PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
Jl. Margonda Raya No. 54, Gedung Dibaleka II Lt. 3 Depok 16431,
Telp. (021) 29402281, Fax. (021) 29402281,
Portal : https://dinkes.depok.go.id e-mail : dinkes@depok.go.id

Nomor : 441/ 5282 - SDK Depok, 19 Oktober 2022

Sifat : Penting Kepada
Lampiran : - Yth.
Perihal : Kewaspadaan Kasus Gangguan (Daftar terlampir)
Ginjal Akut Atipikal (Atypical di
Progressive Acute Kidney Injury) pada Depok
Anak

Berdasarkan Surat Pemberitahuan dari Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia Nomor SR.01.05/III/3461/2022 tentang Kewajiban
Penyelidikan Epidemiologi dan Pelaporan Kasus Gangguan Ginjal Akut
Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada Anak, berkenaan
dengan adanya peningkatan kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif
Atipikal/Atypical Progressive Acute Kidney Injury yang terjadi pada anak usia
0-18 tahun (mayoritas pada usia balita) dan upaya percepatan
penanggulangannya, maka dibutuhkan data pelaporan kasus dari setiap
fasilitas pelayanan kesehatan untuk melakukan penatalaksanaan pasien
anak dengan Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal/Atypical Progressive
Acute Kidney Injury dan upaya pencegahannya. Sehubungan dengan hal
tersebut, bersama ini disampaikan bahwa:

1. Rumah Sakit dan fasilitas pelayanan Kesehatan lain yang memberikan

perawatan kepada pasien anak dengan Gangguan Ginjal Akut
Progresif Atipikal/Atypical Progressive Acute Kidney Injury harus
melakukan penyelidikan epidemiologi berkoordinasi dengan Dinas
Kesehatan Kota Depok, meliputi kegiatan :
a. melakukan anamnesa termasuk anamnesa mengenai
penggunaan obat- obatan sediaan cair yang digunakan sebelum
mengalami gejala Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal/Atypical
Progressive Acute Kidney Injury pada anak, baik obat yang dibeli
bebas maupun obat yang didapatkan dari fasilitas pelayanan
kesehatan lain.
b. Dalam hal terdapat penggunaan obat-obatan sediaan cair
sebelumnya, keluarga pasien diminta menyerahkan obat-obatan
tersebut ke di rumah sakit/fasilitas pelayanan k esehatan lain
tempat pasien dirawat, Selanjutnya Instalasi/unit farmasi pada
rumah sakit/fasilitas pelayanan Kesehatan melakukan
pengemasan ulang, penyegelan obat, dan dimasukkan dalam
plastik transparan untuk dilakukan pemeriksaan toksikologi AKI.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 c. Rumah sakit membuat surat permohonan pemeriksaan
toksikologi ke laboratorium rujukan (terlampir) disertai dengan
sampel darah (whole blood dengan EDTA) 5-10 ml dan urine 20 ml
yang telah dimasukkan dalam boks pendingin, disertai dengan obat
yang telah dikemas dalam plastik transparan sebagaimana huruf b
diatas.

2. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan baik Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Tingkat Pertama dan/atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan yang menerima kasus Gangguan Ginjal Akut
Progresif Atipikal/Atypical Progressive Acute Kidney Injury harus
melakukan pelaporan melalui link yang tersedia pada aplikasi RS Online
dan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR). Alur pelaporan
terlampir (lampiran II)

3. Tenaga Kesehatan pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk sementara

tidak meresepkan obat-obatan dalam bentuk sediaan cair/syrup sampai
dilakukan pengumuman resmi dari Pemerintah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

4. Seluruh Apotek, Toko Obat dan Instalasi Farmasi untuk sementara tidak
melakukan pengadaan, penjualan obat bebas dan/atau bebas terbatas
dalam bentuk syrup dan melayani resep obat sirup kepada masyarakat
sampai dilakukan pengumuman resmi dari Pemerintah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan .

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus melakukan edukasi kepada

masyarakat mengenai:
a. Perlunya kewaspadaan orang tua memiliki anak (terutama usia < 6
tahun) dengan gejala penurunan volume/frekuensi urin atau tidak ada
urin, dengan atau tanpa demam/gejala prodromal lain untuk segera
dirujuk ke Fasilitas Kesehatan terdekat.
b. Orang tua yang memiliki anak terutama usia balita untuk sementara
tidak mengkonsumsi obat-obatan yang didapatkan secara bebas
tanpa anjuran dari tenaga kesehatan yang kompeten sampai
dilakukan pengumuman resmi dari Pemerintah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Perawatan anak sakit yang menderita demam dirumah lebih
mengedepankan tatalaksana non farmakologis seperti mencukupi
kebutuhan cairan, kompres air hangat, dan menggunakan pakaian
tipis. Jika terdapat tanda-tanda bahaya, segera bawa anak ke
Fasilitas Pelayanan Kesehatan terdekat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya,
diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

Kepala Dinas Kesehatan

dr. MARY LIZIAWATI

Pembina Tk.I,IV/b

Tembusan :
Yth
1. Wali Kota Depok
2. Sekretaris Daerah Kota Depok

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
Lampiran I
Nomor : 441/ 5282 – KPM
Perihal : Kewaspadaan Kasus Gangguan Ginjal Akut Atipikal (Atypical Progressive
Acute Kidney Injury) pada Anak

Kepada Yth

1. Direktur Rumah Sakit se Kota Depok

2. Kepala UPTD Puskesmas se Kota Depok
3. Ketua IDI Kota Depok
4. Ketua PC PPNI Kota Depok
5. Ketua PC IBI Kota Depok
6. Ketua PC IAI Kota Depok
7. Ketua PC PAFI Depok
8. Pimpinan Klinik se Kota Depok
9. Pimpinan dan penangungjawab Apotek se Kota Depok
10. Pimpinan dan penanggungjawab Toko Obat se Kota Depok
11. Dokter / Bidan Praktek Mandiri se Kota Depok

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
Lampiran II
Nomor : 441/ 5282 – KPM
Perihal : Kewaspadaan Kasus Gangguan Ginjal Akut Atipikal (Atypical Progressive
Acute Kidney Injury) pada Anak

ALUR PELAPORAN PENYAKIT MELALUI SKDR SURVEILANS BERBASIS

KEJADIAN(SBL/EBS)
BERLAKU UNTUK SELURUH PENYAKIT POTENSIAL KLB/ PHEIC

1. Alur ini adalah pelaporan umum ketika dideteksi adanya penyakit potensial KLB/
PHEIC dari sumber informasi. Sumber informasi dalam hal ini terdiri dari fasyankes di
wilayah (RS, Puskesmas, Klinik dan fasyankes lainnya), Pintu Masuk Negara (KKP),
Rumor dari masyarakat atau media massa dan notifikasi IHR dari WHO atau negara
lain.
2. Informasi dari fasyankes dan pintu masuk negara diarahkan untuk langsung
melaporkan ke dalam SKDR/EBS dalam https://skdr.surveilans.org dalam waktu <24
jam dan tetap ditembuskan ke Dinas Kesehatan setempat untuk diketahui dan
diverifikasi.
3. Jika sumber informasi (fasyankes dan pintu masuk negara) tidak memiliki akun SKDR,
maka harus langsung melaporkan ke Dinas Kesehatan melalui WhatsApp Surveilans
dan Imunisasi Dinas Kesehatan Kota Depok (081386302835) menggunakan form
yang dapat diunduh di https://skdr/surveilans.org (lampiran III). Selanjutnya Dinas
Kesehatan yang akan menginput ke dalam SKDR.
4. Khusus untuk notifikasi IHR, informasi ini akan langsung diterima dan diolah oleh
PHEOC dan NFP IHR Indonesiauntuk selanjutnya diverifikasi dan dikordinasikan
dengan unit LP/LSterkait atau Dinas Kesehatan Provinsi.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
Lampiran III
Nomor : 441/ 5282 – KPM
Perihal : Kewaspadaan Kasus Gangguan Ginjal Akut Atipikal (Atypical Progressive
Acute Kidney Injury) pada Anak

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI GANGGUAN

GINJAL AKUT PROGRESIF ATIPIKAL
(ATYPICAL PROGRESSIVE ACUTE KIDNEY INJURY)

A. Informasi Petugas Wawancara

Nama Fasyankes : Tanggal Wawancara :
Tempat Tugas : HP Pewawancara :
Nama Pewawancara : Tanggal Pelaporan :

B. Informasi Pasien
Nama pasien :… Kriteria*
NIK Pasien :… :
Nama orang tua/ KK :…
No. HP :…
Tgl Lahir Pasien : ..… / …... / Umur : …
…… tahun, ….
bulan  Pasien sendiri

Jenis Kelamin Pasien :  Laki-laki  Informan

Perempuan dalam
Pekerjaan Pasien : wawancara ini  Keluarga pasien
Alamat domisili Jalan/Blok :… Kecamatan :…
pasien RT/RW :… Kabupaten/Kota :…
Desa/Kelurahan :… Telepon/HP :…

C. Status Pasien Saat Ini

:  Sembuh  Dalam Perawatan  Meninggal,
Status pasien saat ini
Tanggal : …

D. Informasi Klinis Pasien

BB : … (kg) TB: … (cm)
Tanggal pertama kali timbul gejala: …

Gejal Ya/Tidak/Tidak Tahu Tanggal Ket

a *tuliskan tanggal
onset setiap gejala
Mual :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Muntah akut :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Diare Akut :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Malaise/Letargi :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Kehilangan Nafsu Makan :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Arthralgia/Myalgia :  Ya  Tidak  Tidak Tahu

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 Nyeri Bagian Perut :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Demam/Riwayat demam :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Kuning Pada Sklera Mata Dan :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Kulit
Urine Seperti Teh :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Perubahan Warna Feses (Pucat) :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Penurunan Kesadaran :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Gejala Saluran Napas :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Lainnya, sebutkan : ……………………………….

D. Kondisi Penyerta Saat Pasien Dirawat (Komorbid)

Gangguan Imunologi :  Ya  Tidak
Gagal Hati Kronis :  Ya  Tidak
COVID-19 :  Ya  Tidak
DBD :  Ya  Tidak
Demam Tifoid :  Ya  Tidak
Kelainan kongenital :  Ya  Tidak
Lainnya (sebutkan) : ….

E. Informasi Pemeriksaan Fisik

No. Jenis Pemeriksaan
 Compos Mentis E=
 Apatis ….
1 Kesadaran  Somnolen M=
 Sopor ….
 Koma V=
….
Suhu = …. 0C
2 Tanda Vital Frek. Napas= …. x/menit
Frek. Nadi= …. x/menit
Tekanan Darah: ….
3 Sklera  Ikterik  Tidak
4 Kulit  Ikterik  Tidak
5 Hepatomegali
6 Nyeri tekan abdomen
7 Paru  Ronkit  Tidak
Tanda-
8 …...
tanda
perdarahan

F. Informasi Pemeriksaan Penunjang

Tanggal pengambilan Tempat
No. Pemeriksaan Hasi
Sampel Pemeriksaan l
Pemeriksaan Kondisi Klinis (Sesuai Indikasi)
1 Hemoglobin
2 Eritrosit
3 Hematologi Rutin Leukosit
4 Hematrokit
5 Trombosit
6 Lain-lain

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 7 Kimia Darah SGOT
8 Faal Hati SGPT
9 Bilurubin total
Bilirubin
10 Bilirubin direct
11 Glukosa
12 Bilirubin
13 Urine Lengkap Urobilinogen
14 Eritrosit
15 Leukosit

F. Informasi Pemeriksaan Penunjang

Tanggal pengambilan Tempat
No. Pemeriksaan Hasi
Sampel Pemeriksaan l
Pemeriksaan Kondisi Klinis (Sesuai Indikasi)
1 Hemoglobin
2 Eritrosit
3 Hematologi Rutin Leukosit
4 Hematrokit
5 Trombosit
6 Lain-lain
7 Kimia Darah SGOT
8 Faal Hati SGPT
9 Bilurubin total
Bilirubin
10 Bilirubin direct
11 Glukosa
12 Bilirubin
13 Urine Lengkap Urobilinogen
14 Eritrosit
15 Leukosit

G. Riwayat Vaksinasi
Apakah sudah mendapatkan vaksin COVID-19? :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Vaksin Jenis vaksin Tanggal
Vaksin
Vaksin
Vaksin
Vaksin Hepatitis :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
Tanggal
Vaksin Hepatitis B Penerimaan Vaksin Nama Vaksin
Pemberian
Hb0 :  Ya  Tidak
Hb1 :  Ya  Tidak
Hb2 :  Ya  Tidak
Hb3 :  Ya  Tidak
Tanggal
Vaksin Hepatitis A Penerimaan Vaksin Nama Vaksin
Pemberian
Dosis pertama :  Ya  Tidak
Dosis kedua :  Ya  Tidak

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 H. Riwayat Sakit/ Riwayat Pengobatan
:  Ya  Tidak
Riwayat Sakit COVID-19
Jika Ya, Tanggal Terkonfirmasi: ……
Riwayat Konsumsi Obat
1 Konsumsi obat-obatan (herbal, suplemen, multivitamin :  Ya  Tidak
yang
diperoleh sendiri)
2 Parasetamol :  Ya  Tidak
3 Ibuprofen :  Ya  Tidak
4 Salicylate (Aspirin) :  Ya  Tidak
5 Obat Herbal/Tradisional :  Ya  Tidak
6 Steroid :  Ya  Tidak
7 Antibiotik :  Ya  Tidak
8 Anti-epilepsy :  Ya  Tidak
9 Obat lain: : ………..
Apakah pasien melakukan kontak dengan Fasyankes 2 :  Ya  Tidak
bulan sebelum onset gejala yang belum disebutkan di
atas? (Tindakan
operasi, injeksi, perawatan gigi, dan lain-lain)?
Apakah pasien memiliki Riwayat luka/cedera dalam kulit 2 :  Ya  Tidak
bulan
sebelum onset gejala?
Apakah pasien memiliki riwayat biopsi liver? :  Ya  Tidak
Apakah pasien memiliki riwayat transplantasi liver? :  Ya  Tidak
Apakah pasien saat ini dirawat di rumah sakit? :  Ya  Tidak
Bila Ya, Nama RS :…
terakhir Tanggal masuk :…
RS terakhir Ruang rawat :…
Perawatan ICU :  Ya  Tidak
Obat yang
:…
diberikan
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya
:…

Riwayat Perawatan Sebelumnya Ya/Tidak Tanggal

1 Pengobatan Dokter umum/Klinik :  Ya  Tidak

H. Riwayat Sakit/ Riwayat Pengobatan

2 Rawat UGD :  Ya  Tidak
3 Rawat inap RS :  Ya  Tidak
4 Rawat ICU/PICU :  Ya  Tidak

I. Riwayat Perjalanan
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki :  Ya  Tidak  Tidak Tahu
riwayat perjalanan dari luar negeri? Jika Ya, lengkapi informasi di bawah
Negara Kota Tanggal Perjalanan Tanggal tiba di
Indonesia

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 J. Kontak Erat
Kontak Serumah
Riwayat Tanggal Tanggal
No Nama Usia Hubungan Pekerjaan Penyakit Kontak Gejala Gejala
Menular (1 Terakhir Muncul
bulan terakhir)
1
2
3
4
5
Kontak Erat Sekitar (di luar rumah seperti teman bermain, kerabat, perawat daycare, guru, dll)
Riwayat Tanggal Tanggal
No Nama Usia Hubungan Pekerjaan Penyakit Kontak Gejala Gejala
Menular (1 Terakhir Muncul
bulan terakhir)
1
2
3
4
5
Tempat Kegiatan Sehari-hari (tempat kerja, tempat penitipan anak, taman bermain anak, pasar,
dll)
Jumlah
Nama Frekuensi Orang Apakah ada yang Sakit di
Tempat Lokasi Kegiatan yang tempat Kegiatan?
Mungkin
berkontak
1 : € Ya € Tidak
2 : € Ya € Tidak
3 : € Ya € Tidak
4 : € Ya € Tidak
Kontak Hewan Peliharaan / Hewan lain (reptile, serangga, unggas, dll)
Apakah hewan tersebut ada Apakah Hewan
No Jenis di dalam rumah atau tidur Peliharaan/Kontak
Hewan dengan pasien? Hewan Sakit?
1 : € Ya € Tidak : € Ya € Tidak

J. Kontak Erat
2 : € Ya € Tidak : € Ya € Tidak
3 : € Ya € Tidak : € Ya € Tidak
4 : € Ya € Tidak : € Ya € Tidak

K. Makanan
Dalam 14 hari sebelum sakit, dari mana saja sumber makanan yang dikonsumsi?
Jika Ya, sebutkan makanan Tanggal
Tempat Paparan Ya/Tidak/Tidak Tahu yang Konsumsi

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara
 dikonsumsi

:  Ya  Tidak  Tidak
Kantin
Tahu
:  Ya  Tidak  Tidak
Acara
Tahu
:  Ya  Tidak  Tidak
Penjaja
Tahu
Lain-lain, sebutkan…

L. Lingkungan
Air
 PDAM  Sungai
Sumber Air yang digunakan untuk rumah
tangga  Sumur  Lainnya, ….
 Air Kemasan  Lainnya, ….
Sumber Air Minum
 Air Minum Rebus
Benda/ barang
Paparan dengan benda/mainan yang mungkin :  Ya  Tidak
dimasukkan ke dalam mulut Bila Ya, sebutkan ….
Memiliki Riwayat penggunaan handsanitizer :  Ya  Tidak
atau
tisu basah beralkohol secara berlebihan
Kondisi Lingkungan
Tumpukan sampah di sekitar tempat pasien :  Ya  Tidak
beraktivitas
Jamban Sehat :  Ya  Tidak
Jarak septic tank dengan
Septictank :  Ya  Tidak sumber air rumah tangga ….
:  Ya  Tidak
Ventilasi Rumah
Bila Ya, jelaskan kondisinya …….

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara