MAKALAH

PENGKAJIAN DALAM KEPERAWATAN

Dosen Pengampu:
Ns. Kadek Yudi Aryawan, S.Kep., M.Si
Dr. Ns. I Wayan Antariksawan, S.Kep., MAN., DNM

Oleh:
Kelompok 2

1. Komang Mertiani NIM. 23089014008

2. Komang Deni Pariantini NIM. 23089014033
3. Putu Rudy Alit Saputra NIM. 23089014049
4. Ni Putu Tosin Poristin NIM. 23089014051
5. Komang Trisna Widiantari NIM. 23089014060

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
TAHUN 2024
 MAKALAH
PENGKAJIAN DALAM KEPERAWATAN

Dosen Pengampu:
Ns. Kadek Yudi Aryawan, S.Kep., M.Si
Dr. Ns. I Wayan Antariksawan, S.Kep., MAN., DNM

Oleh:
Kelompok 2

1. Komang Mertiani (PEMATERI 1) NIM. 23089014008

2. Komang Deni Pariantini (PEMATERI 2) NIM. 23089014033
3. Putu Rudy Alit Saputra (PEMATERI 3) NIM. 23089014049
4. Ni Putu Tosin Poristin (PEMATERI 4) NIM. 23089014051
5. Komang Trisna Widiantari (PEMATERI 5) NIM. 23089014060

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
TAHUN 2024

ii
 VISI DAN MISI
PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES BULELENG

Visi : Menghasilkan ners yang unggul dan inovatif dalam

keperawatan komplementer.
Misi : 1. Menyelenggarakan pendidikan yang mampu
menghasilkan ners yang unggul dan inovatif dalam
keperawatan komplementer.
2. Menyelenggarakan penelitian dan publikasi ilmiah
dalam bidang keperawatan untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat yang mendukung
pembangunan nasional.
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat
dalam bidang keperawatan untuk meningkatkan
derajat kesehatan dan kesejahteraan masyarakat.
4. Mengembangkan tata kelola dan kerja sama yang
bermutu dan berdaya saing.

iii
 KATA PENGANTAR

Om Swastyastu,

Puji dan puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul
“PENGKAJIAN DALAM KEPERAWATAN” dengan baik. Makalah ini
disusun dengan tujuan memenuhi salah satu tugas mata kuliah, yaitu Keterampilan
Dasar Keperawatan.

Dalam pembuatan makalah ini, kami mengalami beberapa kendala

dikarenakan keterbatasan kemampuan dan pengetahuan. Namun dengan keyakinan
dan usaha yang sungguh-sungguh, kami dapat mengatasi semua kendala tersebut.
Makalah ini dapat disusun dengan maksimal dan mendapat bantuan dari berbagai
pihak. Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada Bapak Ns. Kadek Yudi
Aryawan, S.Kep., M.Si dan Bapak Dr. Ns. I Wayan Antariksawan, S.Kep., MAN.,
DNM selaku dosen pengampu mata kuliah Keterampilan Dasar Keperawatan.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, baik
dari segi penyusunan kalimat maupun tata bahasa yang digunakan. Oleh karena itu,
saran dan kritikan yang bersifat membangun sangat kami harapkan. Akhir kata,
semoga makalah ini dapat memenuhi tugas Keterampilan Dasar Keperawatan dan
dapat bermanfaat bagi pembaca maupun penyusun.

Om Santih, Santih, Santih Om

Singaraja, 12 Maret 2024

Penyusun,

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN DEPAN .............................................................................................. i

VISI DAN MISI PRODI S1 KEPERAWATAN ............................................... iii
KATA PENGANTAR .......................................................................................... iv
DAFTAR ISI ...........................................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................1
Latar Belakang ...........................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................1
1.3 Tujuan ..................................................................................................2
1.4 Manfaat ................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN ........................................................................................3
2.1 Pengertian Pengkajian dalam Keperawatan .........................................3
2.2 Jenis dan Sumber Data .........................................................................3
2.3 Teknik Pengumpulan Data ...................................................................4
2.4 Hambatan dalam Pengumpulan Data ...................................................5
2.5 Format Pengkajian ...............................................................................5
BAB III PENUTUP ................................................................................................7
3.1 Kesimpulan & Rangkuman ..................................................................7
3.2 Saran ....................................................................................................7
LATIHAN SOAL ...................................................................................................8
Kunci Jawaban .......................................................................................................2
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................2

v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perawat merupakan salah satu profesi tenaga kesehatan yang tugasnya
menangani orang yang memiliki gangguan kesehatan. Untuk menjadi perawat
yang kompeten, maka seorang perawat harus mempunyai pengetahuan yang
memadai tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, dan pengobatan medis.
Dalam lingkungan pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu
memecahkan masalah secara akurat dan cepat saat berkomunikasi dengan
pasien.

Florence Nightingale dikenal sebagai pelopor keperawatan modern. Pada

pertengahan abad ke-19, beliau memperkenalkan konsep bahwa perawatan
yang baik dan lingkungan yang bersih dapat mendukung proses pemulihan
pada pasien. Florence menekankan bahwa sangat penting untuk teliti terhadap
pasien dan memahami kondisi mereka, hal tersebut merupakan dasar dari
pengkajian keperawatan. Kemudian, pengkajian keperawatan mulai dikenal
dan dikembangkan di Indonesia pada tahun 1980-an. Pengkajian adalah
langkah awal dari proses keperawatan yang terdiri dari data komprehensif
tentang pasien, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan penilaian kebutuhan
psikososial. Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi
data pasien di rumah sakit, mengukur data, memvalidasi data, dan
mendokumentasikan data yang diperoleh. Adapun proses pengumpulan data
yang merupakan suatu proses pengumpulan informasi mengenai status
kesehatan pasien.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan pembahasan dari latar belakang, maka dapat disusun rumusan
masalah sebagai berikut :
1. Apa yang dimaksud dengan pengkajian dalam keperawatan?
2. Apa saja jenis dan sumber data yang digunakan?

1
 3. Bagaimana teknik pengumpulan datanya?
4. Apa hambatan yang dihadapi dalam proses pengumpulan data?
5. Bagaimana format pembuatan pengkajian dalam keperawatan?

1.3 Tujuan
Dalam penyusunan makalah ini tentu penyusun memiliki tujuannya, yaitu
sebagai berikut :
- Untuk memenuhi tugas mata kuliah “Keterampilan Dasar
Keperawatan”.
- Untuk mengetahui makna dari pengkajian dalam keperawatan.
- Untuk mengetahui jenis dan sumber data yang digunakan dalam
pengkajian.
- Untuk mengetahui teknik pengumpulan datanya.
- Untuk mengetahui hambatan yang dihadapi saat proses pengumpulan
data.
- Untuk mengetahui format dari pengkajian dalam keperawatan.

1.4 Manfaat
Penyusunan makalah ini bermanfaat bagi penyusun dan pembaca yang
memiliki tujuannya masing-masing, yaitu :
➢ Bagi penyusun : Dengan penyusunan makalah ini, tentu
penyusun dapat meningkatkan keterampilan
dalam menyusun makalah dan menambah
wawasan mengenai subjek yang dibahas.
• Bagi pembaca : Dengan adanya makalah ini, tentu pembaca
dapat memahami dan mengetahui pengkajian
dalam keperawatan yang baik.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Pengkajian dalam Keperawatan

Pengkajian dalam keperawatan merupakan langkah awal dalam proses
keperawatan untuk menentukan tindakan selanjutnya. Tujuan dari pengkajian
ini adalah untuk memperoleh data yang komprehensif dari klien atau pasien,
baik mengenai kondisi pasien maupun kebutuhan yang dibutuhkan pasien.
Proses pengkajian harus dilakukan dengan cermat, teliti, dan menyeluruh untuk
menghindari kesalahan pada langkah berikutnya. Pengkajian yang baik
memungkinkan perawat untuk merencanakan perawatan yang tepat, efektif,
dan memantau respons pasien terhadap intervensi yang diberikan.

Semua proses keperawatan sangat bergantung pada pengumpulan data

selama pengkajian. Oleh karena itu, dalam pengumpulan data harus
memperhatikan keakuratannya agar diperoleh hasil yang jelas dan realistis
mengenai kondisi ataupun keadaan pasien secara keseluruhan dan detail.
Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, dan realistis sangatlah
penting pada saat merumuskan suatu masalah keperawatan atau diagnosa
keperawatan, dan memberikan asuhan keperawatan kepada pasien sesuai
dengan kondisi yang dialami pasien. Aspek pengkajian dalam keperawatan
meliputi data umum pasien, riwayat medis, riwayat psikologi dan spiritual, pola
fungsi kesehatan, serta pemeriksaan fisik.

2.2 Jenis dan Sumber Data

Secara umum, dalam pengkajian keperawatan memerlukan beberapa
informasi untuk memahami kondisi klien secara komprehensif. Jenis datanya
adalah :
1. Data Subjektif : Informasi yang diperoleh dari pasien itu sendiri.
Orang lain tidak dapat memverifikasi informasi
tersebut, hanya pasien yang dapat mengetahui dan
merasakan gangguan kesehatan apa yang

3
 dialaminya. Contohnya yaitu keluhan utama,
riwayat kesehatan, dan rasa tidak nyaman.
2. Data Objektif : Data informasi yang diperoleh dari pengamatan
perawat secara langsung melalui pemeriksaan
observasi yang dapat dilihat, dirasa, didengar, dan
dicium. Contohnya yaitu hasil pemeriksaan fisik,
TTV, dan tes diagnostik.

Sumber data pengkajian dalam keperawatan dapat berasal dari beberapa

sumber, yaitu :
• Primer : Informasi data yang berasal dari klien itu sendiri
mengenai masalah kesehatannya.
• Sekunder : Informasi data yang bukan berasal dari klien. Misalnya
keluarga, teman/kerabat, dokter/perawat yang
menangani, hasil pemeriksaan, dan catatan medis.

2.3 Teknik Pengumpulan Data

Pengumpulan data merupakan salah satu tahap dari pengkajian dengan
mengumpulkan informasi data tentang klien mengenai masalah kesehatannya
secara rutin dan sistematis. Menurut (Allen, 1994), ada beberapa teknik
pengumpulan data, yaitu wawancara, observasi, konsultasi, dan pemeriksaan.
Berikut adalah tekniknya :
❖ Wawancara/ Kegiatan tanya-jawab berkaitan dengan masalah
Anamnesis : yang dihadapi klien dan melibatkan percakapan
langsung antara perawat dengan klien.
❖ Observasi : Mengamati klien secara langsung untuk melihat
tanda dan gejala apa yang dideritanya.
❖ Konsultasi : Seorang ahli diminta untuk mengidentifikasi cara-
cara pengobatan dan memecahkan masalah klien.
❖ Pemeriksaan : Memeriksa sistem tubuh untuk menentukan ada
atau tidaknya tanda dan gejala penyakit.
Pemeriksaannya tidak hanya satu, yaitu

4
 pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan
pemeriksaan diagnostik.

2.4 Hambatan dalam Pengumpulan Data

Proses pengumpulan datanya tidak mudah dan cukup memakan banyak
waktu. Berikut adalah beberapa hambatan umum dalam pengumpulan data :
a. Tidak melakukan wawancara/anamnesis dengan benar.
b. Pemeriksaan tidak dilakukan secara menyeluruh dan detail.
c. Tidak mampu mengelompokkan data.
d. Data yang diambil tidak lengkap dan tidak akurat.
e. Datanya bertentangan.
Salah satu cara untuk mengatasi hambatan tersebut adalah kolaborasi
dengan pihak-pihak terkait atau teman perawat sejawat.

2.5 Format Pengkajian

Dalam penyusunan pengkajian, terdapat format yang berisi 3 hal pokok
yaitu identitas klien dan penanggung jawab (keluarga), riwayat kesehatan, dan
pemeriksaan fisik.
Berikut adalah format petunjuk pengisian pada pengkajian keperawatan
yang lengkap :
a. Data Umum
Pada data umum terdapat identitas klien dan identitas
penanggung jawab. Identitas klien ditulis lengkap mulai dari nama,
umur, jenis kelamin, tempal/tanggal lahir, agama, serta alamat.
Kemudian pada identitas penanggung jawab terdapat nama,
hubungan dengan klien, alamat, dan nomor telepon yang bisa
dihubungi.

b. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan dibagi menjadi 3, yaitu riwayat kesehatan
saat ini, terdahulu, serta psikologi dan spiritual. Pada riwayat
kesehatan saat ini mencantumkan keluhan utama, alasan masuk

5
 rumah sakit, dan riwayat penyakit. Pada riwayat kesehatan terdahulu
mencantumkan penyakit yang pernah dialami, penyebab, riwayat
perawatan, riwayat operasi, riwayat pengobatan, riwayat alergi, dan
kecelakaan yang pernah dialami. Pada riwayat psikologi
mencantumkan tempat tinggal dan lingkungan rumah. Dan yang
terakhir pada riwayat spiritual mencantumkan kegiatan keagamaan.

c. Pola Fungsi Kesehatan

Pada pola fungsi kesehatan mencantumkan pemeliharaan
dan persepsi terhadap kesehatan, pola nutrisi, pola eliminasi, pola
aktivitas dan latihan, pola tidur dan istirahat.

d. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dibagi menjadi 4 bagian, yaitu keadaan
umum, pemeriksaan head to toe, pengkajian data fokus, dan
pemeriksaan diagnostik.

Setelah menyusun pengkajian keperawatan, dilanjutkan dengan

menganalisis data, mendiagnosa penyakit yang diderita klien, menyusun
rencana keperawatan, kemudian mengimplementasikan rencana keperawatan,
dan mengevaluasi perkembangan pasien.

6
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan & Rangkuman

Pengkajian dalam keperawatan adalah langkah awal dalam proses
keperawatan sebelum melanjutkan ke tindakan selanjutnya. Tujuannya yaitu
untuk memperoleh data dari klien, dapat berupa kondisi klien ataupun
kebutuhan klien. Jenis data yang diperoleh adalah data yang berupa subjektif
dan objektif. Untuk memperoleh data, diperlukan sumber yang terpercaya.
Sumber data tersebut dapat berasal dari klien ataupun keluarga klien.

Teknik untuk pengumpulan data yang digunakan ada bermacam-macam

cara, diantaranya yaitu anamnesis, observasi, konsultasi, dan pemeriksaan
secara langsung. Untuk melakukan pengumpulan data tidak mudah dan
terdapat beberapa hambatan yang tidak dapat dihindari, seperti data yang
diambil tidak akurat dan pemeriksaan yang dilakukan tidak secara menyeluruh.
Adapun format pengkajian yang dimulai dari mencantumkan data umum klien
dan penanggung jawab, riwayat kesehatan, pola fungsi kesehatan, dan
pemeriksaan fisik.

3.2 Saran
Diharapkan agar pembaca dapat memahami makna, fungsi, dan tujuan dari
pengkajian dalam keperawatan, serta dapat menerapkannya dalam kehidupan
keperawatan sehari-hari maupun dalam pembuatan pengkajian keperawatan.

Penyusun sadar bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, baik dari
segi tulisan maupun bahasa yang digunakan. Oleh karena itu, mohon diberikan
saran agar pembuatan makalah kedepannya dapat lebih baik dari sebelumnya.
Semoga makalah ini dapat berguna dan menambah wawasan bagi pembaca dan
penyusun.

7
 LATIHAN SOAL
1. Salah satu tokoh yang dikenal sebagai pelopor keperawatan modern
adalah….
a. Jean Watson d. Virginia Henderson
b. Florence Nightiangle e. Martha E. Roger
c. Imogene King
2. Tujuan dari pengkajian keperawatan adalah….
a. Untuk mengetahui jenis d. Untuk mengetahui nama
data pengkajian pasien dan keluarganya
b. Untuk bahan arsipan saja e. Untuk memperoleh data
c. Untuk mencari sumber pasien
data pengkajian
3. Pada proses keperawatan sangat bergantung pada….
a. Pasien itu sendiri d. Jenis dan sumber data
b. Pemeriksaan fisik e. Keluarga pasien
c. Pengumpulan data
4. Secara umum, terdapat 2 jenis data yang digunakan pada saat pengkajian.
Kedua jenis data tersebut adalah….
a. Primer dan sekunder d. Subjektif dan objektif
b. Valid dan invalid e. Subjektik dan observasi
c. Formal dan informal
5. Sumber informasi data yang diperoleh dari klien secara langsung disebut
dengan….
a. Wawancara d. Primer
b. Anamnesis e. Sekunder
c. Konsultasi
6. Inspeksi adalah salah satu tahapan teknik dalam pengumpulan data. Salah
satu tahapan tersebut adalah….
a. Anamnesis d. Kolaborasi
b. Observasi e. Wawancara
c. Konsultasi
7. Cara untuk mencegah terjadinya hambatan pada pengkajian adalah….
a. Melakukan kolaborasi d. Lanjutkan ke format
b. Melakukan tindakan pengkajian
selanjutnya e. Menyusun data umum
c. Melakukan wawancara pasien
berulang-ulang
8. Hal yang mungkin dilakukan jika pasien tidak sadarkan diri dan juga
keluarganya yang tidak dapat dihubungi adalah….
a. Lakukan wawancara e. Lakukan kolaborasi
b. Lakukan konsultasi
c. Lakukan observasi
d. Lakukan tindakan medis

8
 9. Tahapan yang benar dalam teknik pengumpulan data adalah….
a. Observasi-wawancara- d. Pemeriksaan-wawancara-
pemeriksaan-konsultasi konsultasi-observasi
b. Konsultasi-wawancara- e. Wawancara-observasi-
observasi-pemeriksaan pemeriksaan-konsultasi
c. Wawancara-observasi-
pemeriksaan-konsultasi
10. Salah satu hal yang dilakukan agar pengumpulan data lengkap dan akurat
adalah….
a. Melakukan kolaborasi d. Melakukan pemeriksaan
b. Melakukan anamnesis e. Melakukan tindakan
c. Melakukan pengkajian

Kunci Jawaban
1. B
2. E
3. C
4. D
5. D
6. B
7. A
8. C
9. E
10. A

2
 DAFTAR PUSTAKA

Media Perawat Id. (2020, Oktober 20). “Apa Itu Pengkajian Keperawatan?”
mediaperawat.id https://mediaperawat.id/apa-itu-pengkajian-
keperawatan/#:~:text=Secara%20umum%2C%20sumber%20data%20yan
g%20dapat%20digunakan%20dalam,tim%20kesehatan%20lainnya%208
%20Perawat%20lain%20Item%20lainnya. Diakses pada 12 Maret 2024.
Fun Ners. (2021, November 15). “Pengkajian Keperawatan (Nursing
Assessment)” [Video]. Youtube.
https://youtu.be/uHXk1IzEcYA?si=mO0NkMIwlYQt4jfu. Diakses pada
13 Maret 2024
Kartika Dewi, Leni. (2019). “Pengumpulan Data dalam Perspektif Keperawatan.”
https://osf.io/mqpzf/download/?format=pdf. Diakses pada 13 Maret 2024.
Juniar Sari, Khofifah. (2016). “Faktor Pendorong dan Penghambat dalam Proses
Pengkajian.” https://osf.io/sgnh5/download/?format=pdf. Diakses pada 13
Maret 2024.
Hana Nafiah. (2022, Maret 11). “Pengkajian dalam Keperawatan Video.” [Video].
Youtube. https://youtu.be/SKtcqkw6I_g?si=djl0KBcAbOqSJs8m. Diakses
pada 13 Maret 2024.