EVALUASI KEBUTUHAN ALAT

DI RUANG PELAYANAN GIGI DAN MULUT

No Alat Jumlah Jumlah Kondisi Kekurangan Tindak

Kebutuhan yang ada alat lanjut
I. SET KESEHATAN GIGI &MULUT
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART)
a. Enamel Access Cutter 1 - - 1
b. Eksavator Berbentuk Sendok 1 1 Baik -
Ukuran Kecil (Spoon
Excavator Small)
c. Eksavator Berbentuk Sendok 1 - - 1
Ukuran Sedang (Spoon
Excavator Medium)
d. Eksavator Berbentuk Sendok 1 - - 1
Ukuran Besar (Spoon
Excavator Large)
e. Double Ended Applier and 1 - - 1
Carver
f. Spatula Plastik 1 - - 1
g. Hatchet 1 - - 1
h. Batu Asah 1 - - 1
2 Bein Lurus Besar 1 set - - 1 set
3 Bein Lurus Kecil 1 set - - 1 set
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) 1 set - - 1 set
untuk Air Jet Hand Piece
(Kecepatan Tinggi) (round,
inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand 1 set - - 1 set
Piece Conventional
(KecepatanRendah) (round,
inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 - - 1
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 - - 1
8 GuntingOperasiGusi (Wagner) (12 1 - - 1
cm )
9 Handpiece Contra Angle 1 1 Baik -
10 Handpiece Straight 1 1 Baik -
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa 1 1 Rusak 1
Tangkai
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit 1 - - 1
(Mathieu Standar)
13 SET KURSI GIGI ELEKTRIK:
a. Kursi Gigi 1set 1 Rusak 1set
b. Cuspidor Unit 1 1 Baik -
c. MejaInstrumen 1 1 Baik -
d. Foot Controller untuk Hand 1 1 Baik -
Piece
e. Kompresor Oilless 1 PK 1 1 Rusak 1
14 Jarum exterpasi 1 - - 1
15 Jarum K-File (15-40) 1 - - 1
16 Jarum K-File (45-80) 1 - - 1
17 Light Curing 1 - - 1
18 Mikromotor dengan Straight dan 1 - - 1
Contra Angle Hand Piece (Low
Speed Micro Motor portable)
19 Pelindung Jari 1 - - 1
20 Pemegang Matriks (Matrix 1 1 Baik -
Holder)
21 PenahanLidah 1 - - 1
22 PengungkitAkar Gigi Kanan 1 1 Baik -
Mesial (Cryer Distal)
23 PengungkitAkar Gigi Kanan 1 1 Baik -
Mesial (Cryer Mesial)
24 Penumpat Plastis 1 1 Baik -
25 Periodontal Probe 1 - - 1
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1 Baik -
27 Pinset Gigi 2 1 Baik -
28 Polishing Bur 1 - - 1
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul 1 - - 1
Kiri (Type Chisel /Mesial)
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul 1 - - 1
Kanan (Type Chisel /Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak 1 - - 1
(Type Hook)
32 Skeler Standar, Black Kiri dan 1 - - 1
Kanan (Type 1
Chisel/Mesial) 1
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri 1 - - 1
(TypeChisel/Mesial)
34 SkelerUltrasonik 1 - - 1
35 SondeLengkung 2 - - 2
36 SondeLurus 2 1 rusak 2
37 Spatula Pengaduk Semen 1 1 baik -
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 - 1 1
39 SET TANG PENCABUTANDEWASA (SET) :
a. Tang gigi anterior rahang atas 2 - - 2
dewasa
b. Tang gigi premolar rahang atas 2 - - 2
c. Tang gigi molar kanan rahang 1 - - 1
atas
d. Tang gigi molar kiri rahang atas 1 - - 1
e. Tang molar 3 rahangatas 1 - - 1
 f. Tang sisa akar gigi anterior 1 - - 1
rahang atas
g. Tang sisa akar gigi posterior 1 - - 1
rahang atas
h. Tang gigi anterior rahang 1 - - 1
bawah
i. Tang gigi anterior premolar 1 - - 1
rahang bawah
j. Tang gigi molar rahang bawah 1 - - 1
kanan
k. Tang gigi molar 3 rahang 1 - - 1
bawah kiri
l. Tang gigi molar 3 rahangbawah 1 - - 1
m.Tang sisa akar rahang bawah 1 - - 1
40 SET TANG PENCABUTAN GIGI ANAK
a.Tang gigi anterior rahangatas 1 - - 1
b. Tang molar rahangatas 1 - - 1
c.Tang molar susurahangatas 1 - - 1
d. Tang sisa akar rahang atas 1 1 Rusak 1
e.Tang gigi anterior rahang bawah 1 1 Rusak 1
f. Tang molar rahangbawah 1 - - 1
g. Tang sisa akar rahang bawah 1 - - 1
41 Skalpel, Mata PisauBedah (Besar) 1 - - 1
42 Skalpel, Mata PisauBedah (Kecil) 1 - - 1
43 Skalpel, TangkaiPisauOperasi 1 - - 1
44 Tangkaikacamulut 1 1 Rusak 1
II. P ERLENGKAPAN
1. BakiLogamTempatAlatSterilBertu 2 2 -
tup baik
2 Korentang, Penjepit Sponge 1 - 1
(Foerster)
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 1 Baik -
4 Lemari peralatan 1 1 Rusak 1
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 1 Baik -
6 Needle Destroyer 1 - - 1
7 Silinder Korentang Steril 1 - - 1
8 Sterilisator kering 1 - - 1
9 TempatAlkohol (DappenGlas) 1 - - 1
10 Toples Kapas Logam dengan 1 - - 1
Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 1 - - 1
75 mm)
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 3 3 Baik -
III. BAHANHABISPAKAI
1 Betadine Solution atau 1 btl 1 1 btl -
Desinfektan lainnya
2 Sabuntangan atau antiseptic 1 btl 1 1 btl -
3 Kasa 10 ktk 1 10 ktk -
4 Benang Silk 5 1 5 -
5 Chromik Catgut 5 1 5 -
6 Alkohol 1 btl 1 1 btl -
7 Kapas 1 roll 1 1 roll -
8 Masker 1 kotak 1 1 kotak -
9 Sarung tangan 1 kotak 1 1 kotak -
IV. MEUBELAIR
1 Kursi Kerja 3 3 baik -
2 Lemari arsip 1 - - 1
3 Meja Kerja 1 1 baik -
V. PENCATATANDANPELAPORAN
1 Buku register pelayanan 1 1 Baik -
2 Kartu Rekam Medis 1 1 Baik -
3 Formulir Informed Consent 1 set 1 Baik --
4 Formulir rujukan 1 set 1 Baik -
5 Surat Keterangan Sakit 1 set 1 Baik -
6 Formulir dan Surat Keterangan 1 set 1 Baik -
lain sesuai kebutuhan pelayanan
yang diberikan

Bandar Huluan, Januari 2018

Penanggung Jawab Ruang Pemeriksaan
Gigi dan Mulut

drg. Riris Fitnah Uly Rumahorbo

NIP: 198808102014112001