PEMERINTAH KOTA SURABA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJO
Jalan Mojo Klanggru Wetan
11111Surabaya Telp. (031) 5932332

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO

NOMOR :400.7.2.13/051.SP/436.7.2.3.32/2023

TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
PASIEN DENGAN RISIKO, KENDALA, DAN KEBUTUHAN KHUSUS DI UPTD
PUSKESMAS MOJO

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO

Menimbang a. Bahwa UPTD Puskesmas Mojo wajib meminta persetujuan umum

(general consent) dari pengguna layanan atau keluarganya
terdekat, persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah,
prosedur diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas yang telah
ditetapkan, dan persetujuan lainnya, termasuk peraturan tata tertib
dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna layanan;
b. Bahwa persetujuan umum diminta pada saat pengguna layanan
datang pertama kali, baik untuk rawat jalan maupun setiap rawat
inap, dan dilaksanakan observasi atau stabilitasi;
c. Bahwa penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup
(1) tujuan dan prospek keberhasilan; (2) tatacara tindak medis
yang akan dilakukan; (3) risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi; (4) alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan risiko
risikonya; (5) prognosis penyakit bila tindakan dilakukan; dan (6)
diagnosis;
d. Bahwa agar penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari
penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai
dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien sesuai dengan menimbang a, b, dan c maka
perlu disusun penetapan tentang Kebijakan lndentifikasi &
Kebutuhan Pasien dengan Risiko, Kendala dan Kebutuhan Khusus
di UPTD Puskesmas Mojo.
Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016
Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019, tentang Puskesmas;
4. Permenkes RI No. 4 Tahun 2019 Tentang Pemberdayaan
Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan, 29. Standar Usaha No. KBLI: 86102 Aktivitas
Puskesmas (halaman 649- 686);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022, tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi
Puskesmas;
8. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/0/4871/2023 tentan lnstrumen Survei Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO TENTANG

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
PASIEN DENGAN RISIKO, KENDALA, DAN KEBUTUHAN
KHUSUS DI UPTD PUSKESMAS MOJO
Kesatu Menetapkan Kebijakan ldentifikasi dan Pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan Risiko, Kendala dan Kebutuhan Khusus di UPTD
Puskesmas Mojo, sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Pembina / IV A
NIP. 19821227 200902 2 009
 LAMPIRAN
PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MOJO

Nomor 400.7.2.13/051.SP/436.7.2.3.32/2023
Tanggal 15 April 2023

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN DENGAN

RISIKO, KENDALA, DAN KEBUTUHAN KHUSUS DI UPTD PUSKESMAS MOJO

NO KENDALA IDENTIFIKASI RENCANA TINDAK

KENDALA DALAM LANJUT DALAM
PELAYANAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN PASIEN
1 Bahasa Petugas tidak memahami Meminta bantuan
bahasa setempat petugas lain yang
mengerti bahasa
setempat
2 Tradisi, budaya, kebiasaan Budaya atau pantangan Pemberian edukasi
daerah setempat yang tentang kesehatan terkait
berhubungan dengan budaya atau pantangan
kesehatan pasien daerah setempat
3 Resiko penularan infeksi Pasien lupa melakukan Disediakan tempat cuci
cuci tangan dengan tangan/Hand Rub yang
sabun atau mudah dijangkau pasien
menggunakan masker dan mengedukasi
saat batuk penggunaan masker saat
batuk.
4 Pasien risiko jatuh Pasien vertigo, pasien Penyediaan petugas
dengan alat bantu jalan penapisan risiko jatuh ,
(berjalan dengan tongkat, menyediakan kursi roda
kursi roda atau alat bantu dan sarana prasarana
khusus) lainnya.
5 Pasien lansia, Bumil, Anak Kesulitan dalam Pasien mendapatkan
-anak, Disabilitas melakukan proses prioritas pelayanan mulai
pelayanan dari datang hingga
pemulangan

Pembina / IV A
NIP. 19821227 200902 2 009