IHC Pertamina Jaya KEPUTUSAN DIREKTUR Nomor Kpts - 0031./C00000/2021-SO TENTANG PANDUAN PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU Menimbang Mengingat RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Pertamina Jaya (RSPJ) dan memudahkan pemilihan indikator mutu unit kerja, dipandang perlu untuk dibuatkan Panduan Pemilihan Indikator Mutu Unit Kerja di RSP. 2. bahwa dengan adanya Panduan Pemilinan Indikator Mutu Unit Kerja di RSPJ, maka mutu pelayanan di unit kerja RSPJ akan berjalan dengan baik; 3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Pertamina Jaya Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit: 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 5. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Pertamina Bina Medika IHC tanggal 16 Juli 2020 No. Kpts- 1136/00000/2020-S8 tentang Mutasi Pekerja menjadi Direktur Rumah Sakit Pertamina Jaya. x MEMUTUSKAN Menetapkan: PANDUAN PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA Keputusan Direktur.IHC Rumah Sakit Pertamina Jaya PERTAMA : Panduan pemilihan dan penetapan indikator mutu di Rumah Sakit Pertamina Jaya waiib diterapkan oleh seluruh unit KEDUA —:Panduan pemilihan dan penetapan indikator mutu Rumah Sakit Pertamina Jaya wajib diterapkan semua petugas dalam memberikan pelayanan diseluruh unit kerja di Rumah Sakit Pertamina Jaya; KETIGA Dengan berlakunya Keputusan Direktur ini maka Keputusan Direktur No. Kpts -169/C00000/2019-S0 tentang panduan pemilihan dan penetapan indicator mutu unit kerja Rumah Sakit Pertamina Jaya dinyatakan tidak berlaku lagi. Keputusan Direktur ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan berlaku selama 3 tahun dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan Direktur ini, segala sesuatunya dapat ditinjau kembali. Ditetapkan di : Jakarta Pada Tanggal: 9 Desember 2021 RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA MPGuel. PERTAMEDIKA Member of RS PERTAMINA JAVA HC ined elo PANDUAN PEMILIHAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA 2021®e@eeseoevoeo oe eoeaeecdeeeeeo00898080 4. BABI PENDAHULUAN Latar Belakang Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan oufcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu pelayanan terhadap pasien untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah ~ masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna, Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang dilaksanakan berorientasi pada Visi dan Misi, Tujuan serta nilai— nilai dan motto Rumah Sakit Pertamina Jaya Permenkes Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit mewajibkan rumah sakit terakreditasi untuk melakukan pengukuran indicator mutu, Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit bertujuan untuk mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit diharapkan dapat menilai diri sendiri ( self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan dalam mengukur hasil kerjanya diperlukan alat ukur lain yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerjanya, rumah sakit tidak dapat mengetahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujunan mengukur kinerja rumah sakit secara nyata. Indikator merupakan alat ukur untuk menilai@eeeeoeee 8 @ @©e0eeoe000008088080800 penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator meruakan variable yang digunankan untuk menilai suatu perubahan. Keberadaan indikator sederhana untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan bermanfaat bagi pengelolaan rumah sakit terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri. Manfaat tersebut antara lain adalah sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa datang. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Pertamina Jaya ditentukan indikator mutu prioritas rumah sakit berdasarkan pada peta permasalahan di rumah sakit dan kemampuan rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu pelayanannya. 2. Tujuan a. Tujuan Umum Tersusunnya indicator mutu wajib di rumah sakit dalam rangka Peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit secara efektif dan efisien. b. Tujuan Khusus 1) Tersusunnya indikator mutu prioritas area klinis 2) Tersusunnya indikator mutu prioritas area manajerial 3) Tersusunnya indikator mutu prioritas sasaran keselamatan pasien 4) Tersusunnya Standarisasi pelayanan yang dilakukan dengan penerapan Panduan Praktek Klinis dan mengurangi variasi clinical pathway serta integrasi pelayanan. 5) Tersusunnya indicator mutu unit kerja@®eeeeovueeoeoeoee0e2020800808080808080 BABII DEFINISI |. Mutu (kualitas) pelayanan kesehatan menurut Wijono (1999) adalah derajat dipenuhinya standar profesi atau standar prosedur operasional (SPO) dalam pelayanan pasien dan terwujudnya hasil seperti yang diharapkan oleh profesi maupun pasien yang meliputi pelayanan, diagnose, terapi, prosedur atau tindakan penyelesaian masalah klinis . Indikator area klinis adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang klinis, . Indikator area manajerial adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai perubahan dalam bidang manajerial |. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah suatu vaiabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam keselamatan pasien. . Indikator mutu Unit adalah variable yang digunakan untuk menilai perubahan dalam unit kerja yang ada di rumah sakiteee @®eeoeoeongeovdeoeed0e00e0000080880880808080 BAB III TATA LAKSANA Untuk mengukur mutu pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan diperlukan suatu metode pengukuran yang dalam hal ini dengan menggunakan indikator mutu . Setiap indikator mutu harus dilengkapi dengan profil indikator atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang meliputi Judul indikator Definisi operasional Tujuan, dimensi mutu Dasar pemikiran / alasan pemilihan indikator Numerator, denominator, formula pengukuran Metodologi pengumpulan data Cakupan data Frekuensi pengumpulan data Frekuensi analisa data Metodologi analisa data Sumber data Penanggung jawab pengumpul data Publikasi data rxzeme aoe id Indikator mutu yang sudah dipilin bila sudah tercapai terus menerus selama setahun tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki, dengan demikian sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru. Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja. Semua unit pelayanan baik klinis dan manajerial memilin indikator yang terkait dengan prioritas mereka. Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari kepala unit kerja, Tim PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilinan indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive, dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan dimensieeeooeoeoede0e0e0080 e®eeoeeoe00008080 mutu dari WHO, yaitu effective, efficient, accessible, accepted (patient centered), equity, and safe. Kepala unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan indikator yang ingin diukur di unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum di dalam standar pelayanan minimal. Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen, indikator mutu penerapan sasaran keselamatan pasien, sedangkan indikator mutu unit kerja (non pelayanan) minimal meliputi indikator area manajemen. Dalam memiilih indikator mutu maka kepala unit kerja dan unit pelayanan menerapkan : pemilihan, pengawasan dan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup beberapa hal. a) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan. Rumah Sakit Pertamina Jaya menjadikan bidang Pelayanan Penyakit Dalam sebagai area prioritas untuk penilaian mutunya maka penilaian unit kerja mengacu pada area prioritas tersebut. b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien, dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh: di unit pelayanan penyakit dalam terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat x untuk penyakit A tersebut. ©) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para profesional pemberi asuhan (PPA). Sebagai contoh: salah satu penilaian kinerja dokter penyakit dalam adalah pelaksanaan asesmen medis berdasar atas hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit rawat inap adalah pelaksanaan asesmen medis. Berdasar atas butir 1 sampai dengan 3 maka jumlah minimal Setiap indikator mutu unit Kerja yang telah dipilih dan ditetapkan harus dilengkapi dengan profil indikator.@®eeeoseseaeoeoevoeeeeaseeeoee20e0g090 INDIKATOR MUTU YANG DILAKSANAKAN DI RS PERTAMINA saya A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK) 7 aaa) No IAK JUDULINDIKATOR = STAND UNIT 1. [TAK a | Evaluasi asesmen| Kelengkapan pengisian | 100% | Rawat Inap pasien asesmen awalpasien Icu | baru oleh medis pada 5 | Clinical Pathway dalam | | | waktu 1x 24 jam | 2. |TAK2 Waktu tunggu _ hasil Layanan laboratorium | pelayanan Laboratorium) 100% | Laboratorium PCR sesuai paket | | 3. |IAK3 Waktu tunggu asi) | Pelayanan radiologi | pelayanan throrax foto $_ 100% | Radiologi 3jam 4 [IAKS Ketersediaan obat/ 100% | Farmasi Penggunaan antibiotic covid-19 antibiotik LI 5 |IAK6 Tidaknya kesalahan’ 0% | Farmasi Kesalahan Obat da penulisan resep Kejadian —_Nyaris Cedera i | | (6 /iAK8 Monitoring Kelengkapan 100% | ICU Penggunaan Darah | Pengisian Pemantauan Dan Produk Darah _| Reaksi Transfusi Plasma Konvalesen oe 7 |IAKS Kelengkapan pengisian 100% | Info rekam medis Ketersediaan isi dan | informed consent pada | Penggunaan catatan | pasien yang akan | | tentang pasien dilakukan tindakan / | | prosedur medis 8 |IAK 10 ‘Angka Kejadian Phiebitis | < 10% | PPI Pencegahan, | pengendalian infeksi, | | surveilens dan pelaporan@eeeeeesenenveaeneoe eee e080080808080 B.INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) NO 1AM JUDUL INDIKATOR ‘STANDAR | _ UNIT 4. [TAM4 400% | Logistik Pengadaan _—rutin| Ketersediaan obat dan alkes Peralatan kesehatan | sesuai permintaan dan obat _penting| untuk memenuhi | kebutuhan pasien 2 | IAM2 — 1 100% Adm Medis. Pelaporan aktivitas | Ketepatan Waktu Pengiriman yang di wajibkan oleh | Laporan ke suku dinas | perundang-undangan | Kesehatan pada kasus covid 19 3 |IAM3 100% Manajemen Risiko | Pemantauan kepatuhan mcu HSE berkala pekerja pwtt sesuai | dengan jadwal (duedute) 4 |1AM4 | Kepatuhan Melakukan 100% | | SDM Manajemen Absensi Kehadiran Penggunaan sumber daya _ 5 [IAMS Kepuasan Pasien Dan >80% Humas | Harapan dan | Keluarga kepuasan pasien dan keluarga | 6 |IAM6 Survei kepuasan pekerjal 280% | SDM Harapan dan| RSPJ Kepuasan Staff 7 |1AM8 Ketepatan Waktu Proses| >/= 90% | Keuangan | Manajemen Produksi Bukti Kas/Bank | Keuangan _ Material 8 |IAMS 100% | PPI lee aa Kepatuhan Petugas Dalam | kejadian yang dapat | Penggunaan APD | menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, | keluarga pasien dan | staff@®@eeooeosdsoea2e00200200089800808808808080 C.INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) NO ISKP | JUDULINDIKATOR | STANDAR | UNIT 1. TISKP 1 4 | 1 | Ketepatan identifikasi | Kepatuhan pelaksanaan 100% | Rawat inap pasien identifkasi pasien sebelum Icu | pemberian therapy injeksi | 2. | ISKP2 — | | Peningkatan Kepatuhan petugas dalam 100% | Rawat nap | komunikasi yang) melakukan komunikasi efektif Icu | efektit SBAR saat Hand over | | 3. [ISKP 3. | | Peningkatan Kepatuhan pemberian label| 100% | Farmasi_— | keamanan obat yang | higt alert | | perlu. — diwaspadai | (high allert | mediactions) 4. | ISKP 4 | | | Kepastian tepat | Kepatuhan melakukan site | 100% _| Instalasi |_| lokasi, tepat prosedur | marking | Kamar | | |dan tepat pasien| Bedah | ___ | operasi | |S. TISKP 5 || Pengurangan risiko | Kepatuhan Kebersihan 85% — | PPI | |_|] intels! torte Tangan (hand hygiene) | | | pelayanan 1 | | kesehatan | | | | [6 JISKP6 Pengurangan risiko | Kepatuhan upaya pencegahan| 100% | Rawat Inap | pasien jatuh ‘risiko cidera akibat pasien \jatuh pada pasien yang di | rawat inap |@eeeeaeosnvneoeoee oe0n0e0208eeaede08d0e A. PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS (AK) IAK 1 : KELENGKAPAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS PADA PASIEN BARU DALAM 1X24 JAM JUDUL INDIKATOR | Kelengkapan Pengisian Asesmen awal medis pada pasien | baru dalam 1x24 jam DEFINIS| —_| Pengkajian awal adalah pengisian status pasien dalam waktu OPERASIONAL 24 jam sejak pasien dirawat oleh dokter. Pengkajian awal medis yang lengkap adalah pengisian data pasien yang terdiri dar: Keluhan Utama; Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu; Riwayat penyakit dalam keluarga; . Riwayat kejiwaan dan kebiasaan; Indikasi di rawat inap;Pemeriksaan Umum, Pemeriksaan fisik; Pemeriksaan penunjang; Therapy yang diberikan, Pengkajian | | 1. Pasien baru adalah pasien yang baru masuk rawat inap | diRS 2. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap | | TUJUAN Tergambamya tanggung jawab dokter dalam melakukan | asesmen awal pasien baru dalam waktu 1 x 24 jam DIMENSI MUTU Efisiensi © Keselamatan Efektifitas © Fokus kepada pasien 4 Aksesibilitas Kesinambungan DASAR PERMENKES No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien PEMIKIRAN/ALASAN | PEMILIHAN | INDIKATOR | JENIS INDIKATOR |» Struktur Proses {Outcome [iProses& Outcome NUMERATOR _| Jumlah assesmen awal pasien baru yang masuk dalam kriteria yang diisi secara lengkap dalam waktu 1 x 24 jam setelah | pasien masuk rawat inap DENUMERATOR —_| Jumiah pasien baru yang masuk ke rawat inap dalam 1 bulan@eeeeoeodoevdeoeaoee20e20e20002008080808080 | FORMULA N/D x 100% 1 | | PENGUKURAN [seamen | | METODE 1 Retrospektif PENGUMPULAN Harian DATA | — 4 —— KRITERIA INKLUSI | Semua pasien rawat inap _KRITERIA EKSLUSI | Semua pasien rawat jalan CAKUPAN DATA Pengambilan data menggunaken total sampling pasien baru | Rawat inap FREKUENSI Harian PENGUMPULAN © Mingguan DATA © Bulanan Tahunan FREKUENSI O Harian | ANALISA DATA 5 Mingguan ) Triwulan 0 Semester NILAI 100% | AMBANG/STANDAR | METODOLOGI | 1. Statistik: run chart ANALISA DATA | 2. Analisid Data: membandingkan tren dengan standar | SUMBER | Seluruh area rawat inap DATA/AREADATA | INSTRUMEN 1. Form Pengumpulan Data Harian PENGUMPULAN 2. Form Pengumpulan Data Rekap Bulanan DATA PENANGGUNG Ka. Unit Rawat Inap JAWAB DATA PUBLIKASI 1 Internal: bulanan melalui Manajemen Mutu 2.Eksternal : triwulanan ke Pertamedika IHCeeeeeoeseovooeoeaveoeaeedeee0e080800 e IAK 2: WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM PCR SESUAI PAKET JUDUL INDIKATOR — Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium PCR sesuai paket | DEFINISI "| Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium PCR sesuai paket OPERASIONAL adalah waktu yang dibutuhkan oleh Unit laboratorium dalam menyelesaikan dan mengeluarkan hasil pemeriksaan PCR | sesuai dengan paket pemeriksaan sejak sampel diterima di Unit Laboratorium, Paket pemeriksaan terdiri dari paket H +1 yaitu | Paket pemeriksaan PCR dengan hasil keesokan harinya, Paket | H +3 yaitu paket pemeriksaan PCR dengan hasil diperoleh pada | | hari ke-3 (setelah 72 jam) | - | TUJUAN | Tergambamya kesesuaian antara hasil pelayanan dengan standar DIMENS!I MUTU 1 Efisiensi 1) Keselamatan Efektifitas | Fokus kepada pasien O Aksesibilitas Kesinambungan DASAR Hasil pemeriksaan PCR digunakan untuk menentukan PEMIKIRAN/ALASAN diagnosis dan rencana tindak lanjut pelayanan pasien. PEMILIHAN INDIKATOR _JENIS INDIKATOR Struktur Proses (JOutcome 1Proses& Outcome | NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan PCR yang sesuai dengan paket dalam 1 bulan DENUMERATOR Jumiah sampel pemeriksaan PCR dalam 1 bulah FORMULA N/D x 100% PENGUKURAN | hme 2 ee | METODE Retrospektif PENGUMPULAN (0) Harian | DATA | ps a | th KRITERIAINKLUSI Semua sampel PCR KRITERIAEKSLUSI - CAKUPAN DATA Pengambilan data menggunakan total sampling@®eeeose0eogede0d00200800808088080808080 | 2. Eksteral : triwulanan PT. Pertamedika - IHC IAK 3: WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THRORAX FOTO < 3 JAM FREKUENS! 0. Harian PENGUMPULAN ) Mingguan DATA 0 Bulanan () Tahunan FREKUENSI 0 Harian ANALISA DATA (0 Mingguan 1 Triwulan 0 Semester NILAI 100% AMBANGISTANDAR METODOLOGI 1. Statistik : run chart ANALISA DATA 2. Analisa data: membandingkan tren dengan standar SUMBER DATA/AREA | Laboratorium | DATA INSTRUMEN | 1. Form Pengumpulan Data Haran | PENGUMPULAN 2, Form Pengumpulan Data Rekap Bulanan | DATA | | PJ PENGUMPUL Pws. Laboratorium DATA PUBLIKASI 1. Internal : trivulanan melalui Manajemen Mutu | JUDULINDIKATOR —_| Waktu Tunggu Pelayanan Foto Thorax s 3 jam [DEFINIS! Waktu tunggu pelayanan thorax adalah tenggang waktu mulai | OPERASIONAL pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah ada expertise nya | TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi DIMENS! MUTU |0. Efisiensi Keselamatan | | Efektifitas Fokus kepada pasien | Aksesibilitas 4 Kesinambungan |@ eeeoeoeoeodseo00e00820008808888080 @ DASAR Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Dep Kes RI 2008 PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR [JENISINDIKATOR | (Struktur. —Proses Outcome Proses& Outcome NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto | | | dalam 1 bulan | = os esse pee DENUMERATOR Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut | FORMULA N/Dx 100% poss PENGUKURAN METODE © Retrospektif PENGUMPULAN DATA © Harian KRITERIA INKLUSI ‘Semua pasien yang melakukan foto thorax PENGUMPULAN DATA | KRITERIA EKSLUSI CAKUPAN DATA ‘Semua pasien yang melakukan foto thorax di radiologi FREKUENS! © Harian | PENGUMPULAN DATA | Mingguan | Bulanan Tahunan FREKUENSIANALISA |) Harian | DATA 5 Mingguan O) Triwulan 0 Semester /NILat | 100% AMBANG/STANDAR METODOLOGI 3. Statistik : run chart ANALISA DATA 4. Analisa data: membandingkan tren dengan standar SUMBER DATA/AREA | Data waktu tunggu dari Radiologi DATA INSTRUMEN Formulir hasil expertise Radiologi yang dilengkapi dengan tanda tangan dokter, tanggal dan jam PJ PENGUMPUL DATA Ka, Penunjang Mediseee90 @®@eeeoeeodeoeeo0e00e002080080808080 80 PUBLIKASI 1. Internal: bulanan melalui Manajemen Mutu 2. Eksternal : triwulanan ke Pertamedika IHC IAK 5 : KETERSEDIAAN OBAT ANTIBIOTIK COVID-19 JUDUL INDIKATOR Ketersediaan Obat Antibiotik Injeksi Covid-19 DEFINISI Ketersediaan obat antibiotic injeksi Covid-19 merupakan | OPERASIONAL salah satu parameter kualitas pelayanan di Instalasi Farmasi dalam menunjang pelayanan pasien Covid-19 di Rumah Sakit. Ketersediaan disini adalah obat antibiotik Covid-19 yang diresepkan untuk memenuhi kebutuhan obat pasien selama perawatan. TUJUAN Terpenuhinya kebutuhan obat dan alkes sesuai dengan PEMIKIRAN/ALASAN _ tahun 2008 PEMILIHAN INDIKATOR r | sesuai permintaan dokter Spesialis permintaan DIMENS! MUTU Efisiensi Keselamatan O. Efektifitas O Fokus kepada pasien Aksesibilitas 4 Kesinambungan | DASAR Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Kepmenkes No 129) JENIS INDIKATOR Struktu OProses [Outcome "Prose & Outcome | NUMERATOR Jumlah item pemenuhan kebutuhan obat antibiotic Covid-19 -—___._______ ——| | DENUMERATOR Jumiah i item permintaan obat antibiotic Covid-19 yang sesuai | dengan kebutuhan dalam satu periode pelayanan FORMULA N/Dx 100% PENGUKURAN METODE | ] Retrospektif PENGUMPULAN DATA [o } Concurent KRITERIA INKLUSI Obat antibiotic Covid-19 | oC” KRITERIA EKSLUSI Obat non Covid-19@©®eeeooeoede0e000 eee e e @ e e @ e @ CAKUPAN DATA FREKUENSI O Harian PENGUMPULAN DATA =|}, Mingguan ) Bulanan | Tahunan FREKUENS! ANALISA 2. Formulir rekapitulasi data DATA ) Mingguan | Triwulan | Semester NILAI 100% AMBANG/STANDAR METODOLOGI ANALISA 1. Statistik: run chart DATA 2. Analisa data: membandingkan tren dengan standar 'SUMBERDATA/JAREA __Catatan penerimaan obat antibiotik Covid-19 pada pasien DATA rawat inap di farmasi | INSTRUMEN 1. Formulir pengambilan data : | PENGUMPULAN DATA PJ PENGUMPUL DATA __ ka. Farmasi PUBLIKASI 1. Internal: bulanan melalui Manajemen Mutu 2. Eksternal : trwulanan ke Pertamedika IHC JAK 6 : TIDAK ADANYA KESALAHAN DALAM PENULISAN RESEP 1.Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi | a.ldentitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin) b.ldentitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter) c.Tanggal resep d.Riwayat alergi 2.Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi a.Simbol R/ b.Nama obat c.Bentuk d.Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal) e.Dosis dan jumlah obat JUDULINDIKATOR —_ Tidak adanya kesalahan dalam penulisan resep DEFINISI Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah | OPERASIONAL Penulisan resep yaitu:@®eeescs au ecooedvoeoe00e00800808080808608080 Signature yang berisi aturan penggunaan g.Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst) dalam unit yang bisa diukur seperti : mili liter, mili gram, gram (kecuali obat campuran) Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan tersebut diatas. PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan dalam pelayanan Farmasi di Rumah Sakit DIMENSI MUTU O. Efisiensi < Keselamatan Efektifitas Fokus kepada pasien Aksesibilitas Kesinambungan DASAR Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Kepmenkes No 129 tahun 2008 JENIS INDIKATOR Struktur OProses [Outcome — Proses & Outcome Digan Fo co | NUMERATOR Jumiah resep obat yang di survey dan tidak Iengkap dalam satu bulan DENUMERATOR Jumlah seluruh resep yang dilayani di farmasi dalam bulan yang sama FORMULA N/D x 100% PENGUKURAN METODE Retrospektif PENGUMPULAN DATA Concurent KRITERIA INKLUSI Resep obat yang masuk ke Farmasi | DATA KRITERIA EKSLUSI Resep obat yang ditunda CAKUPAN DATA Pengumpulan data dilakukan dengan simple random | sampling, yaitu dengan mengobservasi_jumlah sample | “resep obat yang diambil sebanyak 20% dari jumlah | populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit FREKUENS! © arian PENGUMPULAN DATA | > Mingguan Bulanan Tahunan FREKUENSI ANALISA Harian | il 1 Mingguaneeoeeeoesvueg0e00e0002000800008080808080 | [0 Trwutan | | Semester | NILAI 0% | AMBANGISTANDAR METODOLOG! ANALISA | 1.Statistik : run chart DATA 2.Analisa data: membandingkan tren dengan standar |" SUMBER DATA/AREA __Instalasi Farmasi | DATA INSTRUMEN |4.Formulir pengambilan data a ones 2.Formulir rekapitulasi data PJ PENGUMPUL DATA _ Ka. Farmasi PUBLIKASI 1.Internal: bulanan melalui Manajemen Mutu 2.Eksternal : triwulanan ke Pertamedika IHC AK 8: MONITORING KELENGKAPAN PENGISIAN PEMANTAUAN REAKSI TRANSFUSI PLASMA KONVALESEN JUDULINDIKATOR | Monitoring Kelengkapan_ Pengisian Pemantauan Reaksi | Transfusi Plasma Konvalesen DEFINISI Merupakan Kejadian Tidak Diharapkan (KTO) yang terjadi OPERASIONAL akibat transfuse Plasma Konvalesen, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, demam, reaksi_ alergi (gatal/urtixaria hingga Transfusion-Related Acute Lung Injury/TRAL), aktivasi koagulasi dan thrombesis, gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfuse plasma | | konvalesen I { | TUJUAN | Tergambarnya manajemen risiko pada unit intensive care | = DIMENSI MUTU | 0 Efisiensi Keselamatan Efektifitas Fokus kepada pasien Aksesibiltas > Kesinambungan DASAR Permenkes 11 / 2017 tentang Keselamatan Pasien PEMIKIRAN/ALASAN | Kepmenkes 129 / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal PEMILIHAN Rumah Sakiteeeeaeoeav ooo eoe02e00e0080200808080808080 INDIKATOR JENIS INDIKATOR OStruktur UProses Outcome [Proses& Outcome NUMERATOR Jumlah kejadian reaksi transfusi plasma konvalesen pada pasien yang dirawat di ICU dalam bulan tersebut DENUMERATOR | Jumlah pasien ICU yang mendapat transfusi plasma konvalesen | dalam bulan tersebut 7 | FORMULA |N/Dx 100% | PENGUKURAN METODE (1 Retrospektif PENGUMPULAN Harian DATA KRITERIA INKLUSI Semua pasien ICU yang mendapatkan transfuse plasma konvalesen KRITERIA EKSLUSI | CAKUPAN DATA Buku laporan kejadian reaksi transfusi FREKUENS! 0. Harian PENGUMPULAN Mingguan DATA | Bulanan Tahunan FREKUENS! Harian ANALISA DATA. Mingguan | O. Triwulan © Semester NILAI 0% AMBANG/STANDAR METODOLOGI 1.Statistik : run chart ANALISA DATA 2.Analisid Data: membandingkan tren dengan standar SUMBER Medical Record ICU DATA/AREA DATAeeeeesevueoeoea00e00200208000808080808080 INSTRUMEN 1. Formulir pengambilan data PENGUMPULAN 2. Formulir rekapitulasi data DATA PENANGGUNG Ka. Unit Intensive Care JAWAB DATA PUBLIKASI 1. Internal: bulanan melalui Manajemen Mutu 2. Eksternal : triwulanan ke Pertamedika IHC AKAN DILAKUKAN TINI IAK 9 : KELENGKAPAN PENGISIAN INFORMED CONSENT PADA PASIEN YANG IDAKAN / PROSEDUR MEDIS PADA PASIEN COVID DI KPPD JUDUL INDIKATOR: Kelengkapan Pengisian Informed Consent pada Pasien yang akan Dilakukan Tindakan/Prosedur Medis pada pasien covid di | KPPD | | DEFINISI Informed Consent adalah penyampaian informasi secara relevan | OPERASIONAL dan eksplisit kepada pasien/ keluarga/ penanggung jawab pasien untuk memperoleh persetujuan sebelum dilakukan suatu | tindakan/prosedur medis. | Informed Consent dinyatakan lengkap bila formulir tersebut telah diperiksa dan diisi lengkap (tidak ada yang kosong) | TUJUAN Tergambamya tanggung jawab pihak rumah sakit dalam memberikan perlindungan kepada pasien dan pemberi asuhan. DIMENS! MUTU 1 Efisiensi ) Keselamatan Efektifitas Fokus kepada pasien Aksesibilitas ) Kesinambungan DASAR UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit PEMIKIRAN/ALASA | UU No, 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran N PEMILIHAN UU No. 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen INDIKATOR JENIS INDIKATOR | © Struktur Proses (Outcome )Proses& Outcome NUMERATOR Jumlah informed consent yang terisi lengkap dalam 1 bulan |DENUMERATOR | Jumiah seluruh informed consent dari pasien yang pulang rawat dalam 1 bulan | FORMULA N/D x 100% 5 | PENGUKURAN@eeeoeseeosvse02e0e0e000200080080808088808080 METODE PENGUMPULAN DATA Retrospektif © Harian KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSLUSI ‘Semua pasien yang di rawat inap yang dilakukan tindakan Medis ‘Semua pasien yang tidak di rawat inap CAKUPAN DATA Pengambilan data menggunakan total sampling | FREKUENS! Harian | PENGUMPULAN 0 Mingguan DATA Bulanan | Tahunan | FREKUENS! [o Harian 7 | ANALISA DATA | Mingguan | ©. Triwulan | 0 Semester NILAI 100% AMBANG/STANDAR | METODOLOGI 1. Statistik : run chart ANALISA DATA 2. Analisa data: membandingkan tren dengan standar SUMBER Unit Rekam Medis | DATA/AREA DATA INSTRUMEN Form Pengumpulan Data Rekap Bulanan - PENGUMPULAN DATA PJPENGUMPUL _| Ka. Informasi Rekam Medis 7 DATA PUBLIKASI 4. Internal :triwulanan melalui Manajemen Mutu 2. Eksternal : tiwulanan PT. Pertamedika - IHC@eeeee0ee80 8 eeeoeoneo0eg 0008080808080 1AK 10 : ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS DI RUANG RAWAT INAP ISOLAS! DAN RUANG PERAWATAN INTENSIF " SUDUL INDIKATOR Angka Kejadian Phiebitis di Ruang Rawat inap Isolasi dan Ruang Perawatan Intensif DEFINISI OPERASIONAL Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan didaerah penusukan atau sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002) | TUJUAN | Menurunkan kejadian Phiebitis DIMENSi MUTU (1 Efisiensi Keselamatan 01 Efektifitas Fokus kepada pasien C1 Aksesibilitas Kesinambungan _DASAR Standar Nasional Akreditasi Edisi | | PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR PMK No. 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SkIl/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit JENIS INDIKATOR Struktur‘iProses Proses& Outcome Outcome NUMERATOR Jumiah kejadian Phiebitis dalam satu bulan DENUMERATOR Jumlah lama hari pemakaian kateter intravena selama satu bulan pada Ruang Rawat Inap dan Ruang Perawatan Intensif DATA 'KRITERIA INKLUSI FORMULA PENGUKURAN | N/D x 1000 METODE PENGUMPULAN |) Retrospektif Harian _O Concurent | Pasien Rawat Inap dan Perawatan Intensif yang terpasang intravena kateter. Dokter mendiagnosa sebagai Phiebitis KRITERIA EKSLUSI Pasien yang tidak terpasang intravena kateler CAKUPAN DATA ‘Semua pasien Rawat Inap dan Perawatan Intensif®eoevo0002000892008808080808088088080808 DATA FREKUENSI |0 Harian PENGUMPULAN DATA =|) Mingguan ) Bulanan Tahunan FREKUENSIANALISA | © Harian DATA Mingguan Triwulan © Semester NILAI AMBANGI/STANDAR | < 10%o METODOLOGI ANALISA 1. Statistik : run chart 2. Analisid Data: membandingkan tren dengan standar ‘SUMBER DATA/AREA Formulir Surveilens DATA ‘INSTRUMEN | 4. Formulir surveilens harian PENGUMPULAN DATA —_ 2. Formulir kejadian Phiebitis PJPENGUMPUL DATA __| Ketua Komite PPI |" PUBLIKASI Rapat Koordinasi Manajemen Mutu RSPJ B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) 1AM 1 : KETERSEDIAAN OBAT DAN ALKES SESUAI PERMINTAAN JUDUL INDIKATOR Ketersediaan obat dan alkes sesuai permintaan DEFINISI OPERASIONAL. Ketersediaan obat dan alkes merupakan salah satu parameter kualitas pelayanan di instans)_pelayanan kesehatan Ketersediaan obat dan Alkes adalah tersedianya obat yang diresepkan dan digunakan untuk memenuhi kebutuhan pasien serta Alkes yang dibutuhkan untuk menunjang proses pelayanan kesehatan selama pasien berada di rumah sakit. TUJUAN DIMENSI MUTU Terpenuhinya kebutuhan obat dan alkes sesuai dengan | permintaan Efisiensi © Keselamatan Efektiftas Fokus kepada pasien | | J3 e*eoondv0n000020868880880880880880600680 Aksesibilitas 0 Kesinambungan | DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR JENIS INDIKATOR ‘SPO Pengadaan obat NO. 001/L0G/05/2019-S0 “Struktur CProses ‘iOutcome {iProses& Outcome Jumiah item pemenuhan kebutuhan obat alkes sesuai NUMERATOR permintaan atau MR dalam satu periode tertentu DENUMERATOR Jumiah item permintan obat dan alkes yang Sesuai dengan kebutuhan atau MR dalam satu periode pelayanan FORMULA N/D x 100% PENGUKURAN METODE Retrospektif PENGUMPULAN DATA Harian _ KRITERIA INKLUSI Obat dan alkes i KRITERIA EKSLUSI : 1 CAKUPAN DATA FREKUENSI Pengambilan data menggunakan total sampling Harian PENGUMPULAN DATA ©) Mingguan | © Bulanan © Tahunan FREKUENSIANALISA =) Harian DATA Mingguan ) Triwulan 1 Semester NILAI 100% AMBANG/STANDAR METODOLOGI ANALISA DATA SUMBER DATA/AREA ‘Surat Permintaan Kebutuhan (MR) dan Laporan Penerimaan Statistik : run chart Analisa data: membandingkan tren dengan standar DATA Barang (MRS) INSTRUMEN Form Pengumpulan Rekap Data Bulanan PENGUMPULAN DATA PENANGGUNG JAWAB 7 | Ka, Logistikeeeeeseevssve0e0020e0202000080080808080 | DATA | PUBLIKASI | 1, Internal: bulanan melalui Manajemen Mutu 2. Eksternal : triwulanan ke Pertamedika IHC IAM 2 : KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN PELAPORAN KE SUKU DINAS KESEHATAN PADA PASIEN COVID-19 |" JUDUL INDIKATOR | ketepatan waktu pengiriman pelaporan ke suku dinas kesehatan | pada pasien covid-19 DEFINISI Ketepatan waktu pengiriman laporan pasien Covid 19 RSPJ ke OPERASIONAL — Kemenkes adalah ketepatan waktu pengiriman laporan semua | pasien Covid 19 RSPJ yang masuk melalui layanan IGD maupun rawat inap melalui aplikasi Web sirs.kemkes.go.id setiap hari sebelum jam 16.00 TUJUAN Meningkatkan kepatuhan pengiriman laporan pasien Covid 19 | RSPJ ke Kemkes melalui sirs.kemkes.go.id setiap hari sebelum | jam 16,00 | DIMENS! MUTU 01 Efisiensi Keselamatan | (1 Efektifitas ©) Fokus kepada pasien (1 Aksesibilitas © Kesinambungan DASAR Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 171/MENKES/PER/VI/2011 PEMIKIRANIALASA | Tentang Sistem Informasi RS N PEMILIHAN | INDIKATOR | JENIS INDIKATOR | ()Struktur OProses [Outcome Proses& Outcome NUMERATOR Waktu melaporkan pasien Covid 19 RSPJ sebelum jam 16.00 (tepat waktu) DENUMERATOR _| Pelaporan pasien Covid 19 RSPJ sebelum jam 16.00 FORMULA |N/Dx 100% rat | PENGUKURAN@eeeeoeoseo00e2002080808080 METODE PENGUMPULAN DATA U. Retrospektif 0 Herian Concurent KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSLUSI ‘Semua Pasien yang datang ke IGD dan Rawat nap di RSPJ dengan indikasi Covid 19 (suspect, probable dan konfirmasi) Pasien yang datang ke RSPJ selain layanan IGD dan Rawat Inap L CAKUPAN DATA ‘Semua data pasien Covid 19 di IGD dan Rawat inap RSPJ FREKUENS! © Harian PENGUMPULAN Mingguan DATA Bulanan Tahunan FREKUENS! Harian | ANALISA DATA Mingguan Triwulan | | Semester UNILAL 100% - | AMBANG/STANDAR | METODOLOGI 1.Statistik : run chart ANALISA DATA 2.Analisid Data: membandingkan tren dengan standar SUMBER Data pasien di sistem DATA/AREA DATA INSTRUMEN | Data pasien Covid 19 di IGD dan Rawat Inap di Sistem RSPJ PENGUMPULAN DATA | PENANGGUNG —_ Ka. Adm Medis | JAWAB DATA | | PUBLIKASI Rapat Koordinasi |eeeoeoe@ eosvpe0ecs0202000089889080808809 1AM 3 : PEMANTAUAN KEPATUHAN MCU BERKALA PEKERJA PWTT SESUAI DENGAN JADWAL (DUEDUTE) JUDUL INDIKATOR Pemantauan kepatuhan MCU berkala pekerja PWTT sesuai ] dengan jadwal (due date) aattows MCU berkala adalah pemantauan kesehatan pekerja PWTT DEFINISI OPERASIONAL yang diwajibkan sesuai dengan PKB dilakukan setahun sekali | [dan dikerjakan pada saat due date _TUJUAN - |Tergambamya kepatuhan pekerja PWTIT RSPJ dalam | | melakukan kewajiban MCU setap tahun | 7 tt _DIMENS! MUTU [o Efisiensi © Keselamatan | | © Efektifitas 0 Fokus kepada pasien | (0 Aksesibilitas Kesinambungan | DASAR |Tujuan pemantauan untuk menilai kesehatan pekerja RSPJ [PEMIKIRAN/ALASAN — secara umum, Hal berimplikasi kepada perencanaan | PEMILIHAN kebutuhan staf yaitu fit fo work, penempatan dan penempatan INDIKATOR kembali pekerja JENIS INDIKATOR Struktur Proses [/Outcome (iProses & Outcome NUMERATOR Pekerja PWTT yang melakukan MCU sesuai due date dalam 1 bulan DENUMERATOR Jumiah PWTT yang seharusnya melakukan MCU bulan tersebut FORMULA “ND x 100% PENGUKURAN METODE Retrospektif | PENGUMPULAN DATA) Harian KRITERIA INKLUS! KRITERIA EKSLUS! " CAKUPAN DATA " Pengambilan data menggunakan total sampling I yt REKUENSI Harian ENGUMPULAN DATA © Mingguan | © Bulanan | Tahunan "FREKUENSIANALISA > Harian DATA Mingguan@®eeosgveods2020206000820000808088080808080 0 jo Triwulan | | Semester | NILAL 100% | AMBANG/STANDAR | METODOLOG! Statistik : run chart ANALISA DATA Analisa data: membandingkan tren dengan standar SUMBER DATA/AREA | Semua pekerja IT DATA | | INSTRUMEN | 1. Formulir Pengumpulan Data Harian | PENGUMPULAN DATA 2. Formulir Rekap Pengumpulan Data Bulanan | Sel ae) a eeeseente hoes siemens eee 1 | PENANGGUNG JAWAB | Ka. HSE | DATA PUBLIKAS! 1. Internal: bulanan melalui Manajemen Mutu 2. Eksternal : triwulanan ke Pertamedika IHC IAM 4 : KEPATUHAN MELAKUKAN ABSENSI KEHADIRAN JUDUL INDIKATOR —_ Kepatuhan Melakukan Absensi Kehadiran DEFINISI ‘Absensi merupakan kehadiran pegawai yang berkenaan dengan OPERASIONAL tugas dan kewajibannya. Jadwal dinas pekerja RSPJ adalah a. Pekerja Harian : 07.30 sd 16.30 b. Pekerja Shift 1) Pagi : 07.00 sd 15.00 2) Siang : 15.00 sd 23.00 3) Malam : 23.00 sd 07.00 TUJUAN ‘Tergambamya kepatuhan pekerja terhadap absens| | DIMENSI MUTU (1 Efisiensi (1 Keselamatan | 0 Efektiftas () Fokus kepada pasien ( Aksesibilitas ( Ketepatan Waktu © Kenyamanan | DASAR Perjanjian Kerja Bersama (PKB) Periode 2018-2020 Pasal 47 PEMILIHAN PEMIKIRAN/ALASAN | INDIKATOR@eeeeeosecoaosceoease02e02e02902008008300 JENIS INDIKATOR | Struktur —1Proses {| Outcome [1Proses& Outcome NUMERATOR | Jumiah karyawan PWTT dan PWT RSPJ yang melakukan _absensi kehaciran tepat waktu dalam 1 bulan DENUMERATOR —_ Jumiah seluruh karyawan PWTT dan PWT RSPJ - FORMULA [ND x 100% T PENGUKURAN | | METODE © Retrospektif | PENGUMPULAN = Harian DATA 0 Concurent KRITERIAINKLUS! _ Pekerja PWWTT dan PWT yang tidak datang terlambat lebih dari 3 kali tanpa alasan yang wajar KRITERIAEKSLUSI|— - CAKUPAN DATA ‘Semua pekerja yang melakukan absensi kehadiran tepat waktu FREKUENS! | Harian T PENGUMPULAN 0 Mingguan DATA © Bulanan Tahunan FREKUENS!I UO Harian ANALISA DATA > Mingguan Triwulan ©. Semester UNILAI 100% AMBANG/STANDAR | | METODOLOGI Statistik : run chart ANALISA DATA Analisa data: membandingkan tren dengan standar | SUMBER DATAJAREA SDM DATA INSTRUMEN Data absen On line PENGUMPULAN DATA PJ PENGUMPUL Ka. SDM DATA PUBLIKASI 1. Intemal: bulanan melalui Manajemen Mutu 2. Eksternal : triwulanan ke Pertamedika IHCe°e ®eeoesoesv, o2eoe0eeeoeee00 e @ e@ e e IAM 5 : KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA DI RAWAT INAP |JuDUL INDIKATOR Kepuasan Pasien dan Keluarga DEFINIS| OPERASIONAL | © metode kuesioner atau interview dengan konversi * Kepuasan adalah pemyataan tentang _persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (KM). * Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Inap * Kepuasan Pasien keluarga —diukur__ dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* > 1-4 + Jumiah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Inap * Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: * Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat | * SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain * Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan | Penggunaan Obat * Service > Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan + Pengambilan kuesioner > sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh intemal’ ekstemal RS Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam | pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasaneeeeeasovoos eoovneogue0e0e0008080808080 Masyarakat unit layanan instansi pemerintah. TUJUAN DIMENSI MUTU Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya — | upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. | Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan (1 Efisiensi (1 Keselamatan 0 Etektiftas Fokus kepada pasien (1 Aksesibilitas o Kesinambungan DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR JENIS INDIKATOR UU No 25/ 2014 Tentang Pelayanan Publik | UU No 44/ 2009 Tentang RS | | Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004 | Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS UStruktur (Prose COutcom 1Proses& Outcome | 8 e NUMERATOR HasilPenilaian KM Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien | yang disurvei (dalam prosen) | DENUMERATOR Skala Maksimal Penilaian KM Jumiah total pasien yang disurvei (n minimal 50) FORMULA PENGUKURAN N/Dx 100% | a (Pe METODE PENGUMPULAN Retrospektif 7 DATA 0 Harian KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSLUSI CAKUPAN DATA ‘Semua pasien, keluarga, pengunjung Pengambilan data menggunakan total sampling FREKUENS! |. Harian PENGUMPULAN DATA Mingguan © Bulanan | © Tahunan FREKUENSI ANALISA Haran Mingguan DATA@eeeeeosooseoeav0e000e202808008080860080 /NiLal AMBANG/STANDAR METODOLOGI ANALISA DATA 4. Statistik : run chart 2. Analisa data: membandingkan tren dengan standar Hasil_kompilasi komplain yang diterima berupa isan, DATA tertulis, dan media massa INSTRUMEN Formulir Rekap Pengumpulan Data Bulanan PENGUMPULAN DATA PENANGGUNG JAWAB | Pws. Humas 7 DATA PUBLIKASI 1. Internal: bulanan melalui Manajemen Mutu 2. Eksternal : triwulanan ke Pertamedika IHC IAM 6 : SURVEI KEPUASAN PEKERJA RSPJ JUDUL INDIKATOR | DEFINISI OPERASIONAL | Survei Kepuasan Pekerja Kepuasan pekerja adalah pemyataan puas oleh pekerja terhadap pelayanan SDM TUJUAN Tergambarya persepsi pekerja terhadap pelayanan SDM DIMENSI MUTU Efisiensi ) Keselamatan Efektifitas ©) Fokus kepada pasien © Aksesibilitas Ketepatan Waktu Kenyamanan DASAR Pedoman SDM Pertamedika-IHC PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR JENIS INDIKATOR Struktur Proses Outcome _(Prosesé Outcome | NUMERATOR | Jumiah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pekerja | PWTT yang disurvei | DENUMERATOR Jumiah total pekerja PWTT yang di survei FORMULA N/D x 100% | PENGUKURAN@®eeeeaoseoovosvoeeeoea20e00e20e00008080800 METODE PENGUMPULAN DATA ©) Retrospektif 0 Harian © Coneurent KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSLUSI Pekerja PWTT yang bekerja di unit-unit layanan RSPJ CAKUPAN DATA Semua pekerja yang melakukan absensi kehadiran tepat waktu FREKUENSI O. Harian PENGUMPULAN DATA 1) Mingguan ) Bulanan | | Tahunan “FREKUENSIANALISA |) Harian DATA | Mingguan | Triwutan | Semester NILAL > 80% AMBANG/STANDAR METODOLOGI ANALISA | 1. Statistik : run chart DATA 2. Analisa data: membandingkan tren dengan standar Master Data All Pekerja RS Pertamina Jaya | SUMBER DATA/AREA DATA SDM “INSTRUMEN Formulir Pengisian survei kepuasan pekerja | PENGUMPULAN DATA. PJ PENGUMPUL DATA PUBLIKASI Ka. SDM 7 | 1. Internal: bulanan melalui Manajemen Mutu 2. Ekstemal : triwulanan ke Pertamedika IHC@®eeeeaoseooeoe002000008008080808080 1AM 8 : KETEPATAN WAKTU PROSES PRODUKS! BUKT! KAS/BANK MATERIAL. JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Proses Produksi Bukti Kas/Bank Material DEFINISI Rata-rata waktu proses produksi kas/bank material OPERASIONAL TUJUAN Mengukur Jangka Waktu Proses Produksi Bukti Kas/Bank Material DIMENS! MUTU Efisiensi Keselamatan | Efektifitas Fokus kepada pasien Aksesibilitas Kesinambungan |" DASAR Pedoman Keuangan Pertamedika PEMIKIRAN/ALASAN | PEMILIHAN | INDIKATOR _JENIS INDIKATOR | © Struktur UProses ‘JOutcome [iProses& | Outcome | 7 _ | NUMERATOR ‘Tanggal Penyerahan Tagihan Material ; Tanggal Produksi Bukti Kas/Bank Material DENUMERATOR Total Tagihan Material Yang Diterima. | FORMULA N/D x 100% PENGUKURAN METODE Retrospektif PENGUMPULAN © Harian DATA KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSLUSI | - | CAKUPAN DATA ‘Semua bukti kas/Bank Material | 2 ee | FREKUENSI! © Harian | PENGUMPULAN © Mingguan | DATA Bulanan | Tahunaneeeeeaesdu ecosvne0oed20e020e00e2020808080880808080 | FREKUENSI Harian ANALISADATA |) Mingguan [0 Triwulan 5 Semester NILAI 90% 7 AMBANG/STANDAR METODOLOGI 4.Statistik: run chart | : ANALISA DATA 2.Analisid Data: membandingkan tren dengan standar SUMBER Dokumen SP3 Vendor | DATAIAREA DATA INSTRUMEN 1. Formulir bukti kas/Bank Material — PENGUMPULAN 2. Formulir Rekapitulasi Bulanan DATA PENANGGUNG Ka. Akutansi a JAWAB DATA PUBLIKASI 1. Internal: bulanan melalui Manajemen Mutu 2. Eksternal : triwulanan ke Pertamedika IHC IAM 9 : KEPATUHAN PETUGAS DALAM PENGGUNAAN APD. | JUDUL INDIKATOR | DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan Petugas Dalam Penggunaan Alat Pelindung Diri Alat Pelindung Diri adalah peralatan yang dipakai untuk melindungi petugas atau pasien dari paparan darah, cairan tubuh sekresi maupun ekskresi yang terdiri dari sarung tangan, masker bedah atau masker N95, gaun, apron, pelindung mata (goggles), faces (pelindung wajah), pelindung/ penutup kepala dan pelindung kaki Audit kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas menggunakan Alat | Pelindung Diri sesuai dengan Petunjuk teknis Alat Pelindung Diri dan Pedoman pencegahan dan pengendalian Coronavirus Disease Kemenkes RI Revisi 5.@eeeeeoesdseoeose00e2020080080808080808080 Penggunaan Alat Pelindung Dil memerlukan 4 unsur yang | harus dipatuhi: Tetapkan indikasi penggunaan APD mempertimbangkan resiko terpapar dan dinamika transmisi - Transmisi penularan Covid19 ini adalah droplet dan kontak: Gaun, sarung tangan, masker bedah, Penutup kepala, pelindung mata (goggles), sepatu pelindung. - Transmisi airbone bias terjadi pada tindakan yang memicu terjadinya aerosol: Gaun, sarung tangan, masker N95, penutup kepala, goggles, faceshield, sepatu pelindung. Hal hal yang harus dilakukan pada penggunaan APD: - Melepaskan semua aksesoris di tangan seperti cincin, gelang dan jam tangan - Menggunakan baju kerja/ scrub suit sebelum memakai APD. - Melakukan kebersihan tangan sebelurn dan setelah memakai APD. | - Menggunakan saung tangan saat melakukan | perawatan kepada pasien. | - Melepaskan sarung tangan setelah__selesai melakukan perawatan di dekat pasien dan lakukan kebersihan tangan | - Memakai APD di anteroom atau rang khusus. APD dilepas di area kotor atau ruang pelepasan APD segera setelah meninggalkan ruang perawatan. - Menggunakan masker N95 pad saat melakaukan tindakan yang menimbulkan aerosol - Mengganti goggles atau faceshield pada saat sudah kabur! kotor. - Mandi setelah melepaskan APD dan mengganti dengan baju bersin. Hal-hal yang tidak boleh dilakukan pada penggunaan APD: - Menyentuh mata, hidung dan mulut saat menggunakan APD. - Menyentuh bagian depan masker - Mengalungkan masker di leher - Menggantung APD di ruangan —kemudian menggunakan kembali - Menggunaken APD keluar dari area perawatan - Membuang APD di lantaieeeeeaesvs eo eos eo0e20e0020e020e20008080808080 - Menggunakan sarung tangan berlapis saat bertugas apabila tidak dibutuhkan - Menggunakan sarung tangan terus menerus tanpa indikasi - Menggunakan sarung tangan saat menulis, memegang rekam medik pasien, memegang handle | pintu, memegang HP | - Melakukan kebersihan tangan saat masih menggunakan sarung tangan Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, nakes lain) TUJUAN Terwujudnya layanan Kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien dan petugas untuk mengurangi resiko paparan yang terkait pelayanan kesehatan DIMENSI MUTU © Efisiensi Keselamatan Efektifitas Fokus kepada pasien Aksesibilitas Kesinambungan DASAR Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien PEMIKIRAN/ALASAN Permenkes N. 27 tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan PEMILIHAN Pengendalian Infeksi INDIKATOR JENIS INDIKATOR OStruktur Proses Outcome Proses& Outcome NUMERATOR ‘Total. penggunaan APD dengan benar yang dilakukan oleh petugas dalam satu bulan DENUMERATOR Total kesempatan/ peluang petugas dalam penggunaan APD dengan benar dalam satu bulan FORMULA N/Dx 100% PENGUKURAN METODE Retrospektif PENGUMPULAN O Harian DATA Observasi Langsung KRITERIA INKLUSI _ Semua petugas yang mempunyai peluang menggunakan APD KRITERIAEKSLUSI—- CAKUPAN DATA ‘Sampling dihitung dan dipilin sesuai dengan kaidah sampling yang benar@eeoes@esdeoeoeg20020008008088080880809089 | FREKUENS! © Harian | PENGUMPULAN Mingguan | DATA © Bulanan | © Tahunan | FREKUENSI ) Harian ANALISA DATA © Mingguan ©. Triwulan ) Semester NILAL 100% AMBANG/STANDAR METODOLOGI 1. Statistik : run chart | ANALISADATA —_2. Analisid Data: membandingkan tren dengan standar SUMBER | Catatan data dan pengamatan penggunaan APD di semua unit DATA/AREA DATA _pelayanan pasien INSTRUMEN Formulir monitoring penggunaan APD 7 | PENGUMPULAN DATA | PJ PENGUMPUL Pws. IPCN DATA | PUBLIKASI 4. Internal: bulanan melalui Manajemen Mutu 2. Ekstemal : trwulanan ke Pertamedika IHC©e00e@0020000000080008808280880090 > C.INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) ISKP 1 : KEPATUHAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN THERAPY INJEKSI JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien sebelum pemberian therapy injeksi DEFINISI OPERASIONAL [TUJUAN Pelaksanaan standar identifikasi pasien merupakan kegiatan untuk memastikan pelaksanaan identifikasi pasien dengan cara menanyakan nama dan tanggal lahir atau mencocokkan gelang identitas pasien sebelum pemberian Therapy injeksi oleh perawat. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien terutama dalam pemberian obat injeksi | DIMENSI MUTU C1 Efisiensi Keselamatan | 0 Efektiftas Fokus kepada pasien Aksesibilitas Kesinambungan | DASAR Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan | PEMIKIRAN/ALASAN Pasien PEMILIHAN INDIKATOR Outcome [|Proses& Outcome JENIS INDIKATOR OStruktur Prose s NUMERATOR | Jumiah pelaksanaan identifikasi pasien sebelum | pemberian therapy injeksi dalam 1 bulan DENUMERATOR | Jumiah pasien yang mendapat therapy injeksi dalam 1 | butan FORMULA PENGUKURAN | METODE PENGUMPULAN DATA “KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSLUSIe®eeeoeseseosven000200808808080808008098900 CAKUPAN DATA ‘Pengambilan data menggunakan purposive sampling | 10 % dari pemberian injeksi pada jam pemberian injeksi dilakukan sebanyak 2x per minggu | FREKUENS! O Harian PENGUMPULAN DATA =) Mingguan 0 Bulanan | ) Tahunan FREKUENSIANALISA =|) Harian DATA 0 Mingguan Triwulan O Semester NILAI AMBANG/STANDAR | 100% METODOLOGI ANALISA 1. Statistik : run chart DATA 2. Analisi Data: membandingkan tren dengan standar SUMBER DATA/AREA ‘Seluruh area rawat inap DATA | INSTRUMEN | 1. Form Pengumpulan Data Harian PENGUMPULAN DATA _| 2. Form Pengumpulan Data Rekap Bulanan PJPENGUMPULDATA _| Ka. Rawat Inap PUBLIKASI | 1. intemal: bulanan melalui Manajemen Mutu | 2. Ekstemal : triwulanan ke Pertamedika IHC ISKP 2: KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR SAAT HAND OVER JUDUL INDIKATOR | Kepatuhan petugas dalam melakukan komunikasi efektif SBAR saat Hand over | DEFINISI Komunikasi SBAR (situation, Background, Assessment, |“ OPERASIONAL Recommendation) merupakanmetode —_komunikasi efektif terstruktur yang digunakan oleh perawat dalam | menyampaikan kondisi pasien kepada sesama_perawat | Timbang terima shift jaga perawat merupakan sebuah | pelimpahan wewenang serta tanggung jawab utama dalam |@e®eeeeoeeseoeaoeaeeeee00808080808080 0 memberikan perawatan kepada pasien antar shif jaga di rumah sakit. Kegiatan dalam timbang terima adalah menyampaikan laporan kondisi pasien berdasar asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan perawat selama jam dinasnya. Situation adalah kondisi_terkini_ yang terjadi_ pada pasien. Situation berisi mengenai data pasien yang meliputi nama pasien, tanggal lahir, tanggal masuk, hari perawatan, dokter yang bertanggung jawab, perawat yang bertanggung jawab, nama ruangan, nomor tempat tidur, alasan masuk rumah sakit, diagnosa medis, masalah keperawatan dan keluhan utama pasien. Background menjelaskan kondisi pasien secara_lengkap. Perawat akan menyebutkan riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya, riwayat alergi, hasil laboratorium, hasil rontgent, pengobatan dan intervensi keperawatan yang telah dilakukan dan respon pasien terhadap tindakan perawatan dan pengobatan ‘Assessment merupakan pengkajian kondisi pasien terkini Informasi tersebut meliputi tanda-tanda vital (suhu, tekanan darah, frekuensi nafas), tingkat kesadaran, nyeri yang dirasakan, status nutrisi (berat badan, tinggi badan, index massa tubuh), kemampuan buang air besar dan air kecil, keberadaan luka di tubuh (khususnya luka dekubitus) dan informasi klinis lain yang mendukung Recommendation menginformasikan tindakan keperawatan | yang seharusnya berdasarakan data situation, | background, dan assessment meliputi tencana tindakan yang akan dilakukan, rencana tindak lanjut, solusi yang bisa perawat | tawarkan kepada dokter, apa yang perawat butuhkan dari dokter | untuk memperbalki Kondisi pasien, dan waktu yang diharapkan | perawat saat tindakan itu terjadi |