PERUBAHAN USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2021

PEMERINTAH PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
UNIT KERJA :

No. Kuasa Pengguna Kode Barang Nama Barang Semula Menjadi Alasan Perubahan Kebutuhan Maksimum
Barang/Program/Kegiatan/Output

Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kuasa Pengguna Barang………

A. Program Pelayanan Administrasi Perkantoran

1) Kegiatan Penyediaan Jasa Surat Materai 6000 200 Lembar 100 Lembar Kurang Anggaran 200

a. Output …………………

2) Kegiatan …………..
a. Output …………………

B. Program ……………..
1) Kegiatan …………..
a. Output …………………

2) Kegiatan …………..
a. Output …………………

Kuasa Pengguna Barang………

A. Program ……………..
1) Kegiatan …………..
a. Output …………………

2) Kegiatan …………..
a. Output …………………

Tanggal………………..
PENGURUS BARANG PEMBANTU

Nama
Nip
 N PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH
EHATAN
2021

han Maksimum Data Daftar Barang Yang Dapat Dioptimalkan Kebutuhan Riil BMD Ket

Satuan Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan

11 12 13 14 15 16 17 18

Lembar 150 Lembar

100 0

RANG PEMBANTU
 RENCANA USULAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARAN
PERUBAHAN RENCANA PEMELIHARAAN
PENGGUNA BARANG ………………..
TAHUN ……………..

PEMERINTAH PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :

Barang yang dipelihara

Kuasa Pengguna
No.
Barang/Program/Kegiatan/Output
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Status Barang

1 2 3 4 5 6 7
Kuasa Pengguna Barang………
A. Program ……………..
1) Kegiatan …………..
a. Output …………………

2) Kegiatan …………..
a. Output …………………

B. Program ……………..
1) Kegiatan …………..
a. Output …………………

2) Kegiatan …………..
a. Output …………………

Kuasa Pengguna Barang………

A. Program ……………..
1) Kegiatan …………..
a. Output …………………

2) Kegiatan …………..
a. Output …………………
 BUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH
UBAHAN RENCANA PEMELIHARAAN
ENGGUNA BARANG ………………..
TAHUN ……………..

a
Nama Semula Menjadi
Alasan Perubahan Keterangan
Pemeliharaan
Kondisi Barang
B RR RB Jumlah Satuan Jumlah Satuan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

sesuai RKA

Tanggal………………..
PENGURUS BARANG PEMBANTU

Nama
Nip
 PERUBAHAN USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH
DINAS KESEHATAN
TAHUN 2021

PEMERINTAH PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
UNIT KERJA :

Kebutuhan
No. Kode Barang Nama Barang Semula Menjadi Maksimum
Alasan
Perubahan
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11

NAMA PROGRAM
1.
1)
Kegiatan
-Belanja Perlengkapan Kantor
a. Output

Belanja Modal Pengadaan

2) Komputer
- Belanja modal …..
- Belanja modal ……
a. Output

3) Belanja Modal Pengadan….

- Belanja modal….
a. Output

2 NAMA PROGRAM

1) Kegiatan…..
- Belanja modal Pengadaan….
- Belanja modal Pengadaan……
a. Output…..
K DAERAH

Data Daftar Barang Yang Dapat Dioptimalkan Kebutuhan Riil BMD Ket

Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan

12 13 14 15 16 17 18

Tanggal………………..
PENGURUS BARANG PEMBANTU

Nama
Nip