6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Tidak terjadi Kesalahan identifikasi pasien

2. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
3. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan
medis dan keperawatan
4. Pengurangan risiko infeksi
5. Tidak terjadi pasien jatuh
6. Komunikasi yang efektif
Tujuh langkah manajemen risiko
&
Just Culture
 Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan
adil (just culture)
 Pimpin dan dukung staf untuk menerapkan keselamatan pasien:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
Integrasikan kegiatan-kegiatan manajemen risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta
lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial
 Bakukan sistem pelaporan insiden:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden
Pemberdayaan dan komunikasi dengan pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka
dengan pasien
Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien:
Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk
melakukan perubahan sistem pelayanan
 Patient safety culture
• Just culture refers to a values-supportive model of shared
accountability. It's a culture that holds organizations accountable for
the systems they design and for how they respond to staff behaviors
fairly and justly.
• In turn, staff members are accountable for the quality of their choices
and for reporting both their errors and system vulnerabilities (Griffith,
2009).
• A just culture recognizes that individual practitioners should not be
held accountable for system failings over which they have no control.
• A just culture also recognizes that many individual or active errors
represent predictable interactions between human operators and the
system in which they work. However, in contrast to a culture that
touts no blame as its governing principle, a just culture does not
tolerate conscious disregard of clear risks to patients or gross
misconduct, such as falsifying a record, performing professional
duties while intoxicated, etc.
 Non blaming, just culture

Budaya tidak menyalahkan orang

Budaya perlakukan yang adil, budaya yang mendukung nilai tanggung jawab bersama:
organisasi bertanggung jawab thd sistem dan memperlakukan perilaku staf secara adil,
staf beranggung jawab thd kualitas pekerjaannya dan melaporkan jika terjadi error dan
melaporkan jika menjumpai masalah pada sistem
Budaya yang tidak meminta pertanggung jawaban praktisi klinis
terhadap kegagalan sistem yang tidak dapat mereka kendalikan
 Mengakui bahwa error dalam pelayanan merupakan
representasi interaksi yang dapat diprediksi antara manusia
sebagai operator dan sistem tempat manusia bekerja
 Budaya yang tidak mentolerasi tindakan yang
mengabaikan risiko pada pasien atau tindakan yang tidak
sesuai dengan ketentuan (misconduct), misalnya
memalsukan catatan, melakukan tindakan yang bukan
kompetensinya, dsb
Budaya belajar dari kesalahan