Form Pengajuan Sip New

DEWAN PENGURUS CABANG
PERSATUAN THERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA (PTGMI)

KOTA SALATIGA
email : ppgi.dpcsalatiga@gmail.com
Sekretariat : Puskesmas Tegalrejo jl.Raya Tegalrejo Salatiga
No :- Kepada :
Lamp : Ketua DPC PTGMI Salatiga
Hal : Permohonan Rekomendasi di tempat
Untuk pengajuan SIK/SIPPG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Arif Hidayat...................................................

Tempat/Tgl lahir : Salatiga, 03 November 1994.......................
Pendidikan/tahun lulus : DIV Keperawatan Gigi/2017........................
Alamat rumah : Jl. Kasuari No 175, Mangunsari,
Kota Salatiga
Alamat instansi : RST. Dr. Asmir
Jl. Muwardi No. 50 Salatiga........................
No Telp/HP : 0859106525759...........................................
Alamat Email : arifhdytt94@gmail.com...............................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi untuk mengajukan

SIK/SIPPG
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy Ijazah perawat gigi yang dilegalisir
2. Foto copy STRTGM yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
6. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten / kota atau pejabat yang ditunjuk
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Foto copi KTP
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Salatiga, 28 Desember 2021
Arif Hidayat, S.Tr.Kepgi .

NTA.
KOTA SALATIGA

Nama lengkap : TRI HARYANTO, S.ST.
Jabatan : Ketua DPC PTGMI Kota Salatiga
Memberikan rekomendasi Kepada :

Nama : Arif Hidayat...................................................
Tempat/Tanggal lahir : .Salatiga, 03 November 1994......................
Pendidikan /tahun lulus : D IV Keperawatan Gigi/2017.......................
NTA PTGMI : .......................................................................
Alamat Rumah : Jl. Kasuari No. 175, Mangunsari,
Kota Salatiga
Alamat Instansi/Praktek : RST. Dr. Asmir
Jl. Muwardi No. 50 kota Salatiga
No Telp/HP : 0859106525759 ..........................................
Untuk menjalankan profesi sebagai Perawat Gigi dan diakui oleh profesi sebagai anggota aktif
DPC PTGMI Kota Salatiga.
Demikian rekomendasi ini dibuat sebagaimana mestinya.
Ketua DPC PTGMI

Kota Salatiga
( TRI HARYANTO. S.ST. )

NTA. 3373105984
KOTA SALATIGA
Kepada :
Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Surat Ijin Praktek Kota Salatiga
Untuk Perawat Gigi di SALATIGA

Nama lengkap : Arif Hidayat....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki..........................................................
Tempat/Tgl lahir : Salatiga, 03 Nobember 1994........................
Pendidikan /tahun lulus : D IV Keperawatan Gigi/2017................
Alamat Instansi / Praktek : RST. Dr. Asmir
Jl. Muwardi No. 50 kota Salatiga
No Telp/HP : 0859106525759............................................

Status /Instansi bekerja : Pegawai Honorer Lepas/Poli Gigi
RST. Dr. Asmir Salatiga
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat ijin Praktek perawat gigi ( SIPPG ).
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Foto copy Ijazah perawat gigi yang dilegalisir
2. Foto copy STRTGM yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktek
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
6. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten / kota atau pejabat yang ditunjuk
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Foto Copi KTP
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Arif Hidayat, S.Tr.Kepgi .

NTA.
KOTA SALATIGA
No : /DPC.PTGMI.SL3/ / 2021 Kepada :

Lamp : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal ; Permohonan Surat Ijin Praktek Kota Salatiga
Perawat Gigi di SALATIGA
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat ijin Praktek Mandiri
perawat gigi (SIPPG) terhadap anggota PTGMI di Kota Salatiga.
Adapun pemohon sebagai berikut : (terlampir)
Demikian permohonan ini dibuat, atas terkabulnya kami ucapkan terimakasih.

Ketua DPC PTGMI
Kota Salatiga
TRI HARYANTO, S.ST.

NTA. 3373105984

Form Pengajuan Sip New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pengajuan Sip New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEWAN PENGURUS CABANG

PERSATUAN THERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA (PTGMI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Arif Hidayat...................................................

Alamat Email : arifhdytt94@gmail.com...............................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi untuk mengajukan

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Salatiga, 28 Desember 2021

Arif Hidayat, S.Tr.Kepgi .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memberikan rekomendasi Kepada :

Alamat Email : arifhdytt94@gmail.com...............................

Ketua DPC PTGMI

( TRI HARYANTO. S.ST. )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Alamat Email : arifhdytt94@gmail.com...............................

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Salatiga, 28 Desember 2021

Arif Hidayat, S.Tr.Kepgi .

No : /DPC.PTGMI.SL3/ / 2021 Kepada :

Demikian permohonan ini dibuat, atas terkabulnya kami ucapkan terimakasih.

Salatiga, 28 Desember 2021

TRI HARYANTO, S.ST.

Anda mungkin juga menyukai