LEMBAR CHEKLIST SUPERVISI

UNIT KESEHATAN LINGKUNGAN DAN K3RS

BULAN :

Minggu ke
Indikator Yang Di Nilai 1 2 3 4
Y T Y T Y T Y T
Kesehatan Lingkungan
A. Persyaratan Ruang dan Bangunan dan Halaman RS
Keteraturan lahan parkir
Bebas rokok
Halaman RS bersih
Ruangan RS bersih
Kecukupan air minum
kecukupan air bersih
Toilet RS Bersih
B. Pengelolaan Limbah
Tersedia wadah pembuangan sampah yang sesuai
Sampah dipilah dengan benar
Pengangkutan sampah tempat waktu
TPS B3 rapi dan bersih
Mencatat jumlah sampah
IPAL dalam keadaan Normal
C. Kepatuhan Petugas CS
Petugas CS datang tepat waktu
Menggunakan seragam yang rapi
Menggunakan sepatu
Menggunakan Nametag
Berada pada tj masing-masing
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
A. Program K3RS
Kepatuhan petugas RS menggunakan APD

Menerima Pelaporan dari IPCN mengenai Pajanan Limbah

APAR yang tergantung masih terisi
Lembar pemantauan APAR terisi
B. Kepatuhan Petugas Sekurity
Petugas Sekurity datang tepat waktu
Menggunakan seragam yang rapi
Menggunakan Nametag
Menggunakan sepatu
Berada pada tj masing-masing
Rambut rapi dan pendek

Mengisi form pemantauan kepatuhan larangan merokok

Supervisi
Denny alfian DJ A.Md.Kes
Ket.
 CHEKLIST PEMELIHARAAN APAR

Tahun :
Tanggal Perawatan
No Lokasi Tanggal isi Ulang Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Lantai 4 Dewasa
2 Lantai 4 Anak
3 Lantai 3
4 Lantai 2 VK
5 Farmasi Inap
6 Lantai 1 B
7 Instalasi Gizi
8 Instalasi Loundry
9 Laboratorium
10 Radiologi
11 IGD
12 Farmasi Rawat Jalan
13 Aula Depan
14 Aula Belakang
15 Administrasi
16 Ruang Generator
17 TPS Limbah B3

Supervisi

Denny alfian DJ A.Md.Kes

 CHEKLIST ELEVATOR (LIFT)

Bulan :
Minggu ke
Indikator Yang Di Nilai 1 2 3 4 Ket.
Y T Y T Y T Y T
A. Lift 1
1. Kebersihan
Kebersihan Lantai Sangkar Lift
Kebersihan Dinding Dalam Lift
Kebersihan Pintu Lift
Kebersihan Ruang Panel
Kebersihan Exhause Fan
2. Kondisi Lift
Mesin Lift
Pintu Lift
Kelistrikan Lift
Lampu Lift
Tombol Lift
Kondisi Ac Lift
B. Lift 2
1. Kebersihan
Kebersihan Lantai Sangkar Lift
Kebersihan Dinding Dalam Lift
Kebersihan Pintu Lift
Kebersihan Ruang Panel
Kebersihan Exhause Fan
2. Kondisi Lift
Mesin Lift
Pintu Lift
Kelistrikan Lift
Lampu Lift
Tombol Lift
Kondisi Ac Lift
C. Lift Barang
1. Kebersihan
Kebersihan Kotak Angkut
Kebersihan Pintu Lift
Kebersihan Ruang Panel
2. Kondisi Lift
Mesin Lift
Kondisi Sling Lift
Pintu Lift
Kelistrikan Lift
Lampu Lift
Tombol Lift

Supervisi

Denny alfian DJ A.Md.Kes

 CHEKLIST OKSIGEN RUMAH SAKIT

Bulan :
Minggu ke
Indikator Yang Di Nilai 1 2 3 4 Ket.
Y T Y T Y T Y T
A. Oksigen Sentral
1. Kebersihan
Kebersihan Ruangan
2. Kondisi Oksigen
Indikator Tekanan
Roda Pemutar Katup Jalur A
Roda Pemutar Katup Jalur B
Selang Trasfer
Ketersediaan Tabung
Kunci Tabung Selalu Tersedia
B. Oksigen Tabung Cadangan Di Unit
Ketersediaan Tabung
Kondisi Rantai Tabung

Supervisi

Denny alfian DJ A.Md.Kes

 MONITORING KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK DILINGKUNGAN RUMA

Bulan :
Shif Kerja Indikator Penilian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ditemukan Orang Merokok Dalam Ruangan RS
Ditemukan Orang Merokok di Luar Ruangan RS
Shif 1
Ditemukan Puntung Rokok Dalam Ruangan RS
Ditemukan Puntung Rokok di Luar Ruangan RS
Paraf Petugas
Ditemukan Orang Merokok Dalam Ruangan RS
Ditemukan Orang Merokok di Luar Ruangan RS
Shif 2
Ditemukan Puntung Rokok Dalam Ruangan RS
Ditemukan Puntung Rokok di Luar Ruangan RS
Paraf Petugas
Ditemukan Orang Merokok Dalam Ruangan RS
Ditemukan Orang Merokok di Luar Ruangan RS
Shif 3
Ditemukan Puntung Rokok Dalam Ruangan RS
Ditemukan Puntung Rokok di Luar Ruangan RS
Paraf Petugas

Keterangan : 1. Di isi oleh petugas security yang sedang bertugas

2. Kolom diisi dengan jumlah orang yang ditemukan
3. tindak lanjut jika ditemukan orang merokok yaitu dengan teguran persuasif untuk mematikan rokok dan tida
merokok selama dilingkungan rumah sakit
4. Apabila yang bersangkutan tidak mengindahkan teguran dari petugas maka dapat dilakukan tindakan tegas
5. Form monitoring merokok disampaikan setiap bulan ke Penanggung jawab Sanitasi rumah sakit
KOK DILINGKUNGAN RUMAH SAKIT SAMARITAN

Tanggal
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Security

k mematikan rokok dan tidak

t dilakukan tindakan tegas Supriyadi

asi rumah sakit