N NAMA INSTRUMENT MERK JUMLAH KET

O STD CSSD OK
1 Bak Instrumen Kecil 1
2 Needle Holder 16 cm 1
3 Scaple No. 3 1
4 Scaple No. 4 1
5 Refraktor Kecil 2
6 Gunting Benang 1
7 Metzenbaum 14,5 cm 1
8 Klem Bengkok 14 cm 5
9 Duk Klem 1
10 Pinset Anatomis 14,5 cm 1
11 Pinset Sirurgis 14,5 cm 1
12 Pinset Sirurgis Adson 1
JUMLAH TOTAL 17

Pengguna Kamar COT : Bagian Packing P / S / M

SCRUB NURSE CIRCULATING NURSE Petugas CSSD

Tanggal & Nama Tanggal & Nama Tanggal & Nama

SET STT 1
KET : MOHON CEKLIST DI ISI, BILA ADA SESUATU HAL LANGSUNG DI KONFIRMASI KE CSSD