatatan rencana keperawatan yang efektif.

2.3 Tipe dalam pengkajian keperawatan

Terdapat 3 jenis dokumentasi yaitu Initial Assesment, Ongoing Assesment, dan Re-
assesment. Dikenal dua jenis data pada pengkajian yaitu data objektif dan subjektif.
Perawat perlu memahami metode memperoleh data. Dalam memperoleh data tidak
jarang terdapat masalah yang perlu diantisipasi oleh perawat. Data hasil pengkajian
perlu didokumentasikan dengan baik.

2.4 Sumber data dalam pengkajian keperawatan

- Sumber data dalam pengkajian keperawatan dapat berasal dari berbagai
sumber, termasuk pasien, keluarga pasien, catatan medis, dan hasil
pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
Berikut adalah penjelasan lebih detail tentang sumber-sumber data dalam
pengkajian keperawatan:
A. Pasien.
Pasien adalah sumber data utama dalam pengkajian keperawatan.
Informasi dapat diperoleh melalui wawancara langsung dengan pasien,
termasuk riwayat kesehatan pasien, keluhan utama, riwayat keluarga,
riwayat sosial, dan riwayat pengobatan sebelumnya.

2
 B. Keluarga pasien.
Keluarga pasien juga dapat memberikan informasi yang berharga
tentang riwayat kesehatan pasien, khususnya jika pasien tidak mampu
memberikan informasi secara langsung. Keluarga juga dapat
memberikan informasi tentang kebiasaan dan pola hidup pasien, serta
dukungan sosial yang tersedia.
C. Catatan medis.
Catatan medis pasien, seperti catatan keperawatan, catatan dokter,
dan catatan radiologi, adalah sumber data yang penting dalam
pengkajian keperawatan. Informasi dalam catatan medis dapat
memberikan gambaran tentang diagnosis sebelumnya, hasil
pemeriksaan, dan rencana perawatan sebelumnya.
D. Hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi
Hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi dapat memberikan
informasi tentang kondisi pasien yang tidak dapat diperoleh melalui
wawancara atau pemeriksaan fisik. Contohnya, hasil tes darah dapat
memberikan informasi tentang kadar glukosa darah, fungsi ginjal, atau
kadar enzim hati.
Dalam pengkajian keperawatan, penting untuk mengumpulkan informasi dari
berbagai sumber untuk memperoleh gambaran yang lengkap dan akurat
tentang kondisi pasien. Hal ini dapat membantu perawat dalam menentukan
diagnosis keperawatan yang tepat dan merencanakan perawatan yang efektif.
Penerbit NEM (n.p.). (2023).
- Sumber-sumber data yang dapat kita peroleh sesuai dengan jenis data yang
kita perlukan dalam pengkajian:
1. Sumber Data Primer
Klien adalah sebagai sumber utama data (primer) dan Anda
dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah
kesehatan klien. Apabila klien dalam keadaan tidak sadar,
mengalami gangguan bicara, atau pendengaran, klien masih bayi
atau karena beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data
subjektif secara langsung sehingga Anda dapat menggunakan data
objektif untuk menegakkan diagnosis keperawatan. Akan tetapi,

3
 apabila diperlukan klarifikasi data subjektif, hendaknya Anda
melakukan anamnesis pada keluarga.
2. Sumber Data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data yang diperoleh selain klien,
yaitu orang terdekat, orang tua, suami atau istri, anak, dan teman
klien, mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi
atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak,
atau klien dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber Data Lainnya
a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya, catatan
kesehatan terdahulu dapat Anda gunakan sebagai sumber
informasi yang dapat mendukung rencana tindakan
perawatan.
b. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan catatan
perkembangan meru pakan riwayat penyakit dapat Anda
peroleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-
hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk
menentukan rencana tindakan medis.
c. Konsultasi, kadang terapis memerlukan konsultasi dengan
anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam
menentukan diagnosis medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat Anda
ambil untuk membantu menegakkan diagnosis.
d. Hasil pemeriksaan diagnostik, seperti hasil pemeriksaan
laboratorium dan tes diagnostik, dapat Anda gunakan
sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan
masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik
dapat Anda gunakan membantu mengevaluasi keberhasilan
dari tindakan keperawatan.
e. Perawat lain, jika klien adalah rujukan dari pelayanan
kesehatan lainnya maka Anda harus meminta informasi
kepada teman sejawat Anda yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
4
 f. Kepustakaan, untuk mendapatkan data dasar klien yang
komprehensif, Anda dapat membaca literatur yang
berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur
sangat membantu Anda dalam memberikan asuhan
keperawatan yang benar dan tepat. Bumi Medika : (n.p.).
(2022).

2.5 Metode dalam pengkajian keperawatan

Metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah wawancara,
observasi, dan pemeriksaan fisik serta diagnostik.
a) Wawancara
Wawancara atau interview merupakan metode pengumpulan data secara
langsung antara perawat dan klien. Data wawancara adalah semua ungkapan
klien, tenaga kesehatan, atau orang lain yang berkepentingan termasuk
keluarga, teman, dan orang terdekat klien.
b) Observasi
Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan visual
dengan menggunakan panca-indra. Kemampuan melakukan observasi
merupakan keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan banyak latihan.
Unsur terpenting dalam observasi adalah mempertahankan objektivitas
penilaian. Mencatat hasil observasi secara khusus tentang apa yang dilihat,
dirasa, didengar, dicium, dan dikecap akan lebih akurat dibandingkan
mencatat interpretasi seseorang tentang hal tersebut.
c) Pemeriksaan
Pemeriksaan adalah proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh guna menentukan
ada/tidaknya penyakit yang didasarkan pada hasil pemeriksaan fisik dan
laboratorium. Cara pendekatan sistematis yang dapat digunakan perawat
dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan dari ujung rambut
sampai ujung kaki (head to toe) dan pendekatan sistem tubuh (review of
system). Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan empat metode,
yakni inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi.
1) Inspeksi.
Secara sederhana, inspeksi didefinisikan sebagai kegiatan melihat atau
memperhatikan secara seksama status kesehatan klien.

5
 2) Auskultasi.
Auskultasi adalah langkah pemeriksaan fisik dengan menggunakan
stetoskop yang memungkinkan pemeriksa mendengar bunyi keluar dari
rongga tubuh klien. Auskultasi dilakukan untuk mendapatkan data
tentang kondisi jantung, paru, dan saluran pencernaan.
3) Perkusi.
Perkusi atau periksa ketuk adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara
mengetuk secara pelan jari tengah menggunakan jari yang lain untuk
menentukan posisi, ukuran, dan konsistensi struktur suatu organ tubuh.
4) Palpasi.
Palpasi atau periksa raba adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara
meraba atau merasakan kulit klien untuk mengetahui struktur yang ada
dibawah kulit.

2.6 Jenis dan klasifikasi data pengkajian keperawatan

Pengkajian keperawatan melibatkan pengumpulan data yang diperlukan untuk menilai
keadaan kesehatan pasien dan menentukan diagnosis keperawatan yang tepat. Ada
beberapa jenis dan klasifikasi data dalam pengkajian keperawatan, yaitu:
A. Data subjektif
Data subjektif adalah informasi yang diberikan oleh pasien tentang
pengalaman mereka dan gejala yang mereka rasakan, seperti rasa sakit
atau kelemahan. Data subjektif dapat diperoleh melalui wawancara dengan
pasien atau keluarganya.
B. Data objektif
Data objektif adalah informasi yang diukur atau diamati oleh perawat,
seperti tekanan darah, suhu tubuh, atau tanda-tanda vital lainnya. Dala
objektif dapat diperoleh melalui pemeriksaan fisik atau pengamatan
langsung.
C. Data primer
Data primer adalah informasi yang diperoleh langsung dari pasien atau
keluarganya. Data primer dapat berupa data subjektif atau objektif.
D. Data sekunder
Data sekunder adalah informasi yang diperoleh dari catatan medis,
laporan laboratorium, atau catatan keperawatan sebelumnya Data sekunder

6
 dapat membantu perawat memperoleh pemahaman yang lebih lengkap
tentang keadaan kesehatan pasien.
E. Data masalah
Data masalah adalah informasi yang menggambarkan masalah
kesehatan yang dihadapi pasien, seperti luka atau infeksi. Data masalah ini
digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan yang tepat.
Dalam pengkajian keperawatan, data dapat diklasifikasikan sebagai data fisik,
psikososial, dan fungsional. Data fisik mencakup informasi tentang kondisi fisik
pasien, seperti tekanan darah dan suhu tubuh. Data psikososial mencakup informasi
tentang kondisi psikologis dan sosial pasien, seperti tingkat stres atau dukungan sosial
Data fungsional mencakup informasi tentang kemampuan pasien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari, seperti mandi atau berjalan. Klasifikasi data ini membantu
perawat untuk memahami keadaan kesehatan pasien secara lebih komprehensif dan
menentukan intervensi keperawatan yang tepat.

2.7 Model pendokumentasian

Ada beberapa model dokumentasi keperawatan yang dapat dipergunakan dalam
sistem pelayanan kesehatan atau keperawatan antara lain (Hidayat, 2002):
a) Scuere-Oriented Record (catatan berorientasi pada sumber)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
perkembangan, begitu pula disiplin ilmu lain mempunyai catatan masing-
masing.
b) Problem-Oriented Record (catatan orientasi pada masalah)
Model ini memusatkan data tentang klien, data didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
c) Progress-Oriented Record (catatan berorientasi pada perkembangan)
Tiga jenis catatan perkembangan yaitu catatan perawat, lembar alur (flow
sheet) dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini

7
 digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada masalah.
d) Charting-By Exception (CBE)
Charting-By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau pemantauan yang menyimpang dari keadaan
normal atau standar
e) Problem Intervention and Evaluation (PIE)
Sistem pencatatan PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis
keperawatan.
f) Fokus (Proses Oriented System)
Pencatatan fokus adalah suatu prosesorientasi yang berfokus pada klien. Hal
ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi
asuhan keperawatan. Perubahan yang berdampak terhadap terhadap
dokumentasi keperawatan.

2.8 Prinsip-prinsip pendokumentasian

Prinsip-prinsip pendokumentasian dalam pengkajian keperawatan menurut Potter &
Perry (2005), petunjuk cara pendokumentasian yang benar yaitu:
a) Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang salah,
ketika mencatat yang benar menggunakan garis pada tulisan yang salah,
kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar.
b) Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga
kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional
atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
c) Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis
diikuti kesalahan tindakan.
d) Catatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah
fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja.
e) Jangan biarkan bagian kososng pada akhir catatan perawat, karena dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi,
untuk itu buat garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan
tanda tangan dibawahnya.

8
 f) Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang jelas.
g) Jika perawat mengatakan sesuatu instruksi, catat bahwa perawat sedang
mengklarifikasikan, karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas
kewenangannya dapat dituntut.
h) Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
i) Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), karena
informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak
sengaja terhapus jika informasi terlalu umum. Oleh karena itu tulisan harus
lengkap, singkat, padat dan obyektif.
j) Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani setiap
selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan
harus obyektif, komprehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien
serta apa yang terjadi pada dirinya.
k) Agar mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam.

2.9 Tahapan kegiatan pengkajian

Dalam melakukan pengkajian keperawatan ada lima tahapan kegiatan yaitu
pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah dan
dokumentasi data.
 Pengumpulan data (PULTA)
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan
informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi Rasalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),
serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
a) Tipe Data:

9
 Terdapat beberapa tipe data yang berguna dalam pengumpulan data
yang perlu diketahui, yaitu:
1) Data Subjektif
Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak
bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide
klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri,
perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual,
perasaan malu.
2) Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan,
tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
b) Karakteristik Data
Karakteristik data pada saat pengumpulan data harus memenuhi
persyaratan dibawah ini, yaitu:
1) Lengkap.
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu
mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak
mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih
dalam mengenai masalah klien tersebut misalnya dengan
menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau
makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?
Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal
yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak
mau makan.
2) Akurat dan nyata.
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir
secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya
apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan/validasi terhadap semua data yang mungkin
meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau
kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan,
10
 maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang
lebih senior dan ahli. Misalnya, pada saat observasi: klien
selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua
tangannya, maka perawat berusaha mengajak klien
berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab
pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan
makanan yang diberikan, jika keadaan klien tersebut ditulis
oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu
merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data
yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk
menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya
sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3) Relevan.
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan
banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga
menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini
bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi
singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan
sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus
terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
c) Sumber Data
1) Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat
menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah
kesehatan klien.
2) Sumber data sekunder
Jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya
klien dalam kondisi tidak sadar, maka informasi dapat
diperoleh melalui orang terdekat seperti orang tua, suami
atau istri, anak, teman klien.
3) Sumber data lainnya
a) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai
11
 sumber informasi yang dapat mendukung rencana
tindakan perawatan.
b) Riwayat penyakit.
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis.
Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk
menentukan rencana tindakan medis.
c) Konsultasi.
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota
tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan
diagnosis medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosis.
d) Hasil pemeriksaan diagnostik.
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data
objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah
kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat
digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari
tindakan keperawatan.
e) Perawat lain.
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan
lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada
perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini
untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
f) f) Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien
yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur
yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
Metode pengumpulan data dapat dilakukan dengan wawancara, dokumentasi.
observasi, pemeriksaan fisik serta studi
12
 Analisa data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan
daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan
pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan
analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan
data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatandan keperawatan klien.
a) Fungsi analisa data
Beberapa fungsi analisa data adalah:
1) Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan,
sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti
dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
2) Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan
alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam
rencana asuhan keperawatan sebelum melakukan tindakan
keperawatan.
b) Pedoman Analisa Data:
Pedoman dalam melakukan analisa data adalah sebagai berikut:
1) Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2) Identifikasi kesenjangan data
3) Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4) Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan
standart, dibandingkan dengan data senjang
5) Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang
asuhankeperawatan klien
6) Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan
masalah yang timbul.
c) Cara analisa data:
Beberapa cara dalam menganalisa data, yaitu:
1) Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2) Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio- psiko-
sosial dan spiritual
3) Membandingkan dengan standart

13
 4) Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah
keperawatan)yang ditemukan
 Sistematika/Pengelompokkan data
Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria permasalahnnya. Setelah data dikelompokan
maka perawat dapat mengidentifikasi masalah klien dan merumuskannya.
1. Penentuan/Identifikasi Masalah
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien
perlu bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status
kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan
oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang
dimilikinya. Identifikasi masalah klien dibagi menjadi: klien tidak
bermasalah, klien yang kemungkinan mempunyai masalah, klien
yang mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan besar
mempunyai masalah dan klien yang mempunyai masalah aktual.
a) Menentukan kelebihan klien
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat
kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan
dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat digunakan
untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah
yang klien hadapi.
b) Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien
tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya
dan memerlukan pertolongan.
c) Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah
potensial klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda
infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium,
tidak menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan
teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian
menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidakmampu
melawan infeksi.
14
 d) Penentuan keputusan
Tahapan yang keempat dari penentuan/identifikasi masalah
adalah penentuan keputusan. Penentuan keputusan akan
dibagi dalam beberapa aspek yang dipilih, yaitu:
1) Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status
dan fungsi (kesejahteraan): tidak ada indikasi respon
keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan
kebiasaan, serta danya inisiatif promosi kesehatan
untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang
diduga.
2) Masalah kemungkinan (possible problem): pola
mengumpulkan data yang lengkap untuk
memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
3) Masalah aktual, resiko, atau sindrom: tidak mampu
merawat karena klien menolak masalah dan
pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah,
menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
4) Masalah kolaboratif: konsultasikan dengan tenaga
kesehatan profesional yang ompeten dan bekerja
secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah
kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang
diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan
pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat
adalah memonitor, untuk mendeteksi status klien
dan kolaboratif dengan tenaga medis guna
pengobatan yang tepat.
 Dokumentasi Data

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian

yang lengkap. Kelengkapan dan keakuratan diperlukan
ketika mencatatkan data.
Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan,
yaitu:
15
a) Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien
dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya
menunjukkan abnormalitas pun harus dicatat. Informasi
tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan
berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam
status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal
tersebut dikaji maka harus dicatat.
b) Pengamatan dan pencatatan status klien adalah
tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang
praktik perawat disemua negara bagian, dan
mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai
fungsi mandiri esensial untuk peran perawat
profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal
tersebut menjadi kebiasaan.

16
 BAB III

PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dalam makalah ini, kelompok telah mengeksplorasi secara mendalam tentang
pengkajian keperawatan dimulai dari pengertian pengkajian keperawatan, sumber data
dalam pengkajian keperawatan, serta jenis dan klasifikasi data pengkajian
keperawatan. Pengkajian keperawatan merupakan fondasi yang tak tergantikan dalam
memberikan asuhan yang berkualitas dan terkoordinasi kepada pasien.
Pengkajian keperawatan tidak hanya sekadar pengumpulan data, tetapi juga
merupakan proses holistik yang melibatkan interaksi antara perawat dan pasien, serta
pemahaman yang mendalam tentang kondisi fisik, psikososial, spiritual, dan
lingkungan pasien. Melalui pengkajian, perawat dapat mengidentifikasi masalah
kesehatan, menetapkan prioritas asuhan, dan merencanakan intervensi yang tepat
sesuai dengan kebutuhan individu pasien.

3.2 Saran
Demikianlah makalah tentang pengkajian keperawatan yang kami buat, semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi kita dan bisa memperdalam ilmu pengetahuan
serta memberikan asuhan keperawatan yang terarah dan berkualitas kepada pasien.

17
 DAFTAR PUSTAKA
BUKU AJAR METODOLOGI KEPERAWATAN. (2023). (n.p.): Tangguh Denara Jaya
Publisher.
Buku Ajar Metodologi Keperawatan. (2023). (n.p.): Penerbit NEM.

BUKU AJAR KETERAMPILAN DASAR KEPERAWATAN. (2023). (n.p.): PT. Sonpedia

Publishing Indonesia.

BUKU AJAR PROSES KEPERAWATAN DAN BERPIKIR KRITIS. (2023). (n.p.): PT.
Sonpedia Publishing Indonesia.

Konsep Dasar Keperawatan. (2022). (n.p.): Bumi Medika.

Proses Keperawatan; Pendekatan NANDA, NIC, NOC dan SDKI. (2021). (n.p.): Health
Books Publishing.

18