MAKALAH

KONSEP TAHAP AWAL PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK II

 MUHAMAD RIZAL
 NI KADEK NURIYANTI

SEKOLAAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIDYA NUSANTARA PALU

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena telah
melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan sehingga makalah ini bisa
selesai pada waktunya.

Terima kasih juga kami ucapkan kepada teman-teman yang telah berkontribusi dengan
memberikan ide-idenya sehingga makalah ini bisa disusun dengan baik dan rapi.

Kami berharap semoga makalah ini bisa menambah pengetahuan para pembaca. Namun
terlepas dari itu, kami memahami bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna,
sehingga kami sangat mengharapkan kritik serta saran yang bersifat membangun demi
terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik lagi.

Palu, 10 0ktober 2019

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL : …………………………….....i

KATA PENGANTAR : ……………………………….ii

DAFTAR ISI : ……………………………….iii

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang : ……………………………….1
B. Tujuan : ……………………………….1
C. Manfaat : ……………………………….1
BAB II : PEMBAHASAN
A. Pengertian Pengkajian Keperawatan : ……………………………….2
B. Tujuan pengkajian keperawatan : ……………………………….2
C. Jenis Pengkajian : ……………………………….3
D. Jenis Data Pengkajiaan : ……………………………….3
E. Sumber Data : ……………………………….4
F. Metode Pengumpulan Data : ……………………………….4
BAB III : PENUTUP
A. Kesimpulan : ……………………………….11
B. Saran : ……………………………….11
DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
keperawatan adalah unuk karena fokusnya yang luas kearah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang adekuat tentang fisiologi, patofisiologi, dan pengobatan medis
untuk dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh dokter.
Dalam lingkup perawat kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus
mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak
untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi,data tentang klien.

B. TUJUAN PENULISAN
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang
pengkajian. Adapun tujuan laindari penulisan makaalah ini adalah sebagai berikut:
1. Menjelaskan tentang pengertian pengkajian
2. Menjelaskan tentang tujuan pengkajian keperawatan
3. Menjelaskan tentang apa saja jenis pengkajian keperawatan
4. Menjelaskan apa saja jenis data pada proses pengkajian
5. Apa saja sumber data yang ada pada proses pengkajian
6. Menjelaskan metode pengumpulan data pada proses pengkajian

C. MANFAAT PENELITIAN
Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah
membacanya, makalah ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan thesis
penelitian, maupun sebagai literature atau acuan dalam pembuatan skipsi maupun
karya tulis ilmiah.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajin adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan. Pengkajian
merupakan tahap yang paling menentukan bagi tahap berikutnya. Kemampuan
mengidentifikasi masalah keperawatan yang terjadi pada tahap ini akan
menentukan diagnosis keperawatan. Oleh karena itu, pengkajian harus dilakukan
dengan teliti dan cermat, sehingga seluruh kebutuhan perawat pada klien dapat di
identifikasi.
Kegiatan dalam pengkajian adalah pengumpulan data. Pengumpulan data
adalah kegiatan untuk menghimpun informasi tentang status kesehatan klien.
Status kesehatan klien yang normal maupun yang senjang hendaknya dapat
dikumpulkan, hal ini dimaksudkan untuk mengidentifikasi pola fungsi kesehatan
klien, baik yang efektif optimal maupun yang bermasalah. Namun karena
kepentingan praktis dan adanya kendala keterbatasan waktu pengumpulan data
dan dokumentasinya, maka dibeberapa tempat kita menjumpai kenijakan yang
memfokuskan item dalam format pengumpulan data dengan pertimbangan
prioritas pengkajian atau pola fungsi terkait yang paling berpengarus dengan
gangguan sisitem yang terjadi.

B. TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan juga
membuat data dasar klien, mengidentifikasi dan mengenali masalah-masalah yang
dihadapi klien. Menurut American Nurses Association (ANA) ada beberapa hal
yang perlu diperhatiakan dalam melakukan pengkajian keperawatan, yaitu sebagai
berikut:
1. Pengkajian harus relefan dengan kebutuhan klien
2. Dikumpulkan dari berbagai macam sumber
3. Dikumpulkan dari berbagai macam tekhnik
4. Disusun secara sistematis
2
 5. Didokumentasikan dalam format yang baik dan benar

C. JENIS PENGKAJIAN
1. Pengkajian menyeluruh (comprehensive assessment).
a. Proses pengkajian ini biasanya dilakukan pada awal pasien mendaftarkan
diri ke pusat kesehatan.
b. Pemeriksaan meliputi semua system tubuh untuk mengetahui kelainan
yang terjadi pada tubuh.
c. Pemeriksaan ini akan menjadi data dasar jika suatu saat pasien kembali
untuk diperiksa.
2. Pengkajian terfokus (focused assessment)
a. Pengkajian ini lebih berfokus pada bagian yang mengalami kelainan
b. Pengkajian hanya dilakukan pada area atau sistem jaringan yang yang
dikeluhkan oleh pasien
c. Misalnya: pengkajian pada pasien yang akan melahirkan
3. Pengkajian lanjutan (ongoing assessment)
a. Pengkajian ini dilakukan pada saat perawat mengobservasi status
perkembangan pasien
b. Pengkajian ini bisa dilakukan diruang saat kondisi pasien mulai membaik
atau saat melakukan tindakan
c. Kegunaannya adalah untuk melengkapi data yang belum didapatkan dan
menilai perkembangan kondisi pasien

D. JENIS DATA
1. Data subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari pasien, meliputi perasaan
pasien dan semua hal yang dikeluhkan oleh pasien. Data ini bisa didapatkan
dari wawancara dengan pasien.

3
 2. Data objektif
Data ini adalah data bisa diukur atau diobserfasi, bisa didapatkan dari hasil
pengukuran saat pemeriksaaan fisik, laboratorium, foto, dan sebagainya.

E. SUMBER DATA
Sumber data ada dua macam, primer dan sekunder. Klien adalah sumber
primer data. Sedangkan yang sekunder mencakup mencakup keluaarga dari organ
terdekat, catatan klien, professional kesehatan, literature.
 Klien
Adalah sumber data terbaik karena klien dapat memberikan data subjektif
yang tidak dapat diberikan orang lain.
 Keluarga dari orang terdekat
Keluarga dan temen dekat juga merupakan sumber informasi sekunder
yang penting untuk melibatkan mereka dalam pengkajian bila
memungkinkan. Mereka mungkin memberikan informasi tentang respon
klien terhadap penyakit, stress yang dialami klien sebelum sakit.
 Catatan klien
Mencakup informasi yang didokumentasikan oleh berbagai professional
kesehatan. Berisi data pekerjaan klien, agama, dan status perkawinan.
 Professional perkawinan
 Literature
Menelaah literature keperawatan seperti buku acuan

F. METODE PENGUMPULAN DATA

1. Observasi
Lakukan pengamatan dengan teliti dan hati-hati. Observasi dapat
dilakukan jika ada kontak klien. Bagian yang bisa diamati antara lain respon
fisik dan psikologis, respon emosi, serta rasa aman dan nyaman yang
dirasakan klien. Observasi bisa membantu perawat untuk menentukan status
fisik dan mental klien. Dengan mengamati klien secara seksama, kita bisa

4
 mengetahui berbagai macam perasaan klien, adanya nyeri, cemas, dan
kemarahan.
2. Wawancara
Ada beberapa tahapan yang dilalui saat melakukan wawancara, yaitu
sebagai berikut:
a. Tahap persiapan
Ada baiknya perawat perawat membaca catatan medis terdahulu atau
mengetahui keluhan utama yang dirasakan klien saat ini.
b. Tahap introduksi
Di tahap ini perawat menjelaskan pada klien tentang pentingnya
wawancara dan tujuan dilakukan wawancara. Pembukaan dilakukan
dengan memperkenalkan identitas perawat. Berikan ruangan yang tenang
dan jaga privasi klien atau anggota keluarganya. Usahakan wawancara
dilakukan dengan posisi duduk dan berhadapan. Perhatikan kontak mata
antara perawat dengan klien.
c. Tahap kerja
Pada tahap ini perawat mulai memberikan pertanyaan yang spesifik yang
membahas tentang masalah kesehatan klien dan alas an utama klien dan
alasan utama klien datang mencari bantuan kesehatan. Wawancara dapat
dilakukan secara formal dan terstruktur.jangan mengajukan pertanyaan
yang bersifat memojokkan atau menghakimi klien. Pertanyaan berupa
pertanyaan terbuka atau tertutup. Pertanyaan terbuka akan memberi
kesempatan pada klien untuk menjelaskan kondisinya, sedangkan
pertanyaan tertutup hanya akan memberi informasi yang kita inginkan dan
biasanya beberapa penegasan.dan menyamankan presepsi atas kondisiklien
terkini.
d. Penutup
Tahap ini mengindikasikan proses pengumpulan data telah terpenuhi.
Diakhiri dengan memberikan kesimpulan

5
3. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan adalah ringkasan kondisi kesehatan klien mulai dari
waktu lampau hingga alasan mengapa saat ini datang kepusat kesehatan.
Riwayat ini meliputi hal-hal sebagai berikut:
a. Data demografi
b. Keluhan utama
c. Presepsi tentang kondisi sakit saat ini
d. Riwayat penyakit terdahulu, riwayat pembedahan, riwayat dirawat
dirumah sakit
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Pengobatan yang saat ini sedang dijalani
g. Riwayat alergi
h. Status perkembangan mental klien
i. Riwayat psikososial
j. Riwayat sosiokultural
k. Aktivitas harian (activity daily living)
4. Pemeriksaan fisik
a. Pengertian pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah salah satu elemen penting dari proses
menentukan diagnosis sebuah penyakit. Diagnosis dilakukan untuk
mengetahui penyakit pasien, agar dapat memberikan terapi yang tepat pada
pasien tersebut.
b. Tujuan pemeriksaan fisik
Secara umum pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:
 Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
 Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang
diperoleh dalam riwayat keperawatan.
 Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa
keperawatan.
 Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status
kesehatan klien dan penatalaksanaan.
6
 c. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan empat cara
1) Inspeksi (I)
Menggunakan indra penglihatan, memerlukan bantuan
pencahayaan yang baik, dan pengamatan yang teliti.
2) Perkusi (P)
Pemeriksaan ini menggunakan prinsip vibrasi dan getaran udara.
Dilakukan dengan mengetuk permukaan tubuh dengan tangan
pemeriksa. Bisa digunakan untuk memperkirakan densitas organ
tubuh/jaringan yang diperiksa.
3) Palpasi (P)
Palpasi menggunakan serabut saraf sensori di permukaan telapak
tangan untuk mengetahui kelembapan, suhu, tekstur, adanya massa,
dan penonjolan lokasi danukuran organ, serta pembengkakan.
Palpasi memerlukan cara yang sistematis dan dilakukan secara
tegas tetapi lembut untuk mencegah timbulnya rasa nyeri pada
klien.
4) Auskultasi (A)
Menggunakan indra pendengaran, bisa menggunakan alat bantu
(stetoskop) ataupun tidak. Suara didalam tubuh dihasilkan oleh
gerakan udara (misalnya suara nafas) atau gerakan organ (misalnya
peristaltik usus).
5. Pemeriksaan diagnostik lainnya
Pemeriksaan diagnostic digunakan untuk melengkapi dan memanjang
hasil pengkajian yang sudah didapatkan. Pemeriksaan ini berguna untuk
mendukung tegaknya diagnosis, mengetahui kemajuan hasil terapi, dan
mengetahui status kesehatan terkini klien.

7
 JURUSAN
KEPERAWATAN
STIKES WIDYA STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
NUSANTARA (SOP)
PALU

Pengertian Pemeriksaan fisik adalah standard operasional yang dijadikan

acuan oleh petugas kesehatan dalam sebuah rumah sakit atau
fasilitas kesehatan lainnya dalam melakukan pemeriksaan fisik
pada tubuh pasien secara keseluruhan atau hanya beberapa bagian
tubuh saja yang dianggap perlu yang berguna dalam menegakkan
suatu diagnosa.
Tujuan 1. Sebagai kerangka acuan supaya tindakan dilakukan dengan
baik dan benar.
2. Memperoleh data yang berhubungan dengan keadaan tubuh
pasien.
3. Menegakkan diagnosa dalam memberikan parawatan dan
atau pengobatan.
Persiapan Alat :
- Status pasien
- Buku catatan
- Tensimeten
- Stetoskop
- Thermometer
- Refleks hammer
- Spatel lidah
- Lampu senter
- Bengkok
- Vaselin atau pelumas

Persiapan pasien :
- Pasien diberi penjelasan (bila sadar) bahwa dokter atau
perawat akan melakukan pemeriksaan atas kesehatannya.
- Pasien diberitahukan untuk mengemukakan semua keluhan

8
 yang dirasakan.
Prosedur kerja 1. Jelaskan tujuan pemeriksaan kepada klien
2. Cuci tangan
3. Semua alat telah disiapkan dibawa kedekat pasien
4. Pasang sampiran untuk menjaga privasi pasien
5. Pasien diajarkan untuk terlentang ditempat tidur
6. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital, meliputi:
 Tekanan darah
 Suhu
 Nadi
 Respirasi
7. Pemeriksaan fisik pasien dimulai dari kepala hingga ujung
kaki (head to toe). Lampu senter untuk pemeriksaan mata,
hidung, telinga dan tenggorokan.
8. Spatel lidah digunakan untuk menekan lidah pada saat
melakukan pemeriksaan daerah mulut.
9. Pasien dibantu melepaskan kancing baju untuk pemeriksaan
dada dan punggung, bila pasien tidak sadar atau keadaan
masih lemah bisa dibantu oleh perawat lain, setelah selesai
baju pasien dikenakan kembali.
10. Celana/rok/sarung diturunkan kebawah untuk pemeriksaan
daerah perut dan bagian bawah. Bila dokter memerlukan
pemeriksaan dalam melalui vagina atau rectum, dokter
diberikan sarung tangan dan vaselin. Setelah selesai
dilakukan
Pemeriksaan pakaian bawah dikenakan kembali.
11. Pemeriksaan kedua tungkai, untuk pemeriksaan refleks
hammer.
12. Setelah selesai semuanya, pasien dan alat-alat dirapikan
kembali.

Pendokumentasian 1. Tulis tindakan yang telah dilakukan pada pasien.

2. Catat nama pasien yang diberikan tindakan.
3. Tulis hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan.

9
BAB III
PENUTUP

10
A. KESIMPULAN
Pengkajian keperawatan adalah proses awal dari pengumpulan, verifikasi, dan
komunikasi data yang paling mendasar dari klien. Tahap pengkajian ini merupakan
tahap penentuan bagi tahap-tahap selanjutnya. Pengkajian memiliki jenisnya
tersendiri, ada pengkajian menyeluruh, pengkajian terfokus, dan pengkajian lanjutan.
Pengkajian juga meliputi beberapa data dan sumber data, yaitu data subjektif dan
objektif. Data subjektif yaitu data yang diperoleh langsung dari keluhan klien.
Sedangkan dat objektif yaitu data dari hasil observasi perawat terhadap klien. Metode
pengkajian diurutkan berdasarkan prosesnya mulai dari tahap observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, hingga pemeriksaan diagnostic lainnya.

B. SARAN
Penulis menyadari bahwa makalah tentang pengkajian yang dibuat ini tidaklah
sempurna, dan masih banyak membutuhkan kritik dan saran dari pembaca, semoga
kurang lebihnya makalah ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca maupun
penulis sendiri.

DAFTAR PUSTAKA

11
Rohman Nikma, S.Kep., Ns. Walia Saiful, S.Kep., Ns.2009. Proses Keperawatan
Teori dan Aplikasi. Jogjakarta: AR-RUZZ MEDIA

Mosby. 1997. Fundamentals of Nursing: Concepts, Process and Practice, vol 4.

Jakarta: Buku Kedokteran EGC

12